Классификация стадий рака поджелудочной железы Международного противоракового союза

Т (первичная опухоль)
Тх	Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0	Первичная опухоль не определяется
Т1	Опухоль, ограниченная поджелудочной железой
Т1а	опухоль не более 2 см в диаметре
Т1б	опухоль более 2 см в диаметре
Т2	Опухоль, распространяющаяся на 12п кишку, холедох или перипанкреатические ткани
Т3	Опухоль, распространяющаяся на желудок, селезенку, толстую кишку, крупные сосуды
N (регионарные лимфатические узлы)
Nx	Недостаточно данных для оценки регион. лимфоузлов
N0	Нет метастазов в регионарные лимфоузлы
N1	Метастазы в регионарные лимфоузлы
М(отдаленные метастазы)
Мх	Недостаточно данных для оценки
М0	Нет отдаленных метастазов
М1	Отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

I	T1	N0	M0
	T2	N0	M0
II	T3	N0	M0
III	Любая T	N1	M0
IV	Любая T	Любая N	M1

Более детализированная классификация стадийности рака поджелудочной железы, разработанная Японским Обществом Панкреатологов, включает как важнейшие факторы стадийности и прогноза, в частности: инвазию серозного покрова железы (S factor), ретроперитонеальную инвазию (RP factor), инвазию вен портальной системы (PV factor) (табл.6).

Таблица 6

Классификация стадий рака поджелудочной железы японского общества панкреатологов

I	T1 (0-2 cm)	S0	RP0	PV0	N1	M1
II	T2 (2,1-4,0 cm)	S1	RP1	PV1	N2	M2
III	T3 (4,1-6,0 cm)	S2	RP2	PV2	N3	M3
IV	T4 (>6,1 cm)	S4	RP3	PV3	N4	M4

T	размер опухоли
S	инвазия серозного покрова
RP	ретроперитонеальная инвазия
PV	инвазия вен портальной системы
N	метастазы в лимфоузлы
M	отдаленные метастазы

Обе классификации предусматривают создание интегрированных стадийных схем, выделяющих 4 стадии опухолевого процесса. Однако, определенные различия критериев каждой из классификации могут приводить к разнице в определении стадий рака поджелудочной железы.

В последние годы возросла частота опухолей из эндокринных клеток железы, как островковых, так и диффузной эндокринной системы. Дифференцировать их друг от друга на световом уровне не представляется возможным. В настоящее время неясен гистогенез подобных опухолей, часто невозможна идентификация вырабатываемых ими гормонов и биогенных аминов. Поэтому целесообразно рассматривать эти опухоли в одной группе, сохранив для их обозначения наиболее распространеный термин — "карциноид".

Эпидемиология и факторы риска рака поджелудочной железы

Злокачественные опухоли поджелудочной железы, также как и периампулярной зоны, принадлежат к числу наиболее распространенных онкологических поражений, которые имеют тендецию к увеличению их распространенности. Опухоли данной локализации чаще поражают мужчин; распространенность рака поджелудочной железы повышается в старших возрастных группах, она существенно вариирует в различных странах, в определенной степени колеблется в различных расовых группах и зависит от ряда внешних факторов — питания, вредных привычек, экологических факторов и др.

Согласно данным, обобщенным Ю.И.Патютко и А.Г.Котельниковым (1998), наименьшие показатели заболеваемости раком поджелудочной железы регистрируются в Индии, Сингапуре, Кувейте — в среднем 2,2 заболевших на 100 тыс населения, наивысшие — в Швеции 12,5 на 100 тыс. В России в 1995 г зарегистрирована довольно высокая заболеваемость раком поджелудочной железы: общая — 8,6 на 100 тыс населения, в том числе среди мужчин 9,7 и среди женщин 7,7 на 100 тыс. В Москве за то же время заболеваемость раком поджелудочной железы достигла 11,4 на 100 тыс населения, что может отчасти объясняться лучшей диагностикой опухолей железы.

Поскольку вопрос об этиологии рака поджелудочной железы и периампулярной зоны, как и злокачественных опухолей в целом, представляется крайне сложным, более уместно говорить о факторах риска рака данной локализации.

Суммируя данные литературы, В.М.Самойленко (1990) приводит следующие факторы риска возникновения рака поджелудочной железы: сахарный диабет, хронический панкреатит, желчнокаменная болезнь, курение, чрезмерное употребление алклголя, кофе, мяса и животных жиров, а также генетическая предрасположенность к развитию опухолей рассматриваемой локализации. К данному списку следует добавить ряд химических агентов, которые могут рассматриваться как эндогенные карциногены. Так, наблюдения R.Lin и J.Kessler (1981) cвидетельствуют об учащении заболеваемости раком поджелудочной железы среди лиц, работающих на бензоколонках, в химчистках и подобных предприятиях.

Особое внимание в литературе уделяется зависимости частоты возникновения рака поджелудочной железы от характера питания, употребления кофе, алкоголя, а также курения. Обобщенные данные, приводимые S.Bramhall и соавт.(1998) свидетельствуют о том, что риск заболевания раком поджелудочной железы у курильщиков по сравнению с некурящими повышается в среднем вдвое. В такой же примерно степени повышается риск опухолевого поражения железы у лиц, придерживающихся так называемой диеты "западного типа", характеризующейся повышеным потреблением животного протеина и жира, в то время как вегетарианская диета с высоким содержанием фруктов, овощей и бобовых обладает определенным защитным эффектом в отношении развития панкреатической карциномы.

Взаимоотношения между хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы принадлежат к числу весьма противоречивых проблем панкреатологии. Как указывает H.Worning (1984), рак может рассматриваться как осложнение прогрессирующего панкреатита, в то же время нельзя исключить и возможности развития вторичного панкреатита у лиц, уже страдающих раком поджелудочной железы. Так, по сообщению H.Kohler и P. Lankisch (1987), развитие острого панкреатита явилось первым клиническим проявлением у 14% больных раком поджелудочной железы.

В то же время данные, обобщенные S.Bramhall и соавт., свидетельствуют о том, что панкреатическая карцинома развивается не менее чем у 1/3 пациентов, страдающих наследственным хроническим панкреатитом. Частота рака поджелудочной железы на фоне приобретенного панкреатита оказывается намного ниже, чем на фоне врожденного поражения поджелудочной железы, но, тем не менее, существенно выше, чем у ранее клинически здоровых лиц.

Клиника и диагностика

Клиническая симптоматика опухолей поджелудочной железы, в зависимости от стадии опухолевого процесса, объема поражения железы и смежных с ней органов определяется развитием нескольких клинических синдромов. A. Moossa и B. Levin (1981) выделяют группу так называемых "больших" признаков рака поджелудочной железы: механическая желтуха, потеря более 10% массы тела, боли в эпигастрии и спине, наличие пальпируемой опухоли в зоне железы; среди этих признаков клиническим проявлениям холестаза принадлежит первое место.

Синдром билиарной гипертензии и его клинические проявления — механическая желтуха и холангит закономерно возникают при раке головки поджелудочной железы, ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки, терминального отдела холедоха, реже — двенадцатиперстной кишки. Течение подобных опухолей можно разделить на 2 периода — преджелтушный и желтушный. Синдром холестаза при опухолях поджелудочной железы включает в себя помимо желтушного окрашивания кожи и слизистых кожный зуд; характерные изменения лабораторных показателей (повышение преимущественно прямой фракции билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина сыворотки крови); гепатомегалию и увеличение безболезненного желчного пузыря — симптом Курвуазье. При невозможности пропальпировать увеличенный желчный пузырь "синдром Курвуазье" может быть обнаружен при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии, лапароскопии.

