4. Практическая часть занятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

1. Перкуссия, пальпация, аускультация сердца.

2. Перкуссия, пальпация, аускультация легких.

3. Пальпация, перкуссия органов брюшной полости.

4. Интерпретация данных лабораторных анализов в норме и при ревматоидном артрите.

5. Трактовка данных УЗИ, рентгенографии суставов.

6. Составление программы обследования больного ревматоидным артритом.

7. Назначение лечения при ревматоидном артрите.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И УИРС:

1. Повторить методы исследования больных при заболеваниях суставов.

2. Подготовить рефераты на тему по выбору:

"Органные проявления ревматоидного артрита"

"Дифференциальная диагностика при суставном синдроме"

Составить алгоритм диагностического поиска при суставном синдроме

ЗАДАНИЕ № 1

Провести рецензию болезни больного ревматоидным артритом с оценкой методов обследования и лечения:

1. обратить внимание на появление первых симптомов, причины госпитализации;

2. соответствует ли лечение тяжести больного (обоснуйте), что бы вы предложили еще? Выпишите рецепты;

3. достаточно ли полно проведены лабораторные и инструментальные обследования?

4. как в дневниках отражена динамика заболевания?

5. определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.

ЗАДАНИЕ № 2

Изучите историю болезни пациента А, который находился на лечении по поводу ревматоидного артрита:

1. проанализируйте, насколько соответствует предварительный и клинический диагнозы;

2. осмотрите больного, определите тяжесть состояния, решите, чем оно обусловлено, ваши предложения по дальнейшему обследованию больного (если в этом есть необходимость);

3. ваши предложения по дальнейшему лечению больного, выпишите рецепты;

4. Определите прогноз заболевания у данного больного для жизни и трудоспособности.

ЗАДАНИЕ № 3

Работа в приемном отделении: оформить историю болезни вновь поступившего больного с предполагаемым диагнозом РА:

1. соберите анамнез и оцените состояние больного;

2. выделите ведущие симптомы и синдромы;

3. обоснуйте предварительный диагноз;

4. предложите план обследования и лечения.

ЗАДАНИЕ № 4

Дайте интерпретацию лабораторных и инструментальных показателей больного А. Для этого проанализируйте:

1. историю болезни: жалобы, анамнез, объективные данные, выпишите лабораторные анализы и результаты инструментальных методов с их объяснением;

2. с какой целью проводилось каждое исследование?

3. сопоставьте лабораторные данные и данные рентгенографии суставов с клиническими проявлениями, описанными в истории болезни;

4. что бы вы предложили для дальнейшего обследования?

6. Вопросы для самоконтроля знаний.

1.Дайте определение понятию "Ревматоидный артрит".

2.Каково современное представление об этиологии ревматоидного артрита?

3.Каковы патогенетические механизмы ревматоидного артрита?

4.Дайте определение понятию "паннус".

5.Дайте классификацию ревматоидного артрита.

6.Каковы клинические проявления ревматоидного артрита?

7.Какие суставы чаще всего поражаются при ревматоидном артрите?

8.Назовите "суставы-исключения" для ревматоидного артрита.

9.Каковы рентгенологические признаки пораженного сустава при ревматоидном артрите?

10.Какие иммунологические формы выделяют при ревматоидном артрите?

11.каковы диагностические критерии ревматоидного артрита?

12.Назовите внесуставные проявления ревматоидного артрита.

13.Дайте определение псевдосептического синдрома при ревматоидном артрите.

14.Какие выделяют этапы в лечении ревматоидного артрита?

15.На чем основана базисная терапия ревматоидного артрита?

16.Какую роль в лечении ревматоидного артрита играют хирургические и экстракорпоральные методы лечения?

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ:

Истории болезни больных ревматоидным артритом, результаты лабораторных анализов, данные рентгенографии, УЗИ, биопсии синовиальной оболочки, наборы учебных таблиц, ситуационных задач по теме.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой воспалительное хроническое системное заболевание. Рассмотрены механизмы, лежащие в основе этого хронического воспалительного процесса. РА прежде всего поражает синовиальную оболочку сустава. Прогрессирующий воспалительный процесс ведет к потере хряща, эрозии кости и во многих случаях к необратимому разрушению сустава. Новая парадигма лечения предусматривает раннее начало антиревматической терапии. Указаны препараты, используемы при лечении больных РА.

