Тема 9: Съемные шины для всего зубного ряда. Бюгельные шинирующие конструкции протезов. Схема алгоритма протокола лечения цельнолитой съемной шиной.

Цель занятия: научить студентов:

• обследовать пациента, страдающего генерализованным пародонтитом;

• обосновывать конструктивные особенности шин и протезов в зависимости от состояния зубных рядов, наличия и топографии дефектов, состояния пародонта;

• составлять план комплексного лечения генерализованного пародонтита.

Съемные шины для всего зубного ряда

Шина Эльбрехта состоит из вестибулярного и орального многозвеньевого кламмеров в сочетании с элементами перекидного кламмера, окклюзионных накладок и вестибулярных отростков. Шина надежно удерживает зубы от смещения силами, воздействующими под углом или горизонтально. Модифицированная шина Эльбрехта – для соблюдения эстетических требований вестибулярные части кламмеров заменены когтевидными отростками, а в боковых отделах непрерывный кламмер изготовлен с окклюзионными накладками.

Съемная шина с денто-альвеолярными Т-образными кламмерами – съемная шина, у которой ретенционная часть кламмера расположена со стороны гингивальной поверхности. Т-образный кламмер, идущий от оральной дуги, располагаясь под экватором, удерживает зуб от смещения в вертикальном и вестибулярном направлении.

Частично подвижная съемная шина. При пародонтите, осложненном дефектами зубного ряда, протяженностью один или несколько зубов, показано ортопедическое лечение микропротезом, который восстанавливает анатомическую форму зубного ряда и одновременно шинирует группы зубов, ограничивающих дефект. Изготавливают группу цельнолитых кламмеров различной формы и фасонов в зависимости от количества подвижных зубов. Укрепляют шинирующие кламмера в базисе частичного съемного пластиночного протеза и таким способом объединяют зубы в единый блок, шинирующий и стабилизирующий зубной ряд.

а - шина-протёз на модели протезного ложа; б - каркас шины.

Бюгельный протез с расширенной дугой. В клинических случаях значительной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти и чувствительности слизистой оболочки жевательное давление может быть передано на большую площадь путем значительного расширения дуги протеза. Дугу моделируют более широкой и плоской.

В клинических случаях, когда дефекты зубных рядов расположены в боковых участках с обеих сторон областях премоляров и моляров, сочетаются с дефектами в передних участках зубных рядов, или когда дефекты зубных рядов расположены через зуб, необходимо проводить ортопедическое лечение по следующему плану.

Переднюю группу зубов необходимо шинировать несъемной конструкцией протеза, а затем проводят ортопедическое лечение бюгельной конструкцией частичного съемного протеза у которой седла базисов расположены в областях премоляров и моляров в обеих сторон. Если же зубы, ограничивающие двухсторонние дефекты зубного ряда, являющиеся опорами кламмеров съемного протеза, патологически подвижны, а на противоположный зубной ряд интактен, то в таких случаях необходимо планировать шинирование цельнолитым многозвеньевым кламмером, расположенным с оральной стороны передних зубов, охватывающим двойными кламмерами с вестибулярной стороны 2-х и 3-х зубов обеих сторон.

В тех клинических случаях, когда дефекты зубного ряда расположены в передней группе зубов и анатомическая форма зубного ряда не может быть восстановлена несъемными конструкциями протезов, то к многозвеньевому кламмеру добавляют необходимое количество фасеток. С целью разгрузки передней группы зубов можно планировать расположение цельнолитого многозвеньевого кламмера с обеих сторон, дополнив кламмер разгружающими рессорами, концы которых соединены с дугой бюгельного протеза. Такое соединение протеза с цельнолитым многозвеньевым кламмером в значительной степени разгружает переднюю группу зубов при вертикальном давлении во время функциональных окклюзий при откусывания и жевания.

При значительной патологической подвижности передней группы зубов вследствие поражения их пародонта, планировать шинирование и ортопедическое лечение необходимо учитывать степени поражения пародонта и соотношение этих зубов с зубами-антагонистами на основании данных клинических и рентгенологических исследований.

Возможен такой клинический вариант, когда передней группе зубов требуется разгрузки вертикального давления, а премоляры и моляры недостаточно устойчивы для фиксации опорных элементов несъемного мостовидного протеза. В этом случае целесообразно планировать лечение бютельной конструкцией протеза в сочетании со съемной каппой на группу передних зубов и премоляров. Каппу жестко связывают с седлами бюгельного протеза. В настоящее время все сложненные бюгельные каркасы и цельнолитые шины целесообразно отливать на огнеупорных моделях, что дает возможность прецизионного литья и компенсирует усадку сплава в процессе отливки.

Очень простым и удобным методом моделирования элементов каркасов бюгельных конструкций является применение эластичной силиконовой матрицы «Формодент» с углублениями для отдельных деталей каркаса: опорно-удерживающих кламмеров, дуг для верхней и нижней челюстей, когтевидных отростков, седел, сеток для крепления пласмассовых базисов etc. Восковые формы конструкций каркаса позволяют равномерно распределять напряжение и уменьшают опасность деформации восковой репродукции каркаса. Во время моделирования каркаса из восковых репродукций деталей, их следует слегка разогревать после чего репродукции элементов укрепляют к поверхности огнеупорной модели. Во время моделирования восковой репродукции каркаса бюгельной конструкции необходимо плотное прилегание репродукций элементов к огнеупорной модели. Затем устанавливают систему литников, покрывают модель огнеупорным облицовочным слоем, формуют репродукцию каркаса с литниковой системой огнеупорной массой в муфеле, выплавляют и выжигают воск, отливают каркас из металлического сплава, срезают литники, освобождают металл каркаса от огнеупорной массы в пескоструйном аппарате шлифуют и полируют каркас. Отливка каркасов на огнеупорных моделях предоставляют широкие возможности для создания сложных и достаточно эффективных шинирующих конструкций бюгельных протезов.