Болевой синдром выражен в различной степени у большинства больных опухолями поджелудочной железы и вызывается по данным Н.Н. Блохина и соавт.(1982): 1) инфильтрирующим ростом опухоли по пери- и эндоневральным пространствам нервных элементов железы, переходом опухоли на забрюшинные нервные стволы и сплетения; 2) сдавлением просвета панкреатических протоков и застоем секрета в них; 3) вторичным воспалительным процессом в ткани железы; 4) сдавлением просвета общего желчного протока, растяжением желчного пузыря, желчных протоков и капсулы печени, вторичным холециститом и холангитом; 5) спастическим сокращением желчного пузыря при острой обтурации протоков; 6) прорастанием опухоли в близлежащие органы.

Развитие опухолевой непроходимости двенадцатиперстной кишки особенно характерно для ее первичного рака ее, значительно реже обтурация возникает при экзофитных опухолях ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки больших размеров; при опухолях головки поджелудочной железы дуоденальная непроходимость обнаруживается сравнительно поздно при прорастании стенки кишки опухолью, что приводит не только к ее стенозированию, но одновременно к нарушению моторики кишки.

Снижение массы тела является характерным для больных раком панкреатодуоденальной зоны; этот симптом отмечается постоянно при безжелтушных формах рака железы, преимущественно его корпорокаудального отдела. Сочетание резкого похудания с болями заставляет подозревать рак поджелудочной железы.

Сахарный диабет может быть как одним из условно "ранних" симптомов рака поджелудочной железы, так и обнаруживаться на фоне уже полностью сформировавшейся его симптоматики. Согласно данным Н.Н. Блохина и соавт., сахарный диабет предшествует другим симптомам рака поджелудочной железы в 9% случаев, а при клинически проявляющихся опухолях железы симптомы сахарного диабета — гипергликемия и глюкозурия выявляются у 14% больных.

Учитывая, что у большинства больных раком поджелудочной железы выраженная клиническая симптоматика появляется лишь в достаточно поздней стадии опухолевого процесса, при нерезектабельности опухоли, важное значение приобретает разработка скриннинговых тестов, которые могут быть использованы в мало- или бессимптомной стадии заболевания. К числу таких тестов в первую очередь могут быть отнесены некоторые серологические опухолевые маркеры. Это относится к опухолеассоциированным антигенам: карбогидратному (СА-19-9), СЕА, РОА-2; ферментам: GT-II, эластазе; гормонам: инсулину, глюкагону, гастрину и др. Большинство из этих тестов не получили, однако, практического распространения, преимущественно из-за их невысокой чувствительности.

Наибольшее внимание в клинической практике уделяется определению СА-19-9 как наиболее информативному тесту в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы. СА-19-9 — это антигенная детерминанта гликолипидов, выделенная из мекония и некоторых аденокарцином, и, кроме того, составная часть муциноподобных гликопротеидов сыворотки крови больных раком. Ряд исследователей (Korpowski H. et al, 1981) выделили СА-19-9 радиоиммунологическим методом в сыворотке больных раком желудка, толстой кишки, поджелудочной железы и желчных протоков.

Колличественный иммунологический метод измерения СА-19-9 был разработан B.Del Villano (1983). Автор определил среднюю концентрацию СА-19-9 у здоровых лиц как 8,4 ед/мл, при этом за верхнюю границу нормы были приняты 37 ед/мл.

Исследования, проведенные А.Б.Итиным и соавт. (1995), показали, что у больных раком поджелудочной железы уровень концентрации СА-19-9 составлял 641,7 ед/мл, что значительно превышал таковой в контрольной группе здоровых лиц, а также в группе сравнения, состоявшей из больных с неопухолевыми поражениями поджелудочной железы и с опухолями другой локализации. Несмотря на большой диапазон, показатели концентрации СА-19-9 у больных раком поджелудочной железы в 96,4% наблюдений превосходили дискриминационную величину, тогда как в других группах исследуемых средняя концентрация антигена не превышала 40 ед/мл.

При изучении предельных размеров опухоли, при которых сохраняется информативность теста, было показано, что тест на СА-19-9 при раке поджелудочной железы в случаях диаметра опухоли менее 2 см неинформативен, а при опухолях диаметром 2-3 см и при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах — малоинформативен. Опухоли диаметром более 3 см в диаметре, а также любой величины с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах могут быть диагностированы с помощью СА-19-9. Приведенные данные свидетельствуют о невысокой информативности теста на СА-19-9 для ранней диагностики рака поджелудочной железы, однако, он может представлять интерес, например, для дифференциальной диагностики подобных опухолей и хронического панкреатита, а также для оценки радикализма операций на поджелудочной железе.

В диагностике опухолей поджелудочной железы и периампулярной зоны особое значение приобретают современные методы инструментального исследования. Среди них наиболее информативной оказывается компьютерная томография, позволяющая одинаково успешно выявлять рак как проксимального, так и дистального отделов железы. Ультразвуковое исследование по информативности приближается к компьютерной томографии в распознавании рака проксимального отдела поджелудочной железы, значительно уступая ей в диагностике рака дистального отдела железы. Весьма информативны также инвазивные методы ангиографии и ЭРПХГ, хотя они несколько уступают компьютерной томографии; их применение, однако, целесообразно ограничить из-за высокой стоимости и возможности осложнений. В распознавании рака ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстной кишки ведущее значение имеет метод фиброгастродуоденоскопии, позволяющий выявить прямые признаки опухолей и верифицировать диагноз с помощью биопсии.

В последние годы появились сообщения (Lee M. et al., 1997) об опыте применения трехмерной магнито-резонансной холангиопанкреатикографии, позволяющей по своей диагностической ценности конкурировать с методами прямого контрастирования желчных путей и панкреатических протоков, в частности, с эндоскопической панкреатохолангиографией. Данный метод без введения контрастного препарата позволяет получать нативное изображение желчных и панкреатических протоков, отчетливо определять их диаметр, выявлять наличие сужений, конкрементов в их просвете, избегая при этом осложнений, свойственных ЭРПХГ.

При раке головки железы III ст возникают показания для рентгенологического выявления возможных нарушений проходимости двенадцатиперстной кишки. При выявлении обширных опухолей IY ст. с метастазами в печень, парааортальные лимфоузлы диагноз можно верифицировать прицельной пункцией метастатических узлов под контролем компьютерной томографии или ультразвуковом исследовании с цитологическим исследованием пунктата, что во многих случаях позволяет отказаться от операции. При метнораспространенном раке поджелудочной железы верификация диагноза может быть достигнута прицельной пункцией опухолевого узла самой железы и цитологическим исследованием полученного пунктата.

При подозрении на рак панкреатодуоденальной области, осложненный механической желтухой, в алгоритме инструментального исследования ключевым методом является ультразвуковое исследование, на основании которого проводят первичную ориентировку относительно характера патологического процесса (желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, опухоль). Следующим этапом обследования является ФГДС — обязательный способ дифференциальной диагностики между опухолями периампулярной зоны и раком поджелудочной железы. При предполагаемой опухоли поджелудочной железы с механической желтухой целью ультразвукового исследования является ориентировка не только в характере поражения железы, но и в уровне обтурации желчных путей. Выявление с помощью ультразвукового исследования сдавления железой дистального отдела холедоха ставит показания к операции, либо к выполнению малоинвазивных процедур наружного желчеотведения, в частности, лапароскопической холецистостомии или чрескожной гепатохолангиостомии (ЧГХС). Применение компьютерной томографии является важнейшим способом оценки резектабельности при опухолях поджелудочной железы, позволяя также в дооперационном периоде наметить план выполнения радикальных или паллиативных вмешательств.

Лечение больных с опухолями экзокринной ткани поджелудочной железы

Паллиативные операции

Паллиативные операции занимают важное место в хирургии рака поджелудочной железы и органов периампулярной зоны. По данным Н.Н.Блохина с соавт., при раке поджелудочной железы удельный вес паллиативных вмешательств составил 76,9%, тогда как радикальных операций — всего 8,4%, диагностических лапаротомий — 14,7%, а при раке ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки соответственно 51,6%, 43,3% и 3,1%.