Ревматоидный артрит (РА) представляет серьезную проблему из-за связанных с ним боли, уродства суставов и потери трудоспособности. У большинства людей, страдающих РА, в течение 4 лет с начала болезни функциональный статус в той или иной степени ухудшается.

Через 10 лет 50% больных не способны продолжать работу. В большинстве экстремальных случаев болезнь может привести к полному разрушению суставов и к преждевременной смерти. Каковы механизмы, лежащие в основе этого хронического воспалительного процесса, и как их можно преодолеть? РА представляет собой воспалительное хроническое системное заболевание, поражающее от 0,5 до 1% населения. Заболевание может прогрессировать, приводя к деформации суставов и к потере трудоспособности. Подсчитано, что во всем мире РА страдают 58 млн человек. Чаще всего болезнь начинается в возрасте от 20 до 60 лет, пик заболеваемости приходится на возраст от 35 до 45 лет. Заболеваемость увеличивается с возрастом и у мужчин, и у женщин; РА - совсем не редкость у пожилых и престарелых. Женщин это заболевание поражает в 2-3 раза чаще, чем мужчин.

Прежде всего РА поражает синовиальную оболочку сустава, хотя может затрагивать и другие органы, включая легкие, сердце, глаза, почки, кожу и сосудистую систему. В результате продолжающегося воспаления синовиальной оболочки суставов синовиальный слой заметно разрастается, синовиальная оболочка утолщается и образуются ворсинки. Синовиальная ткань, контактирующая с хрящом, может разрастаться, срастаться с его поверхностью и в конце концов разрушить поверхность сустава.

Гиперплазия выстилающего слоя синовиальной оболочки - признак РА

Воспалительный процесс ведет к потере хряща, эрозии кости и во многих случаях к необратимому разрушению сустава, что наносит ущерб функции сустава и приводит к значительной потере трудоспособности. Определены генетические факторы, связанные с предрасположенностью к РА. Считается, что определенные стимулы (пока что не идентифицированные) приводят в действие пусковой механизм начала болезни у генетически восприимчивых людей. Хотя РА иногда классифицируют как аутоиммунное заболевание, недостаточно свидетельств наличия в организме иммунных реакций, направленных против себя, не считая выработки ревматоидного фактора и антиколлагеновых антител.

Патология

Синовиальная оболочка является основной мишенью воспалительного процесса при РА. Эта влажная, гладкая оболочка защищает волокнистую оболочку суставов и образуется из клеток в эмбриональном мезенхимном слое. В нормальном суставе синовиальная оболочка и волокнистая капсула сустава прикрепляются к тканям скелета в области соединения хряща и кости. Синовиальная оболочка в нормальном состоянии не выходит на поверхность сустава. Синовиальную оболочку, или синовиальную интиму, выстилает слой клеток, наиболее близко расположенных к полости сустава, в нормальном состоянии его толщина составляет от одной до трех клеток. Клетки, выстилающие синовиальную оболочку, свободно соединены с более глубокими тканями синовиальной оболочки, или субинтимой, и образуют прерывистый слой без тесных соединений.

Хотя при РА в синовиальных тканях происходят характерные гистопатологические изменения, важно отметить, что ни один гистологический признак или группа признаков не является специфичными для диагностики этого заболевания, так как многие изменения, наблюдаемые при РА, можно встретить при других воспалительных и даже невоспалительных артритах. Однако характерными особенностями являются повышенная насыщенность клетками (гиперплазия) слоя, выстилающего синовиальную оболочку, отложение фибрина на поверхности синовиальной оболочки, пролиферация кровеносных сосудов, а также инфильтрация синовиальной оболочки воспалительными клетками, включая лимфоциты, плазмоциты, макрофаги и дендритные клетки. Гиперплазия слоя, выстилающего синовиальную оболочку, является признаком РА. Поскольку клетки, выстилающие синовиальную оболочку, относятся к эффекторным клеткам и вырабатывают продукты, опосредующие разрушение сустава, механизмы, ведущие к их гиперплазии, представляют значительный интерес. При подтвержденном РА большая часть клеток, выстилающих синовиальную оболочку, относится к типу А, или к макрофагоподобным клеткам. Имеются свидетельства о пролиферации in situ клеток типа В, выстилающих синовиальную оболочку, или фибробластоподобных синовиальных клеток. Однако большинство исследователей согласны с тем, что роль этого фактора при РА незначительна. Главным механизмом гиперплазии слоя, выстилающего синовиальную оболочку, очевидно, является привлечение моноцитов-макрофагов из костного мозга.