21. Литой каркас съемной бюгельной шинирующей конструкции, связывающий зубной ряд нижней челюсти в единый блок; а - конструкция на модели протезного ложа; б - конструкция вне модели.

22. Литой каркас съемной бюгельной шинирующей конструкции, связывающий зубной ряд верхней челюсти в единый блок вне модели.

23. Частичный съемный бюгельный протез с двойными многозвеньевыми кламмерами.

а - на модели протезного ложа; б – литой каркас бюгельного протеза с много звеньевыми кламмерами для нижней челюсти вне модели..

Литая шинирующая бюгельная конструкция для зубов верхней челюсти; а - на модели протезного ложа, б – вне модели.

Съемная цельнолитая шина-бюгель вне модели.

Съемную комбинированную шину по А. Т. Зелинскому моделируют на огнеупорной гипсовой модели. Вначале моделируют многозвеньевой кламмер, охватывающий весь передний участок подвижного зубного ряда. Затем кламмер устанавливают на модели так, чтобы его удлиненные концы могли заходить и укрепляться в базисе, который моделируют из воска с оральной стороны шинируемых зубов. Затем модель вместе с отлитым из сплава металла многозвеньевым кламмером гипсуют в кювету прямым способом, выплавляют воск, пакуют и полимеризуют базисную пластмассу. Затем готовую шину шлифуют и полируют.

Широкое распространение для ортопедического лечения генерализованного пародонтита получили съемные цельнолитые шины, состоящие из системы опорно-удерживающих и многозвеньевых кламмеров с вестибулярными отростками. Использование конструкций цельнолитых шин основано на создании стабилизации зубных рядов по дуге при целенаправленном использовании кламмеров системы Нея.

Схема алгоритма протокола лечения цельнолитой съемной шиной

Этапы лечения	Способы выполнения	Критерии контроля
1. Изучение диагности-ческих моделей в параллелометре	Наносят ориентировочный рисунок съемной шины на модель протезного ложа	Объединение зубов в единый блок
2. Сошлифовывание участков окклюзионных поверхностей зубов для расположения опорных частей шин	Сошлифовывают участки бугров зубов-антагонистов, контактирующих с зоной, где планирую расположение перекидных элементов. Если этого не достаточно, то: → Сошлифовывают зону перехода жевательных поверхностей зубов в апроксимальную → На моделях отмечают зону сошлифовывания режущих краев в передней группе зубов → По намеченным участкам сошлифовывают слой эмали и контролируют его величину при окклюзионных движениях модели нижней челюсти. Толщина перемычек должна быть не менее 1 мм, ширина до 1,5 мм	Для сохранения ес-тественных окклюзиионных контактов
3. Получение оттисков, отливка рабочей и вспомогательной моделей	В соответствии с общепринятой методикой.	Получают уточненный оттиск с помощью силиконового материала
4. Изучение рабочей модели в параллелометре	Определяют путь введения и наложения шины, опорную и ретенционную зоны плечей кламмеров	Используют «произвольный» метод определения пути введения.
5. Планирование конструкции шины и нанесение рисунка каркаса на гипсовую модель	Определяют линии обзора, общей экваторной линии с помощью штифта с грифелем, нанесение рисунка элементов шины.	Ретенционная зона – ниже межевой линии, а опорная – выше
6. Подготовка модели к дублированию и отливка огнеупорной модели протезного ложа.	Устраняют поднутрения при помощи штифта-ножа параллелометра
7. Воспроизведение рисунка каркаса шины на огнеупорной модели.		Соответствие рисунка ранее выбранному
8. Моделирование каркаса шины.	При помощи стандартных заготовок из воска	Все элементы шины должны быть надежно соединены
9. Создание литниковой системы.
8. Формовка огнеупорной массой, получение литейной формы, литье.
9. Обработка каркаса.	Используют абразивные инструменты
10. Проверка каркаса шины в полости рта	Каркас шины должен быть хорошо обработан и отшлифован, концевые части закруглены. Используют абразивные инструменты, бумагу Artikulationspapier и Arti-Spray	Беспрепятственное наложение шины
11. Окончательная шлифовка и полировка шины, наложение шины на зубной ряд	Шина должна легко вводиться и выводиться, надежно фиксироваться, шинировать и стабилизировать зубной ряд.

Тема 10: Временные съемные пластиночные протезы – иммедиат-протезы. Показания к использованию, назначение: устранение эстетического дефекта улыбки и нормализация дикции. Перераспределение жевательного давления и лечебный эффект шинирования.

Цель занятия: научить студентов:

• методам изготовления съемных непосредственных, иммедиат-протезов пациентам при заболеваниях пародонта

Исходные дефиниции: непосредственным протезированием называют метод ортопедического лечения при котором оттиски протезных лож получают до хирургического лечения, отливают рабочую и вспомогательную модели. На них срезают зубы, которые планирую удалить и изготавливают планируемую конструкцию протеза в зуботехнической лаборатории. В клинике непосредственный или иммедиат протез накладывают на протезное ложе сразу же после операции удаления зубов и гемостаза.