Целями выполнения паллиативных операций являются: 1) устранение желтухи, 2) устранение дуоденальной непроходимости, 3) снятие болей, 4) включение в пищеварение секрета поджелудочной железы, 5) устранение побочных эффектов, связанных с метастазирования рака.

Желчеотводящие операции направлены на устранение механической желтухи, холангита, развивающейся печеночной недостаточности. Выбор конкретного вмешательства затруднен, учитывая большое число предложенных вариантов желчеотводящих анастомозов, методов эндоскопического и чрескожного желчеотведения. Желчеотводящие вмешательства, как лапаротмные, так и малоинвазивные, могут использоваться не только как окончательный вариант хирургического лечения, но и в качестве этапной процедуры, создающей более благоприятные условия для выполнения радикальной операции, либо формирования функционально наиболее выгодного билиодигестивного анастомоза.

Среди способов желчеотводящих вмешательств, используемых при лечении больных раком поджелудочной железы и периампулярной зоны, могут быть выделены:

1) Операции внутреннего, значительно реже наружного дренирования желчных путей, выполняемые лапаротомным доступом; к их числу относится, прежде всего, наложение разнообразных билиодигестивных анастомозов, а также вынужденное наложение декомпрессивной лапаротомной холецисто- или холедохостомы.

2) Эндоскопические вмешательства, осуществляющие наружное или внутреннее желчеотведение. К их числу относятся: лапароскопическое дренирование желчного пузыря, выполняемое различными способами; наложение билиодигестивных анастомозов, обычно с желчным пузырем, под контролем лапароскопии; эндоскопическая папиллосфинктеротомия, в том числе дополненная назобилиарным дренированием; наконец, ретроградное эндопротезирование желчных протоков с помощью протезов различной конструкции как в комбинации с ЭПСТ, так и без нее.

3) Желчеоводящие вмешательства, осуществляемые чрескожным доступом под контролем ультразвукового исследования, компьютерной томографии и рентгеноскопии. К их числу могут быть отнесены: чрескожное, обычно чреспеченочное дренирование желчного пузыря, а также создание наружного, наружно-внутреннего и внутреннего чреспеченочного дренирования желчных протоков.

4) Различные сочетания перечисленных методов желчеотведения, выполняемые как одномоментно, например, комбинированная установка эндопротезов ретроградным эндоскопическим и чрескожным чреспеченочным путем ("rendezvous technique", Banarjee B. et al,1994), так и этапно, в частности, при наложении билиодигестивных анастомозов после превентивной эндоскопической или чрескожной декомпрессии билиарного тракта.

У больных, находящихся в достаточно стабильном состоянии с признаками нерезектабельности опухоли, как более целесообразный вариант паллиативной желчеотводящей операции следует рассматривать наложение билиодигестивных анастомозов, позволяющих сохранить желчеотток на протяжении оставшейся жизни больного — до 1 года, а иногда и более; при этом качество жизни после операций внутреннего дренирования оказывается намного выше, чем после наружного желчеотведения или эндопротезирования желчных протоков.

В случаях, когда вопрос о выполнимости радикального вмешательства при обследовании остается неясным, в качестве первого этапа лечения целесообразно использовать "бескровное" желчеотведение с помощью лапароскопической холецистостомии, чрескожной гепатохолангиостомии, либо эндоскопической папиллосфиктеротомии. В ходе последующей лапаротомии при невозможности выполнения радикальной операции операцию завершают наложением билиодигестивного анастомоза, которое после предварительно проведенной декомпрессии билиарного тракта оказывается более безопасным.

Для наложения билиодигестивных анастомозов часто используют желчный пузырь; при этом непременное условие — свободная проходимость и достаточно широкий диаметр пузырного протока, причем расстояние от его устья до верхнего края опухолевой блокады холедоха должно быть не менее 1 см во избежание нарушения функции анастомоза сразу после операции, либо в ближайшие сроки после нее. Для выявления проходимости пузырного протока и определения уровня опухолевой обтурации холедоха необходимо выполнение чрездренажной или операционной холецистохолангиографии.

Стандартным вариантом операции является наложение анастомоза желчного пузыря с тощей кишкой; для этой цели можно использовать длинную тонкокишечную петлю, выключенную из транзита желудочно-кишечного содержимого У-образным анастомозом по Ру, либо боковым межкишечным анастомозом по Брауну. Холецистоеюноанастомоз обычно накладывают двухрядным швом, для внутреннего непрерывного шва наиболее удобно использовать рассасывающийся шовный материал — полисорб, викрил, кетгут на атравматической игле. При истончении, хрупкости стенки желчного пузыря более надежно формировать соустье двухрядными узловыми швами. Диаметр анастомоза в 2-3 см вполне достаточен для его длительного функционирования.

Использование холецистогастро- и дуоденоанастомозов является допустимым лишь в единичных случаях в качестве вынужденного вмешательства, например, при метастазировании опухоли в лимфатические узлы корня брыжейки тонкой кишки, приводящем к огрничению ее подвижности, а также при крайне тяжелом состоянии больных, чтобы максимально сократить продолжительность операции.

После наложения холецистодигестивных анастомозов нередко возникают поздние осложнения: рецидивы желтухи, холангита, абсцедирования печени, что сокращает продолжительность жизни больных, заставляя в ряде случаев прибегать к повторным открытым или закрытым хирургическим вмешательствам. Поэтому при раке головки поджелудочной железы и периампулярной зоны более целесообразно использовать прямые анастомозы с магистральными желчными протоками.

Супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз при опухолях имеет ряд недостатков с точки зрения последующей функции соустья и двенадцатиперстной кишки; технические условия формирования подобного соустья при раке могут быть усложнены в связи с малой подвижностью пораженного опухолью панкреатодуоденального комплекса, что повышает опасность развития послеоперационной несостоятельности анастомоза. Вместе с тем, использование этого соустья может оказаться вынужденным при необходимости быстрее закончить операцию при тяжелом состоянии больного, а также при наличии технических затруднений для наложения соустья с тощей кишкой в силу ее недостаточной мобильности, обусловленной ожирением, либо метастазированием в лимфоузлы брыжейки тонкой кишки.

Оптимальным вариантом внутреннего дренажа билиарного тракта при раке поджелудочной железы и периампулярной зоны является наложение гепатикоеюноанастомоза с длинной (до 40-50 см) изолированной петлей тощей кишки. При использовании этого соустья при раке поджелудочной железы и перампулярной зоны практически исключаются рецидивы механической желтухи и холангита в позднем послеоперационном периоде, вызванные опухолевой обтурцией анастомоза, что существенно увеличивает продолжительность и повышает качество оставшейся жизни пациента. Гепатикоеюноанастомоз, как и холедо-ходуоденоанастомоз, накладывают однорядными узловыми швами на атравматических иглах, что позволяет сформировать соустье максимального диаметра.

Выбор конкретного способа желчеотводящего вмешательства определяется стадией опухолевого процесса, распространенностью его как в панкреатодуоденальной зоне, так и за пределами ее. Так, при выявлении таких признаков внеорганного распространения рака, как асцит, крупные или множественные метастазы в печени, обычно нецелесообразно прибегать к лапаротомии с целью желчеотведения; часто также невозможно использовать и лапароскопическое дренирование желчного пузыря из-за опухолевой блокады пузырного протока. Разгрузка желчных путей может быть в подобных случаях достигнута путем чрескожного чреспеченочного наружно-внутреннего дренирования, эндопротезирования гепатикохоледоха, а при невозможности этого — чрескожной гепатохолангиостомии. При чреспеченочном проведении в просвет желчных протоков эндопротеза небольшого диаметра желчеотток в кишку может быть сохранен в среднем в течение 3 месяцев, а при использовании трубок большего диаметра до 6 и более месяцев.