Глубоко в гиперпластическом выстилающем слое лимфоциты скапливаются в районе расположения сосудов, в "переходных зонах" и в лимфоидных массах. При подтвержденном РА скопления лимфоцитов могут быть значительными, в самых тяжелых случаях заболевания образуются фолликулы. В синовиальных тканях при РА преобладают Т-лимфоциты CD4+, CD45 RO+; именно этот фенотип соответствует клеткам, ранее подвергшимся воздействию антигена. Лимфоциты CD8+ присутствуют в меньших количествах, соотношение лимфоцитов CD4: CD8 составляет от 4: 1 до 14: 1.

Клетки СД4+ имеют тенденцию к образованию скоплений, обнаруживаемых главным образом в периваскулярной области, в то время как клетки СД8+ выявляются между скоплениями. В-лимфоциты обычно присутствуют в небольших количествах, в то время как клетки плазмы, продуцирующие иммуноглобулин, встречаются часто. Многие из них вырабатывают ревматоидный фактор.

При РА в синовиальной ткани в изобилии присутствуют макрофаги, которые наряду с клетками, выстилающими синовиальную оболочку, оказались главным источником "провоспалительных" цитокинов. Кроме того, эти клетки могут играть роль в представлении местного антигена Т-лимфоцитам в синовиальной оболочке. Дендритные клетки - мощные антигенпредставляющие клетки, способные активировать Т-лимфоциты, находящиеся в состоянии покоя. Наличие в синовиальной оболочке дендритных клеток, активирующих стимуляторные молекулы, необходимо для эффективной презентации антигена, и их присутствие в районах, богатых Т-лимфоцитами, означает, что они являются важными клетками, представляющими антиген при РА. Естественные клетки-киллеры (ЕК-клетки) также присутствуют в небольших количествах и могут играть какую-то роль в разрушении ткани.

Патогенез и механизмы разрушения суставов

Триггерный фактор РА у генетически чувствительного индивидуума неизвестен. Свидетельства инфекционной этиологии были обнаружены при ряде других хронических воспалительных заболеваний суставов, включая болезнь Lyme, вызываемую спирохетой Borrelia burgdorferi, реактивный артрит, вызываемый кишечными микроорганизмами, Chlamydia и другими бактериями, а также артрит, ассоциированный с вирусом Т-клеточной лейкемии человека I типа (HTLV-I).

Наличие цитокинов является критическим при текущем процессе воспаления и разрушения сустава.

Хотя делались попытки доказать инфекционную этиологию РА, отсутствуют явные свидетельства того, что в патогенез этого заболевания вовлечена инфекция. Однако существует множество доказательств роли генетических факторов в восприимчивости к этому заболеванию.

У монозиготных близнецов частота РА повышена по сравнению с дизиготными. Кроме того, гены, чувствительные к этому заболеванию, были обнаружены у больных РА. Гены, связанные с чувствительностью к РА, включающие HLA-DR4 и HLA-DR1, находятся в системе гистосовместимости - части главного комплекса тканевой совместимости (major histocompatibility complex - MHC), расположенного на коротком плече хромосомы 6. Гены МНС класса II далее локализуются в области HLA-D, которая заключает в себе три сублокуса: HLA-DR, HLA-DP и HLA-DQ. Эти гены кодируют гетеродимерные молекулы клеточной поверхности.

