Проводниковая анестезия на нижней челюсти

Наиболее часто при манипуляциях на нижней челюсти применяют следующие способы проводниковой анестезии:

1. Мандибулярная анестезия (блокада нижнего луночкового нерва)

2. Торусальная анестезия

3. Блокада щечного нерва

4. Блокада подбородочного нерва и резцовой ветви нижнего луночкового нерва.

Мандибулярная анестезия – обезболивание нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти.

Нижнечелюстное отверстие расположено на внутренней поверхности ветви нижней челюсти от переднего края на расстоянии 15 мм, от заднего – 13 мм, от вырезки нижней челюсти – на 22 мм, а от основания нижней челюсти – на 27 мм. Высота расположения соответствует уровню жевательной поверхности нижних больших коренных зубов у взрослых, у детей несколько ниже. Спереди и изнутри отверстие прикрыто язычком нижней челюсти, поэтому анестетик надо вводить на 8-10 мм выше уровня отверстия над верхним полюсом костного выступа, где нерв лежит в костном желобке, а также находится рыхлая клетчатка, по которой хорошо распространяется раствор. Мандибулярная анестезия может быть выполнена внутриротовым и внеротовым методами.

Внутриротовая анестезия, в свою очередь, выполняется аподактильным способом или при помощи пальпации анатомических ориентиров, врач располагается справа и кпереди от больного.

Мандибулярная анестезия с помощью пальпации.

Костные ориентиры пальпируют указательным пальцем левой руки, если анестезию проводят справа, или большим пальцем, если анестезию проводят слева. При широко открытом рте пациента ощупывают передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего большого коренного зуба (при его отсутствии - за вторым большим коренным зубом), затем, переместив палец несколько кнутри, определяют височный гребешок и его проекцию переносят мысленно на слизистую оболочку. Палец фиксируют в ретромолярной ямке. Шприц располагают на уровне малых коренных зубов противоположной стороны, вкол иглы производят кнутри от височного гребешка и на 8-10 мм выше жевательной поверхности третьего большого коренного зуба, продвигают иглу кнаружи и кзади на 5-8 мм, где она достигает кости. Выпустив небольшое количество анестетика, блокируют язычный нерв, продвинув иглу дальше на 2 см, доходят до костного желобка, где расположен нижний альвеолярный нерв пред вхождением его в канал и вводят основную часть анестетика.

Аподактильный способ. При выполнении этого способа основным ориентиром является крыловидно-нижнечелюстная складка. При широко открытом рте пациента шприц располагают на уровне малых коренных зубов или первого большого зуба противоположной стороны, вкол иглы производят в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов. Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костной тканью (1,5-2 см), после чего вводят анестетик для выключения нижнего альвеолярного и язычного нервов. При отсутствии контакта с костью в силу анатомических особенностей необходимо отвести шприц на уровне второго большого коренного зуба, изменив угол. Следует отметить, что крыловидно-нижнечелюстная складка менее достоверный ориентир, чем височный гребешок, поэтому не всегда удается добиться достаточного эффекта анестезии.

Для полного обезболивания участка слизистой альвеолярного отростка середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба необходимо дополнительно ввести 0,5 мл раствора анестетика по типу инфильтрационной анестезии. Это связано с тем, что этот участок иннервируется не только веточками от нижнего зубного сплетения, но и щёчным нервом. Время наступление обезболивания при мандибулярной анестезии 15 мин, длительность его 1,5-2 часа. В области фронтальной группы зубов анестезия выражена слабее из-за выраженных анастомозов.

Внеротовые способы блокады нижнего альвеолярного нерва.

Эти способы были предложены на случай невозможного проведения внутриротовых способов. Наиболее известны с доступом из поднижнечелюстной области и подскуловый способ (Берше-Дубова).