Длительное дренирование (эндопротезирование) билиарного тракта, как чрескожное так и эндоскопическое ретроградное, позволяет избегать открытых желчеотводящих вмешательств у лиц с высоким операционным риском. Вместе с тем, большинство современных авторов указывает на ряд недостатков при использовании пластиковых эндопротезов в качестве окончательного варианта хирургического лечения при опухолевой обтурации билиарного тракта. По данным A. Gillams (1990), в 3 — 10% случаев наблюдается дислокация дренирующего катетера. По сообщению I. Kaskarelis и соавт. (1996), в 28 — 50% в сроки до 12 недель развивается обструкция стента. Окклюзия эндопротеза приводит к рецидиву желтухи с развитием холангита в 35% наблюдений, что определяет высокую частоту летальных исходов — 15 — 24%. Повторные вмешательства могут потребоваться у 4,3 — 16,6% больных раком головки поджелудочной железы и БДС, подвергнутых энодопротезированию, при развитии у них в сроки до 6 месяцев дуоденальной непроходимости. В связи с этим, по мнению K.D. Lillemoe и соавт. (1996), для преодоления недостатков эндопротезирования в ряде случаев целесообразно прибегать к «открытым» желчеотводящим операциям, позволяющим одновременно устранять и другие осложнения опухолей панкреатодуоденальной зоны (боль, дуоденальная непроходимость).

Наложение гастроэнтероанастомоза по поводу опухолевой дуоденальной непроходимости сравнительно редко производится при отсутствии обтурации желчных протоков и механической желтухи. У большинства больных опухолями панкреатодуоденальной зоны сдавление или обтурация опухолью двенадцатиперстной кишки выявляются на фоне уже имеющейся непроходимости дистального отдела холедоха. Дуоденальная непроходимость может в ряде случаев выявляться спустя определенное время — несколько недель или месяцев после наложения билиодигестивного анастомоза. В связи с этим необходимо тщательное до- и интраоперационное выявление нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки и его оперативная коррекция одновременно с восстановлением желчеоттока, поскольку дополнение билиодигестивного анастомоза гастроэнтероанастомозом не увеличивает существенно продолжительности и риска операции.

Многие хирурги прибегают при панкреатодуоденальном раке к наложению переднего гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным соустьем, однако при опухолях, сопровождающихся атонией желудка, функция подобного соустья в послеоперационном периоде нередко нарушается. Следует учесть, что при раке поджелудочной железы и периампулярной зоны задняя стенка желудка обычно оказывается не вовлеченной в опухолевый процесс, что позволяет выполнить наложение заднего гастроэнтероанастомоза на короткой петле, который оказывается функционально значительно более эффективным.

При опухолевой непроходимости терминального отдела холедоха и двенадцатиперстной кишки показано одномоментное выполнение внутреннего дренирования желчных путей и желудка. Технически это целесообразно выполнять следующим образом: первым накладывают задний позадиободочный гастроеюноанастомоз на начальный отрезок тощей кишки, а затем на расстоянии 12-15 см от этого соустья пересекают тощую кишку, выкраивают изолированную кишечную петлю по Ру длиной около 40 см и формируют Y-образный межкишечный анастомоз. Изолированную кишечную петлю используют для наложения холецисто- или гепатикоеюноанастомоза.

Задача снятия болей при запущенном панкреатодуоденальном раке представляется весьма сложной и не всегда достижимой. Наиболее часто используются хирургические приемы "химической спланхнкэктомии". Однако применение при нерезектабельных опухолях поджелудочной железы, в частности, спирт-новокаиновой блокады симпатических сплетений обычно позволяет получить лишь кратковременный и незначительный болеутоляющий эффект. Несколько более эффективным, по данным D.Flanigan и R.Craft (1978), является выполнение "химической спланхнкэктомии " с помощью инъекции фенола, которая позволяет добиться временного болеутоляющего эффекта у 88% пациентов с местно-распространенным раком поджелудочной железы. Определенный аналгетический эффект у пациентов с подобными опухолями может быть также достигнут, по данным А.А.Шалимова и соавт. (1979), А.Б.Итина (1995), с помощью криогенного воздействия на поджелудочную железу и смежные органы.

Новые перспективы в решении задачи купирования болевого синдрома при нерезектабельных опухолях поджелудочной железы открывает использование современных малоинвазивных оперативных вмешательств, в частности, торакоскопической симпатспланхэктомии (Melki J. et al, 1993). Операция левосторонней невротомии выполняется после коллабирования левого легкого. Под видеоторакоскопическим контролем после рассечения медиастинальной плевры производят иссечение ствола большого внутренностного нерва или его ветвей, идущих к Th5 — Th 10. Опыт авторов свидетельствует о том, что трансторакальная видеоэндоскопическая симпатспланхэктомия позволяет малотравматично прервать путь болевых импульсов от поджелудочной железы к чувствительным проводящим путям спинного мозга и, тем самым, значительно улучшить качество жизни больных с нерезектабельными опухолями железы.

Не менее сложна задача включения в пищеварение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. В ряде случаев, когда выраженный болевой синдром при раке головки поджелудочной железы обусловлен полной блокадой главного протока железы у его устья и гипертензией в протоковой системе железы, оправдано оперативное устранение гипертензии путем наложения панкреатикоеюноанастомоза. Это вмешательство позволяет уменьшить болевой синдром и, одновременно, включить в пищеварение секрет поджелудочной железы.

Радикальные операции

Основной разновидностью радикальной операции при злокачественных опухолях головки поджелудочной железы и периампулярной зоны является панкреатодуоденальная резекция, а также сходная с ней многими этапами тотальная дуоденопанкреатэктомия. Поскольку для подобных опухолей характерно постепенное вовлечение в опухолевой процесс соседних органов панкреатодуоденального комплекса, его удаление является обязательным этапом радикальной операции. Лишь в отдельных случаях при ограниченных по размеру экзофитных злокачественных опухолях ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки, реже двенадцатиперстной кишки у больных с высоким операционным риском допустимо выполнение условно-радикальных операций — трансдуоденальной папиллэктомии и дуоденэктомии.

Дистальная резекция поджелудочной железы различного объема, вплоть до субтотальной находит более ограниченное применение при лечении опухолей этого органа, что связано с низкой резектабельностью солидных раковых опухолей корпорокаудального отдела железы. Более вероятна возможность выполнения дистальной резекции железы у больных с кистозными опухолями тела и хвоста железы, которые отличаются длительным внутрикапсулярным ростом и поздним метастазированием.

Панкреатодуоденальная резекция. Выполнение панкреатодуоденальной резекции предусматривает удаление комплекса органов, включающего головку поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку или ее большую часть, в большинстве случаев антральный отдел желудка, дистальную часть общего желчного протока. За этим следует восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта, оттока желчи, а часто и панкреатического секрета в кишечник. Схематически весь ход панкреатодуоденальной резекции может быть разделен на три этапа: 1) операционная ревизия и выделение панкреатодуоденального комплекса; 2) удаление препарата; 3) реконструктивный этап.

При выделении подлежащих удалению органов предусматривается мобилизация анатомических образований, составляющих панкреатодуоденальный комплекс, с их одновременной тщательной ревизией для определения возможности резекции, не пересекая на этом этапе каких-либо жизненно важных образований. Соблюдая этот принцип, хирург имеет возможность при непреодолимых технических трудностях отказаться от выполнения радикальной операции в пользу паллиативного вмешательства. В ходе мобилизации панкреатодуоденального комплекса мобилизуют заднюю поверхность железы мобилизуют, отделяя от задней брюшной стенки справа налево проксимальную часть ее головки вместе с двенадцатиперстной кишкой, а дистальную часть головки — слева направо, в результате чего она остается фиксированной лишь собственной связкой крючковидного отростка. Продолжают мобилизацию железы после вскрытия сальниковой сумки, отделяя от поперечной ободочной кишки большой сальник. От передней поверхности головки железы острым путем отделяют корень брыжейки поперечной ободочной кишки до тех пор, пока не окажется освобожденной вся нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки и станет отчетливо виден перекидывающийся через нее ствол верхней брыжеечной вены. На этом этапе вмешательства заканчивают ревизию, оценивая состояние крючковидного отростка железы, а также забрюшинной клетчатки.