Последние выражены главным образом на клетках иммунной системы, включающих В-лимфоциты, активированные Т-лимфоциты, макрофаги и дендритные клетки, и имеют важное значение для иммунного ответа как участки, с которыми связываются обработанные пептиды, и затем стимулируют Т-лимфоциты СД4+ в процессе, известном как представление антигена. Представление антигена соответствующим Т-лимфоцитам СД4+ стимулирует эти клетки на обеспечение помощи В-клеткам в выработке антител и индуцирует другие иммунные функции этих клеток, включая пролиферацию и выработку цитокина.

Гены области HLA-D характеризуются высокой степенью полиморфизма. Связь разных подтипов HLA-DR4 c PA хорошо подтверждена документально; действительно, наличие HLA-DR4 связано с увеличением относительного риска развития РА в 5,8 раза. Чувствительность к заболеванию в дальнейшем стали связывать с полиморфизмом региона HLA-D, который делят некоторые аллельные варианты генов HLA-DR4 и HLA-DR1. Эта область кодирует сохраненную последовательность аминокислот третьей гипервариабельной области DRВ1, названной "разделенным эпитопом" ("shared epitope"), поскольку она является общей для трех чувствительных подтипов. Разделенный эпитоп локализуется на участке позиций аминокислот от 70 до 74 (QKRAA или QRRAA).

Роль разделенного эпитопа в патогенезе РА точно не установлена, однако существует предположение, что эта область позволяет представлять критические антигены Т-лимфоцитам СD4+ в синовиальных тканях и/или в отдалении от самого сустава. Согласно этой гипотезе, Т-лимфоциты играют центральную роль как при начале заболевания, так и при хронических фазах РА. Однако если исследовать особенности цитокинов, синтезированных в ревматоидной синовиальной оболочке, трудно идентифицировать цитокины, синтезированные Т-клетками.

Преобладают следующие синтезированные цитокины: интерлейкин-1 (IL-1), фактор некроза опухоли a (TNF), интерлейкин-6 (IL-6), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GMCSF) и другие цитокины, синтезированные преимущественно активированными макрофагами и фибробластами. Эти "провоспалительные" цитокины образуются клетками, выстилающими синовиальную оболочку, а также макрофагами и фибробластами, расположенными под ней. В связи с этим возникло альтернативное мнение, что центральную роль в воспалительном процессе при РА играют скорее клетки линии моноцитов-макрофагов, а не Т-клетки. Споры между сторонниками этих двух концепций продолжаются, причем в пользу каждой из них приводятся веские аргументы. Наличие цитокинов, продуцируемых при РА, является критическим при текущем процессе воспаления и разрушения сустава. В клинических испытаниях нейтрализующих анти-TNF-антител продемонстрировано выраженное клиническое улучшение у пациентов с установленным РА, что ясно свидетельствует о центральной роли этого цитокина в воспалительном процессе. Одной из важных функций этого и других "провоспалительных" цитокинов является регулирование адгезивных молекул. Была показана экспрессия нескольких классов адгезивных молекул на клетках внутри ревматоидной синовиальной оболочки. Экспрессия этих молекул является критическим фактором в плане сохранения и продолжения привлечения лимфоцитов и клеток линии моноцитов-макрофагов в ревматоидную синовиальную оболочку. Среди молекул адгезии - селектины, интегрины, молекула адгезии сосудистых клеток 1 (VCAM-1), молекулы 1 и 2 межклеточной адгезии (ICAM-1 и ICAM-2) и др.