Поднижнечелюстной путь рекомендуют использовать при затрудненном открывании рта. Вначале находят анатомические ориентиры. На середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения переднего края жевательной мышцы с основанием нижней челюсти находится проекция отверстия нижней челюсти на кожу. Вкол иглы производят в области основания нижней челюсти отступя на 1,5 см кпереди от угла, затем иглу продвигают вверх на 3,5-4 см по внутренней поверхности ветви параллельно её заднему краю, сохраняя контакт с костью. Здесь выпускают основную часть анестетика и, продвинув иглу ещё на 1 см вверх, выключают язычный нерв.

Основные недостатки этого способа:

• Отсутствие хорошо определяемых ориентиров глубины погружения иглы, в результате чего возможны отклонения иглы, кроме того проведение анестезии сложно провести у дете и тучных людей,

• Неизбежно травмируется медиальная крыловидная мышца, покрывающей внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти, в результате этого развивается ограничение подвижности нижней челюсти вплоть до сведения челюстей

Подскуловой способ первоначально предназначался для введения анестетика в толщу жевательной мышцы для устранения её контрактуры. Затем после внесения определенных уточнений он был рекомендован для блокады нижнего луночкового нерва и язычного нерва. Вкол иглы проводят непосредственно под нижним краем скуловой дуги, отступя 2см кпереди от основания козелка ушной раковины. Иглу располагают перпендикулярно кожным покровам и продвигают на 3-3,5 см к средней линии строго горизонтально, постепенно выпуская анестетик. Игла входит между головками наружной крыловидной мышцы или на её внутреннюю поверхность, где нижний альвеолярный и язычный нервы расположены рядом. Обезболивание наступает через 10 мин. Недостатком этого способа является отсутствие точных ориентиров, в результате чего возникает опасность ранения крупных сосудов, а также слуховой трубы. Поэтому данный способ проводят в настоящее время с небольшой глубиной погружения при проведении блокад при рефлекторном сведении челюстей, болезненном спазме жевательных мышц, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, лицевых болях и др. функциональных нарушениях. Зона обезболивания приведена в схеме

Таким образом, наиболее безопасными и удобными в повседневной практической работе являются внутриротовые способы

Торусальная анестезия – Обезболивание в области нижнечелюстного валика по М.М. Вейсбрему.

Смысл этого способа анестезии – введение раствора анестетика в область нижнечелюстного валика, который находится в месте соединения костных гребешков, идущих от венечного и мыщелкового отростка, т.е. выше и кпереди от костного язычка нижней челюсти. Ниже и кнутри от валика располагаются ниж­ний альвеолярный, язычный и щечный нервы, окруженные рых­лой клетчаткой. При проведении торусальной анестезии эти нервы могут быть выключены одновременно.

Техника проведения.

Рот больного должен быть открыт максимально широко, вкол иглы производят перпендикулярно слизистой оболочке щеки, направляя шприц таким образом, чтобы он располагается на уровне больших коренных зу­бов. Местом вкола является точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на 5мм ниже жеватель­ной поверхности верхнего третьего большого коренного зуба и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой. Иглу продвигают до кости (на глубину от 0,25 до 2 см). Вводят основную часть анестетика, блокируя нижний альвеолярный и щечный нервы. Выведя иглу на несколько мм в обратном направлении, инъецируют 0,3-0,5 мл анестетика для выключения язычного нерва. Анестезия наступает через 5 минут.

Обезболивание в области щечного нерва

При широко открытом рте больного вкол иглы делают в слизистую оболочку щеки, направляя шприц с противоположной стороны. Местом вкола является точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на уровне жевательной поверхности верхних больших коренных зубов и вертикальной ли­нии, являющейся проекцией переднего края венечного отростка на слизистую оболочку щеки. Иглу продвигают на глубину 1 — 1,5 см до переднего края венечного отростка, где щечный нерв пересекает его, выходя из крыловидно-височного клеточного промежутка или из толщи височной мышцы, и располагается по наружной поверхности щечной мышцы. Вводят 1—2 мл раствора анестетика.