Распространение опухоли на крючковидный отросток железы нередко вызывает затруднения при мобилизации и удалении панкреатодуоденального комплекса; при этом могут возникнуть повреждения жизненно важных образований, в первую очередь, верхних брыжеечных сосудов. Своевременное выявление прорастания крючковидного отростка опухолью, инфильтрации стенки сосудов, вовлечения их в опухолевый конгломерат на этом этапе позволяет отказаться от продолжения заведомо нерадикальной операции и избежать тяжелых интраоперационных осложнений. Обычно рекомендуемая методика данного этапа панкреатодуоденальной резекции, когда после мобилизации панкреато-дуоденального комплекса переходят к созданию тоннеля под перешейком поджелудочной железы над верхней брыжеечной и воротной веной, опасна возможностью кровотечения из венозных стволов или их ветвей, остановка которого затруднительна. В сложных технических условиях целесообразно тоннелизацию отложить до того момента, когда будут пересечены желудок, двенадцатиперстная кишка, гепатикохоледох, гастродуоденальная артерия; это позволяет уменьшить опасность повреждения сосудов, а при возникшем осложнении облегчить его устранение.

Удаление панкреатодуоденального комплекса (Рис. 14) целесообразно начинать с пересечения желудка. При высоком уровне желудочной кислотопродукции резецируют 2/3 желудка, либо производят поддиафрагмальную стволовую ваготомию с антрумэктомией; при низких показателях желудочной секреции можно ограничиться резекцией 1/2 или даже 1/3 желудка. Обнажают дугу общей и собственной печеночной артерии, выделяют и перевязывают отходящую от нее гастродуоденальную артерию. Перевязка ее допустима лишь при отчетливой идентификации общей печеночной артерии и ее основных ветвей и после пробы с ее пережатием, когда сохраняется отчетливая пульсация собственной печеночной артерии в воротах печени. Вслед за этим пересекают тощую или двенадцатиперстную кишку. Начальную часть тощей кишки пересекают слева от мезентериальных сосудов, под которыми проводят затем вправо ушитую культю кишки. При неполном удалении двенадцатиперстной кишки ее пересекают на расстоянии 4-5 см справа от верхней брыжеечной вены.

Общий желчный проток при опухолях ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки, двенадцатиперстной кишки и небольших опухолях головки поджелудочной железы пересекают на уровне края верхней горизонтальной части кишки, где стенка протока более плотна. При первичных опухолях холедоха, а также головки железы, распространяющихся по ходу протока, его пересекают выше с учетом данных срочного гистологического исследования его среза. После пересечения гепатикохоледоха необходимо четко выявить устье пузырного протока, особенно если планируется использование для анастомоза желчного пузыря или такое соустье выполнено ранее. При низком впадении пузырного протока желчный пузырь для анастомоза непригоден и подлежит удалению, а общий печеночный проток пересекают тотчас выше устья пузырного.

Описанная техника выполнения панкреатодуоденальной резекции направлена на предупреждение интраоперационной травмы крупных сосудов. Повреждения верхней брыжеечной и воротной вены, печеночной артерии и ее ветвей, верхней брыжеечной артерии чаще наблюдаются при больших размерах опухолевоизмененной головки железы и ее крючковидного отростка, а также при отступлении от рациональной методики выполнения операции. При боковом надсечении стенки ствола верхней брыжеечной и воротной вены, при иссечении небольшого ее участка или отрыве от нее венозной веточки достаточно наложения на стенку вены 1-2 П-образных швов, что облегчается в условиях предварительного выделения сосуда. Для этого используют синтетические мононити на атравматической игле 6/0 — 7/0; следует избегать деформирования просвета вены. При иссечении фрагмента магистральной вены прибегают к ее аутовенозной пластике. При пересечении или иссечении сегмента печеночной артерии циркулярный ее шов часто невыполним и приходится прибегать к аутовенозной пластике поврежденного сосуда, что технически сложнее из-за меньшего диаметра артерии.

Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции (Рис. 15). Наиболее распространенная схема реконструкции после панкреатодуоденальной резекции предусматривает создание внутреннего дренажа поджелудочной железы, желчных путей и желудка в тощую кишку в следующем порядке: первым накладывают панкреатоеюноанастомоз, следующим — билиодигестивный и, наконец, гастроеюноанастомоз. Наложение трех анастомозов на одну кишечную петлю может приводить к ее послеоперационному парезу, рефлюксу желудочного содержимого в желчные и панкреатические протоки, холангиту и панкреатиту, создавая угрозу целостности анастомозов, перитонита, желчных, панкреатических, кишечных, желудочных свищей. Чтобы снизить опасность развития этих осложнений, уменьшить нагрузку на швы анастомозов, целесообразно желудок анастомозировать с начальным отделом тощей кишки, а для остальных анастомозов использовать изолированную по Ру кишечную петлю (Рис. 15).

L. Traverso и W. Longmire (1978) разработали вариант реконструкции желудочно-кишечного тракта после панкреатодуоденальной резекции с сохранением желудка и привратника и формированием прямого дуоденоеюноанастомоза. При пилороcохраняющей панкреатодуоденальной резекции мобилизацию панкреатодуоденального комплекса выполняют с сохранением сосудов вдоль большой и малой кривизны желудка. Двенадцатиперстную кишку пересекают в начальном отделе, не далее, чем в 4-5 см дистальнее пилорического жома. Удаляют панкреатодуо-денальный комплекс и накладывают прямой анастомоз двенадцатиперстной кишки конец-в-конец или конец-в-бок с начальным отделом тощей кишки. После пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции нередко отмечается довольно длительный, до 2-3 недель гастростаз, что требует проведения зондового энтерального питания, а иногда и наложения гастроэнтероанастомоза. Хотя пилоросохраняющий вариант панкреатодуоденальной резекции менее травматичен, быстрее выполним, позволяет несколько улучшить функциональные результаты лечения, он в то же время менее радикален, а опасность послеоперационного гастростаза требует его осторожного применения у истощенных больных, у лиц с нарушениями моторно-эвакуаторной функцией желудочно-кишечного тракта.

Из методов реконструкции желчных путей при панкреатодуоденальной резекции предпочтительным является терминолатеральный гепатико- или холедохоеюноанастомоз, который технически проще, требует меньше времени для выполнения, чем анастомоз с желчным пузырем, реже сопровождается осложнениями и нарушениями функции, является единственно возможным при низком впадении в гепатикохоледох пузырного протока, его опухолевой блокаде, рубцовом сужении, наличии в пузыре конкрементов. Гепатикоеюноанастомоз следует формировать максимально возможного диаметра однорядными швами монофиламентными нитями 3/0 или 4/0 на атравматической игле. При необходимости расширить диаметр соустья продольно рассекают переднюю стенку протока на протяжении 0,5-1,0 см. Тощую кишку обычно вскрывают поперечным разрезом, швы пакладывают, обычно захватывая всю толщу стенки протока и кишки и завязывая узлы снаружи просвета анастомоза.

При угрозе недостаточности швов анастомоза и сужения его просвета, особенно при диаметре гепатикохоледоха менее 1 см, целесообразно его дополнительное наружное дренирование, которое наиболее удобно осуществлять Т-образной трубкой с неодинаковой длиной бранш — проксимальной не более 1 см, дистальной — 3-4 см. Последнюю проводят через анастомоз, что позволяет одновременно дренировать и анастомозированную с протоком кишку. При малом диаметре гепатикохоледоха, при необходимости его высокого пересечения, истончении его стенки более безопасно и удобно применять методику Фелькера: дренажную трубку проводят через кишечную петлю и далее через просвет соустья в желчные протоки в проксимальном направлении, а дистальный ее конец выводят через микроеюностому наружу.