Другая важная функция цитокинов в ревматоидном суставе - индукция ферментов, которые, по мнению некоторых авторов, участвуют в разрушении хряща и кости, происходящем при подтвержденном РА. В процессе разрушения задействованы ферменты нескольких классов, такие как катепсины и серин протеазы. Возможно, наиболее изученными ферментами являются принадлежащие к семейству матриц металлопротеиназ (ММРs), которое может быть разделено на основе спецефичности субстрата на три категории: коллагеназы, стромелизины и желатиназы. Продукция коллагеназы и стромелизина-1 клетками, выстилающими синовиальную оболочку, была продемонстрирована гибридизацией in situ в ревматоидной синовиальной оболочке; продукция этих ферментов регулируется IL-1 и ТNF. Считают, что действие этих ферментов играет определенную роль в разложении хряща и повреждении ткани, а возможно, и в стимулировании потери кости при РА. В синовиальных тканях при РА также были обнаружены некоторые желатиназы, разрушающие денатурированный коллаген, коллаген оболочки основания и коллаген типа V в кости и, возможно, участвующие в процессе разрушения. Другие важные патологические изменения при РА наблюдаются на границе между синовиальной оболочкой и костью. Пролиферативная, воспаленная синовиальная ткань прилипает к хрящу на поверхности раздела между хрящом и костью и в конце концов разрастается над поверхностью хряща. Ткань, находящаяся в этих участках, обычно относится к паннусу. Хотя ведутся споры относительно источника и природы этой ткани, похоже, что клетки, появившиеся из паннуса, обладают способностью вторгаться в хрящ и наносить ему вред, очевидно, посредством воздействия ферментов, индуцированного продукцией цитокина внутри самого паннуса. Потеря кости, видимо, опосредуется гигантскими костными клетками, расположенными в субхондриальной кости в участках инвазии паннуса. Кровяные сосуды и другие типы клеток (включая полиморфно-нуклеарные лейкоциты и тучные клетки) перемещаются в паннус, трансформируя его со временем в ткань, похожую на фиброзную и известную как недействующий паннус. Потеря хряща и кости при РА может быть тяжелой и приводить к неустойчивости сустава и даже фиброзному анкилозу.

Для постановки диагноза необходимо иметь 4 критерия и они должны наблюдаться у больного не менее 6 недель.

Рабочая классификация:

1. По клинической характеристике:

• Моноартрит

• Олигоартрит

• полиартрит

• с системными проявлениями (васкулит, нефрит и т.д.)

• с преимущественным поражением суставов

• серопозитивный

• серонегативный

4. По течению:

• медленно прогрессирующий

• быстро прогрессирующий

5. По степени активности:

• нулевая - ремиссия

• I - минимальная

• II - умеренная

• III - максимальная

6. R - логическая стадия по Штейнброкеру:

1. околосуставной остеопороз

2. + сужение суставной щели и единичные эрозии

3. + множественные узуры

4. + фиброзные или костные анкилозы

7. Функциональная способность: сохранена, ограничена или утрачена.

Клиническая картина

Наиболее характерные проявления в дебюте заболевания:

• Боль (при пальпации и движении) и припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов.

• Ослабление силы сжатия кисти.

• Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита).

• Ревматоидные узелки (редко).

Наиболее характерные проявления в развёрнутой и финальной стадиях заболевания:

• Кисти: ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».

• Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.

• Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца.

• Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.

• Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.

• Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).

Внесуставные проявления

Иногда могут превалировать в клинической картине.

• Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание (вплоть до кахесии), субфебрильная лихорадка.

• Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклерорза.

• Легкие: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).

• Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит (редко с развитием гангрены пальцев), микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.

• Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), шейный миелит.

• Мышцы: генерализованная амиортрофия.

• Глаза: сухой кератоконъюктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.

• Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).

• Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейротропения.

Особые клинические формы

• Синдром Фелти – симптомокомплекс, включающий нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжёлое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, лёгочный фиброз, синдром Шёгрена), гиперпигментация кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений.

• Болезнь Стилла взрослых – заболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом и макулопапулёзной сыпью, высокой лабораторной активностью, серонегативность по РФ.

ДИАГНОСТИКА

Для постановки диагноза РА используют критерии Американской коллегии ревматологов 1987 г.:

1. Утренняя скованность – скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 ч.

2. Артрит 3 и более суставов – припухание или выпот, установленный врачом по крайней мере в 3 суставах. Возможно поражение 14 суставов (с 2 сторон); пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных.

3. Артрит суставов кистей – припухлость по крайней мере одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых.

4. Симметричный артрит – сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).

5. Ревматоидные узелки – подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях.

6. РФ – обнаружение повышенных титров в сыворотке крови любым стандартизованным методом.

7. Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз, локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически поражённых суставах.

