- •Настоящее состояние больного
- •Органы дыхания
- •Органы кровообращения
- •Органы пищеварения
- •Селезенка
- •Мочеполовая система
- •Эндокринная система
- •Нервно-психическая сфера и органы чувств
- •План обследования больного
- •Результаты инструментального обследования:
- •Общий анализ крови.
- •Биохимический анализ крови.
- •3. Экг в 12 отведениях.
- •4.Рентгенологическое исследование грудной клетки (27.03.12г.).
- •План лечения Немедикаментозное лечение:
- •Медикаментозная терапия:
Российский Университет Дружбы Народов
Медицинский факультет
Кафедра пропедевтики внутренних заболеваний
Зав.Кафедрой, д.м.н., проф. Кобалава Ж.Д
История болезни
Куратор: Тотаева Дана
Преподаватель: Багманова Н.Х.
Общие сведения
Фамилия, Имя, Отчество:Коротаев Александр Валерьевич
Пол:мужской
Возраст:22 года
Профессия: учащийся МГУ
Время поступления в клинику: 23.03.12 г.в 17:48.
Жалобы
Основные:
- На кашель, с отхождением слизистой мокроты.
- На температуру до 38-39 градусов.
Дополнительные:
-На общую слабость.
История настоящего заболевания
Заболел ОРВИ 2 недели назад. Принимал жаропонижающие, противовирусные препараты. Хронические заболевания отрицает. В связи с ухудшением состояния, был госпитолизирован в ГКБ № 64.
История жизни больного
Место рождения. Развитие в детском и юношеском возрасте: родился в Воронеже в благополучной семье. Жилищно-бытовые условия были удовлетворительными. С раннего детства рос и развивался нормально, наравне со сверстниками.
Семейный анамнез: холост
Образование: неоконченное высшее
Профессиональный анамнез:не работает
Наследственный анамнез: не отягощен.
Жилищно-бытовые условия: живетв общежитии, бытовые условия удовлетворительные
Вредные привычки: нет.
Аллергологический анамнез:аллергий не имеет.
Перенесенные заболевания:ОРВИ.
Отрицает: СД, туберкулез, вирусный гепатит, ВИЧ и другие венерические заболевания, онкозаболевания, психические расстройства, травмы.
Перенесенные операции:
Не переносил.
Настоящее состояние больного
Общее состояние:относительно удовлетворительное
Сознание: ясное.
Положение:активное.
Температура тела: 37,0° С.
Телосложение: нормостеническое (эпигастральный угол 90°).
Рост: 183 см.
Вес:89 кг.
Индекс массы тела: (вес/рост2): ИМТ= 24,3 кг/м2 (нормальный вес).
Кожа и слизистые оболочки: кожа бледно-розового цвета, эластичность и тургор нормальные. Зуда нет. Сыпи, кровоизлияния, пигментации, рубцы отсутствуют. Повышенной потливости нет. Ногти и волосы без изменений.
Подкожно-жировая клетчатка:нормально развита, абдоминальное ожирение отсутствует. Окружность талии 85 см. Отеков и пастозностей нет.
Лимфатическая система: лимфатические узлы (поднижнечелюстные, околоушные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, безболезненны.
Мышечная система: жалоб нет. Степень развития умеренная. Болезненность при пальпации не выявляется. Тонус мышц и мышечная сила удовлетворительные. Атрофия, расстройства функции мышц, параличи, парезы и судороги отсутствуют.
Костная система: жалоб нет. Деформация, искривление костей, утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» отсутствуют. Кости при поколачивании безболезненны. Кифоза, сколиоза, лордоза нет.
Суставы: жалоб – болей в суставах нет. Утренняя скованность отсутствует. Деформация, припухлость, болезненность суставов не наблюдается. Движения в полном объеме.
Органы дыхания
Жалобы:Кашель, с отхождением вязкой слизистой мокроты желтого цвета.
Осмотр:носовое дыхание свободное, носовых кровотечений нет. Осиплость голоса, афония отсутствуют. Голос ясный.
Форма грудной клетки: нормостенический тип телосложения. Эпигастральный угол составляет 90°. Обе половины грудной клетки симметричны. Деформации позвоночника (лордоза, кифоза, сколиоза) нет.Над- и подключичные ямки выражены слабо.
Дыхание: ЧДД – 17вмин, ритм правильный. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Пальпация:болезненных областей при пальпации грудной клетки не наблюдается. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание в норме.
Перкуссия:При сравнительной перкуссии: перкуторный звук – легочный, одинаковый с обоих сторон, локального изменения звука нет.
Топографическая перкуссия–высота стояния верхушек спереди – 3-4 см от ключицы, сзади – VII шейный позвонок.
Нижние границы легких
Топографические линии |
Справа |
Слева |
L. parasternalis |
Верхний край VI ребра |
- |
L. mediaclavicularis |
VI межреберье |
- |
L. axillarisanterior |
VII ребро |
VII ребро |
L. axillarismedia |
VIII ребро |
VIII ребро |
L. axillarisposterior |
IX ребро |
IX ребро |
L. scapularis |
X |
X |
L. paravertebralis |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Экскурсия нижнего легочного края по средней подмышечной линии с обеих сторон – 7 см.
Аускультация:дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют. Бронхофонии нет.