Использование при панкреатодуоденальной резекции холецистоеюноанастомоза может быть лишь вынужденным, к нему допустимо прибегать при малом диаметре гепатикохоледоха, истончении его стенки, когда создание прямого гепатикоеюноанастомоза представляется трудным и опасным. Холецистоеюноанастомоз обычно накладывают двухрядным швом, создавая диаметр соустья не менее 4 см.

Обработка культи поджелудочной железы - ключевой момент реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции, зачастую определяющий ее исход. Cтремление во всех случаях применять единый унифицированный способ данного этапа операции неоправдано, учитывая различия в состоянии оставшейся после резекции дистальной культи железы — характер изменений паренхимы органа и главного панкреатического протока. Предложен целый ряд способов завершающего вмешательства на культе поджелудочной железы — наложение панкреатодигестивного анастомоза, ушивание культи с перевязкой главного протока железы или с его наружным дренированием, внутрипротоковая окклюзия (пломбировка), сочетание этих методов, а также экстирпация культи железы — тотальная дуоденопанкреатэктомия.

Чаще используется наиболее функционально совершенный метод наложения панкреатоеюноанастомоза, что может быть выполнено как путем формирования изолированного соустья с кишкой главного панкреатического протока, так и с помощью инвагинации культи железы в просвет тощей кишки. Условия для применения первого способа возникают тогда, когда главный проток железы расширен, а стенка достаточно плотна. При отсутствии сколько-нибудь выраженного расширения главного протока J.Braasch (1984), P. Grace (1990) рекомендуют использовать инвагинационный тип панкреатоеюноанастомоза, что более опасно возможным развитием недостаточности соустья.

При создании терминолатерального панкреатоеюноанастомоза с прецизионным наложением швов на слизистые оболочки панкреатического протока и кишки соустье формируют на тонкой дренажной трубке (Рис. 16). Продольно рассекают серозно-мышечный слой анстомозируемого участка тощей кишки по противобрыжеечному краю на протяжении 1 см, в центре десерозированного участка производят прокол слизистой оболочки кишки. Подшивают узловыми швами заднюю стенку культи железы к кишке. Вторым рядом швов формируют собственно панкреатикоеюноанастомоз нитями на атравматических иглах, захватывая в швы помимо стенки протока прилежащую к нему ткань железы и слизистую оболочку кишки вместе с серозно-мышечной оболочкой. Соустье формируют на тонкой пластмассовой трубке, выводимой наружу через микроеюностому, после чего подшивают узловыми швами переднюю стенку культи железы к кишке. По панкреатикостоме в послеоперационном периоде оттекает до 200-600 мл секрета в сутки, что снижает воздействие его ферментов на линию анастомоза, уменьшая опасность несостоятельности последнего. При расположении расширенного главного протока близко к передней поверхности железы целесообразно рассечь ее по ходу протока на протяжении 2-3 см и сформировать более надежный продольный панкреатоеюноанастомоз.

Наложение панкреатоеюноанастомоза является критическим пунктом панкреатодуоденальной резекции из-за трудностей наложения швов на мягкую, сочную, легко кровоточащую ткань железы, особенно при опухолях органов периампулярной зоны, где железа секреторно активна. При этом весьма реально возникновение недостаточности анастомоза и развития тяжелых вторичных осложнений — панкреонекроза культи поджелудочной железы, панкреатических, желчных, кишечных, желудочных свищей, перитонита, аррозионных кровотечений, поскольку смесь панкреатического секрета с тонкокишечным содержимым обладает выраженным повреждающим действием на окружающие ткани и стенки прилегающих органов. При неблагоприятных анатомических условиях для формирования анастомоза применение таких профилактических приемов как наружная панкреатикостомия, хотя и снижает, но не предотвращает угрозу недостаточности соустья.

Формируемый в ходе панкреатодуоденальной резекции панкреатодигестивный анастомоз обычно имеет небольшой диаметр, часто с течением времени облитерируется, при этом поступление в кишечник секрета железы прекращается, внешнесекреторная функция ее культи постепенно угасает. С учетом этого как для профилактики осложнений, так и с функциональной точки зрения можно считать оправданным замену данного анастомоза ушиванием культи поджелудочной железы наглухо, что, однако, закономерно сопровождается образованием панкреатических свищей. Более эффективно герметизировать протоковую систему культи поджелудочной железы и одновременно вызвать избирательную атрофию ее экзокринной паренхимы с сохранением инсулярного аппарата позволяет метод внутрипротоковой окклюзии культи поджелудочной железы. С этой целью можно использовать как синтетические полимерные компаунды, обладающие способностью отверждаться и быть биостабильными в просвете панкреатических протоков, так и биологические материалы, например, препарат "Рабром", созданный на основе криопреципитата белков плазмы крови (И.М.Буриев, 1989). Окклюзию панкреатических протоков производят под рентгено-телевизионным контролем, рентгеноконтрастный компаунд вводят в главный проток железы, заполняя также и его ветви 1-2 порядка, не допуская возникновения так называемой "паренхимограммы", свидетельствующей о наступившем разрыве ветвей протоков, экстравазации контрастного препарата и об угрозе развития панкреонекроза. По окончании введения компаунда в проток его перевязывают с прошиванием, а культю железы дополнительно ушивают П-образными швами с целью гемостаза и уменьшения подтекания секрета из мелких протоков (Рис17). Пломбировка культи поджелудочной железы упрощает технику и ускоряет выполнение панкреатодуоденальной резекции, она наиболее целесообразна при отсутствии расширения панкреатических протоков, когда достигается наиболее адекватное заполнение протоковой системы железы из-за лучшей адгезии пломбировочного материала к стенке протоков; напротив, при расширении протоков культи железы следует предпочесть наложение панкреатоеюноанастомоза.

Окклюзионный метод обработки культи железы не свободен от осложнений: образования панкреатических свищей, панкреатогенного перитонита, обусловленных частичным или полным выхождением пломбировочного материала из просвета протоков железы с экстравазацией секрета, что может быть связано как с дефектами техники, так и с недостаточными адгезионными свойствами пломбировочного материала.

Снизить число послеоперационных осложнений со стороны панкреатической культи позволяют комбинированные методы обработки культи поджелудочной железы, в частности, методика наложения "окклюзионного панкреатоеюноанастомоза" (Рис. 18). При этом интубируют главный проток культи железы и герметизируют его; через катетер вводят в панкреатические протоки пломбировочный материал, а затем, не удаляя катетера, формируют панкреатикоеюноанастомоз на наружном дренаже; катетер, по которому отделяемого обычно не бывает, сохраняют в качестве каркаса на протяжении 2-3 недель.

Недостатки имеющихся способов обработки дистальной культи поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции заставляют с целью более безопасного выполнения этого этапа операции при неблагоприятных анатомических изменениях оставшеся части железы — мягкой, сочной ее паренхиме и нерасширенном тонкостенном главном ее протоке — завершать операцию наружным дренированием панкреатического протока. Закономерное развитие после этого стойкого наружного панкреатического свища требует в последующем выполнения отсроченного дополнительного оперативного вмешательства — окклюзии панкреатических протоков или панкреатоеюноанастомоза.

Ззавершение панкреатодуоденальной резекции наружной панкреатикостомой имеет ряд недостатков, связанных с опасностью раннего выпадения панкреатикостомического дренажа, экстравазацией панкреатического секрета в брюшную полость и забрюшинное пространство и последующего развития вторичных инфекционных осложнений. Избежать осложнений помогает использование усовершенствованной методики первого этапа обработки панкреатической культи (М.В.Данилов и соавт.,1998), предусматривающей: 1) мобилизацию культи железы на протяжении не менее 4 см; 2) проведение перфорированного катетера по всей длине главного протока оставшейся части железы; 3) фиксацию мобилизованной панкреатической культи и панкреатикостомической дренажной трубки к дистальному концу изолированной кишечной петли, которую, в свою очередь, фиксируют к передней брюшной стенке. Подобная методика обработки культи поджелудочной железы позволяет надежно длительно удерживать на месте культю и панкреатикостому, избежать негерметичности свища и создает максимально благоприятные условия для формирования в отсроченном периоде продольного панкреатоеюноанастомоза или выполнения бескровной внутрипротоковой окклюзии.

Расширенная панкреатодуоденальная резекция (субтотальная дуоденопанкреатэктомия). Разработка техники стандартной панкреатодуоденальной резекции и методики послеоперационного ведения больных позволили значительно улучшить непосредственные исходы этой операции. Однако отдаленные результаты остаются недостаточно удовлетворительными в связи с высокой частотой рецидивов и генерализации рака. Как указывают O.Ishikava и соавт. (1998), даже при размерах опухолевого узла в головке поджелудочной железы менее 4 см в диаметре, не выходящего за пределы капсулы органа, опухолевые клетки у большинства больных проникают в окружающие ткани контактным и лимфогенным путем. Одновременно авторы отмечают высокую уязвимость для опухолевой инфильтрации нервных сплетений вокруг основных артериальных магистралей (чревного ствола, верхней брыжеечной, общей печеночной, селезеночной артерий, аорты).

Указанные обстоятельства обосновывают разработку и внедрение в клиническую практику методов расширенных резекций поджелудочной железы с регионарной лимфодиссекцией и удалением забрюшинной клетчатки и периартериальной нервной ткани, а в ряде случаев с резекцией магистральных венозных и артериальных стволов. Использование этой техники позволило повысить 5-летнюю выживаемость после расширенной частичной дуоденопанкреатэктомии при раке головки поджелудочной железы по сравнению со стандартной панкреатодуоденальной резекции с 8% до 27%., причем эффективность расширенной резекции отмечалась и среди больных с метастазированием рака в регионарные лимфоузлы и даже инвазией опухоли в воротную и верхнюю брыжеечную вену.

Методика расширенной резекции поджелудочной железы предусматривает удаление брюшины с забрюшинной клетчаткой и лимфатическими узлами от аортального отверстия диафрагмы до нижней брыжеечной артерии, справа — до правого края нижней полой вены и наружного края правой почки, слева — на 2-3 см кнаружи от левого края аорты. При наличии признаков опухолевой инфильтрации воротной и верхней брыжеечной вены фрагмент сосуда резецируют одним блоком с панкреатодуоденальным комплексом. В ходе выполнения данного этапа операции оказываются скелетизированными практически все магистральные сосудистые стволы верхнего этажа брюшной полости и забрюшинного пространства, что создает определенную опасность развития послеоперационных геморрагических осложнений.

Возможность развития разнообразных осложнений могут значительно осложнять течение послеоперационного периода у больных, подвергшихся расширенной дуоденопанкреатэктомии. В частности, особую опасность представляет развитие недостаточности панкреатодигестивного анастомоза, которая, в свою очередь, часто осложняется развитием аррозионных кровотечений из скелетизированных артериальных и венозных стволов. Во избежание послеоперационных осложнений, а также развития сосудистых аневризм, O.Ishikava рекомендует в ходе панкреатодуоденальной резекции укрывать скелетированные артерии сиалоакрилатными пластинами.

К числу специфических осложнений расширенной панкреатэктомии относится также развитие массивной лимфорреи, которая у большинства больных корригируется в течение 2 недель, но в целом ряде случаев затягивается на весьма длительный срок. Более часто после описанной операции возникает секреторная диаррея сохраняется в течение одного года и более. Оба эти осложнения требуют длительного проведения интенсивной терапии с использованием дорогостоящего длительного парэнтерального питания и других средств. Для уменьшения опасности развития диарреи после расширенной панкреатодуоденальной резекции А.А.Шалимов и соавт. (1997) рекомендуют уменьшать объем лимфодиссекции, избегая скелетизации верхней брыжеечной артерии и удаления брюшины над этим сосудом.

Повышенная тяжесть послеоперационного периода, опасность развития грозных осложнений, а также невозможность помочь больному в случае рецидива опухолевого процесса заставляет ограничивать показания к выполнению расширенного варианта панкреатодуоденальной резекции . По мнению O.Ishikava, нецелесообразно прибегать к подобному вмешательству при размерах опухолевого узла более 4 см в диаметре, инвазии опухоли в регионарные лимфоузлы, артериальные сосуды, а также прорастании воротной (верхней брыжеечной) вены опухолью на протяжении более 2 см. Использование расширенной панкреатодуоденальной резекции допустимо лишь у относительно молодых и физически крепких пациентов при возможности проведения длительного полного парэнтерального и энтерального зондового питания, достаточного использования других средств современной интенсивной терапии. Необходимость соблюдения перечисленных условий существенно снижает возможности практического использования в полном объеметакого сверхрадикального вмешательства как расширенная панкреатодуоденальная резекция с регионарной лимфодиссекцией, удалением забрюшинной клетчатки и периартериальной нервной ткани.

Тотальная дуоденопанкреатэктомия. Ряд недостатков панкреатодуоденальной резекции, в частности: недостаточный радикализм при раке поджелудочной железы и опасность осложнений, связанных с несостоятельностью панкреатоеюноанастомоза дали основания ряду авторов рекомендовать замену панкреатодуоденальной резекции тотальной дуоденопанкреатэктомией при опухолях панкреатодуоденальной зоны. Накопленный за последние годы опыт применения тотальной дуоденопанкреатэктомии при раке поджелудочной железы и периампулярной зоны свидетельствует о том, что надежды на улучшение непосредственных исходов и отдаленных результатов хирургического лечения, повышения выживаемости больных после этой операции не оправдались. Напротив, разработка более совершенных методов обработки панкреатической культи при панкреатодуоденальной резекции позволила уменьшить число тяжелых осложнений, в результате непосредственная летальность после этой операции стала ниже, чем после тотальной дуоденопанкреатэктомии, а 5-летняя выживаемость после обеих разновидностей радикальной операции существенно не различается (Warshaw A., Swanson R., 1988). Наконец, важнейшим аргументом в пользу панкреатодуоденальной резекции является значительно более благоприятное качество жизни оперированных, которое после тотальной дуоденопанкреатэктомии омрачается развитием тяжелых трудно компенсируемых метаболических нарушений.

Относительные показания к тотальной дуоденопанкреатэктомии при раке головки поджелудочной железы могут возникать: если после удаления панкреатодуоденального комплекса срочное морфологическое исследование выявляет опухолевые клетки на срезе резецированной железы, а также при таких патологических изменениях культи железы, которые не допускают выполнения не только панкреатодигестивного анастомоза, но и окклюзии протоков панкреатической культи. Однако в подобных случаях также быть использована панкреатодуоденальная резекция с субтотальным удалением железы и с наружным дренированием главного протока ее культи.

Абсолютные показания к тотальной дуоденопанкреатэктомии возникают лишь в редких случаях изолированного тотального поражения железы злокачественными опухолями, преимущественно кистозными. Таким образом, в настоящее время тотальная дуоденопанкреатэктомия может рассматриваться как редкий и обычно вынужденный вариант радикальной операции у больных с некоторыми формами злокачественных опухолей поджелудочной железы и практически не имеет показаний при раке других органов панкреатодуоденальной зоны.

Техника тотальной дуоденопанкреатэктомии включает соответствующие этапы панкреатодуоденальной резекции и дистальной резекции поджелудочной железы. В типичных случаях весь комплекс органов может быть выделен единым блоком. Как и панкреатодуоденальная резекция, экстирпация железы не обязательно сопровждается резекцией желудка; операция может предусматриватьс сохранение желудка и привратника. Особое внимание должно быть уделено сохранению кровоснабжения желудка и начального отрезка двенадцатиперстной кишки, в частности, аркады желудочно-сальниковых артерий. Реконструктивный этап тотальной дуоденопанкреатэктомии включает в себя создание лишь двух анастомозов — билиодигестивного и желудочно-кишечного, которые могут быть наложены последовательно на одну начальную петлю тощей кишки. Однако при малом диаметре общего печеночно-желчного протока, истончении и хрупкости его стенки целесообразно разобщить анастомозы, использовав для билиодигестивного изолированную петлю тощей кишки.

Условно-радикальные операции

К их числу относится, прежде всего, трансдуоденальная папиллэктомия, которая в течение длительного времени была в нашей стране основным методом радикального хирургического лечения рака ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки (В.В.Виноградов, 1952), однако по мере разработки таких вмешательств, как панкреатодуоденальная резекция и тотальная дуоденопанкреатэктомия, она постепенно стала утрачивать свои позиции. В настоящее время трансдуоденальная папиллэктомия может рассматриваться как наиболее распространенная условно-радикальная операция. Техника трансдуоденальной папиллэктомии (Рис19): максимально мобилизуют панкреатодуоденальный комплекс, что облегчает манипуляции в просвете кишки. Производят поперечную или косую, а при более крупных опухолях продольную дуоденотомию, вскрывая кишку на уровне или чуть выше прощупываемой опухоли. Выявив экзофитную опухоль папиллы, ее вывихивают в рану и берут на держалку, определяют границы опухоли, оценивая возможность выполнения папиллэктомии. Рассекают слизистую оболочку кишки циркулярным разрезом, отступая на 0,5-1 см от выдающейся в кишку опухоли. Тупо и остро слизистую оболочку кишки отделяют от расширенного общего желчного протока, который поперечно пересекают и берут на держалки. После пересечения холедоха опухоль остается связанной с поджелудочной железой, ее главным протоком. Проток также пересекают поперечно и стенку его захватывают тончайшей нитью на атравматической игле. После удаления опухоли целесообразно соединить тончайшими нитями прилежащие друг к другу стенки желчного и панкреатического протоков. Продольно ушивают заднюю стенку кишки, вшивая в нее оба протока, соединенные между собой швами или по отдельности; ушивают переднюю стенку кишки двухрядным швом. Во избежание рецидива желтухи целесообразно завершать трансдуоденальную папиллэктомию наложением дополнительного холецисто­еюно­анастомоза, либо гепатикоеюноанастомоза.

Травматичность и недостаточный радикализм трансдуоденальной папиллэктомии обуславливают возможность развития (или сохранения) в раннем или позднем послеоперационном периоде обтурационной желтухи. В ряде случаев операция оказывается травматичной и осложняется послеоперационным панкреатитом, нередко развитие и других осложнений.

При опухолях, распространяющихся на весь большой сосочек двенадцатиперстной кишки, а также за его пределы, Е.С.Футорян (1971), Н.Н.Блохин и соавт. (1982) предлагают так называемую расширенную папиллэктомию, которая предусматривает более широкое трансдуоденальное иссечение опухолевоизмененной папиллы. При этом рассекают заднюю стенку кишки во всю ее толщу, клиновидно иссекают прилежащий участок поджелудочной железы. Последующее нахождение и вшивание глубоко расположенных культей желчного и панкреатического протоков в рану задней стенки кишки представляют сложную техническую задачу. В заключение авторы рекомендуют перекрывать супрадуоденальный отдел холедоха и выходной отдел желудка и накладывать холецисто- и гастроеюноанастомозы.

Не менее технически сложной представляется разработанная Е.С.Футоряном и Б.М.Шубиным (1974), А.Б.Итиным (1975) дуоденэктомия, предложенная для лечения первичного рака ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстной кишки. Операция состоит в удалении почти всей двенадцатиперстной кишки путем тщательного отделения ее медиальной стенки от головки поджелудочной железы с пересечением общего желчного и главного панкреатического протоков у их устья, а при подозрении на распространение опухоли по ходу протоков и с клиновидным иссечением участка головки железы. Реконструктивный этап операции сходен с таковым панкреатодуоденальной резекции .

Техника расширенной папиллэктомии и дуоденэктомии отличается травматичностью, что чревато возникновением панкреонекроза, перитонита, аррозионных кровотечений. В то же время по объему, технической сложности эти вмешательства не отличаются от типичной панкреатодуоденальной резекции, тогда как их радикализм существенно уступает последней. Поэтому в настоящее время выполнение подобных условно-радикальных вмешательств при раке органов периампулярной зоны неоправдано; истинно радикальной операцией при подобных опухолях может быть признана лишь панкреатодуоденальная резекция, которую при малой распространенности опухоли целесообразно производить с сохранением желудка и привратника.

В то же время, классический способ трансдуоденальной папиллэктомии (Рис. 19) до сих пор нельзя исключить из арсенала хирургического лечения ряда больных с небольшими экзофитными раковыми опухолями ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки . Применение этой операции оправдано у лиц старческого возраста, у тучных больных, имеющих серьезные сопутствующие заболевания. Однако, следует предостеречь от широкого использования папиллэктомии при крупных, а также эндофитных опухолях ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки, распространяющихся на стенку двенадцатиперстной кишки, на ткань поджелудочной железы, поскольку в подобных случаях закономерно и в ранние сроки возникает местный рецидив рака.

Таким образом, так называемые условно-радикальные операции не решают проблему лечения больных злокачественными опухолями периампулярной зоны. Они могут быть использованы лишь в единичных случаях нераспространенных экзофитных опухолей при невозможности по тем или иным причинам выполнить панкреатодуоденальную резекцию. В ряде случаев выполнение трансдуоденальной папиллэктомии может оказаться вынужденным при развитии кровотечений, возникающих как спонтанно, так и после эндоскопических манипуляций на большом сосочке двенадцатиперстной кишки.

Опухоли эндокринной части поджелудочной железы

Патогенез эндокринных опухолей поджелудочной железы

Островковая (эндокринная) ткань поджелудочной железы представляет собой скопление нейроэндокринных клеток, рассеянных по всей железе. Каждый островок Лангерганса включает в себя большое число высокодифференцированных клеток, секретирующих пептиды, которые обладают специфическими эндокринными или паракринными функциями. По результатам гистохимических, ультраструктурных и иммунофлюоресцентных исследований, а также по продуктам гормональной секреции может быть выделено 3 основных типа островковых клеток: А-клетки, продуцирующие глюкагон; В-клетки, продуцирующие инсулин, и D-клетки, продуцирующие гастрин и соматостатин. Как показано исследованиями A. Pearse (1973), разнообразные островковые клетки в процесе эмбриогенеза возникают из нервного гребешка и вместе с другими секреторными клетками (передней доли гипофиза, мозгового слоя надпочечников, щитовидной железы) принадлежат к системе клеток APUD-системы (amine precursor uptake and decarboxylation), важнейшей функцией которой и является поглощение предшественников биогенных аминов и их декарбоксилирование. В APUD-систему могут быть включены до 40 различных типов функционирующих эндокринных клеток.

С определенной степенью условности среди островковых клеток поджелудочной железы, а также других клеток нейроэндокринной системы, выделяют: энтопические и экотпические клетки, различающиеся характером секреции. Под энтопической понимают повышенную секрецию основного специфического гормона истинными эндокринными клетками, тогда как эктопическая секреция предусматривает выделение клетками опухоли различных гормонов, в норме не характерных для конкретной островковой ткани. В таблице 6 представлены варианты гормональной энтопической и эктопической секреции при различных нейроэндокринных опухолях.

Таблица 6