Диагноз РА ставят при наличии не менее 4 из 7 критериев, при этом критерии с первого по четвёртый должны сохранятся по крайней мере в течение 6 нед.

Дифференциальный диагноз

В дебюте РА поражение суставов (и некоторые другие клинические проявления) сходно с поражением суставов при других ревматических и неревматических заболеваниях:

1) Остеоартроз. Незначительная припухлость мягких тканей, вовлечение дистальных межфаланговых суставов, отсутствие выраженной утренней скованности, увеличение выраженности боли к концу дня.

2) Системная красная волчанка. Симметричное поражение мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов. Артрит недеформирующий (за исключением артрита Жаку); может быть отёк мягких тканей, но внутрисуставной выпот минимален; высокие титры АНФ (однако 30% больных РА имеют АНФ), редко – низкие титры РФ; на рентгенограммах – отсутствие костных эрозий.

3) Подагра. Диагноз устанавливают на основании выявления кристаллов в синовиальной жидкости или тофусах с характерным отрицательным двойным лучепреломлением при поляризационной микроскопии. При хронической форме может быть симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп с наличием тофусов; возможны субкортикальные эрозии на рентгенограммах.

4) Псориатический артрит. Моноартрит, ассиметричный олигоартрит, симметричный полиартрит, мутилирующий артрит, поражения осевого скелета. Частое поражение дистальных межфаланговых суставов, веретенообразная припухлость пальцев, характерные для псориаза изменения кожи и ногтей.

5) Анкилозирующий спондилит. Ассиметричный моно-_, олигоартрит крупных суставов (тазобедренные, коленные, плечевые), позвоночного столба, крестцово-подвздошных сочленений; возможно вовлечение периферических суставов; экспрессия НLA-В27.

6)Реактивный артрит. Артрит олигоартикулярный и асимметричный, с преимущественным поражением нижних конечностей, экспрессия HLA-В27. Вызывается инфицированием различными микроорганизмами; синдром Рейтера: уретрит, конъюктивит и артрит; наличие болей в пяточных областях с развитием энтезитов, кератодермии на ладонях и подошвах и циркулярного баланита.

7) Бактериальный эндокардит. Поражение крупных суставов; лихорадка с лейкоцитозом; сердечные шумы; обязательна культура крови у всех пациентов с лихорадкой и полиартритом.

8) Ревматическая лихорадка. Мигрирующий олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, кардит, подкожные узелки, хорея, кольцевидная эритема, лихорадка. Специфические (в отношении стрептококков) серологические реакции.

9) Септический артрит. Обычно моноартикулярный, но может быть и олигоартикулярный; с преимущественным поражением крупных суставов; может быть мигрирующим. Культура крови, аспирация жидкости из полости сустава с исследованием клеточного состава, окраской по Грамму и культуральным исследованием; больные РА также могут иметь септический артрит.

10) Вирусные артриты. Характерна утренняя скованность с симметричным поражением суставов, может выявляться РФ, вирусная экзантема. В большинстве случаев спонтанно проходит в течение 4-6 нед (за исключением артрита, связанного с парвовирусной инфекцией).

ЛЕЧЕНИЕ

Цели терапии: уменьшение выраженности симптомов артрита и внесуставных проявлений; предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов; сохранение (улучшение) качества жизни; достижение ремиссии; увеличение продолжительности жизни (до популяционного уровня).

Общие рекомендации

Междисциплинарный подход, основанный на использовании нефармакологических и фармакологических методов, привлечение специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.).

Лечение пациентов с РА должно проводиться ревматологами: функциональное состояние пациентов, находящихся под наблюдением у ревматологов, лучше, чем у не наблюдающихся ревматологами; применение современных методов фармакотерапии РА требует специальных знаний; информирование пациентов о характере заболевания, побочных эффектах применяемых ЛС; при появлении соответствующих симптомов немедленно прекратить приём ЛС и обратиться к врачу.

Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.).

Отказ от курения и приёма алкоголя: курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА; выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением лёгких (у мужчин).

Поддержание идеальной массы тела.

Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи; потенциально подавляет воспаление; снижение риска кардиоваскулярных осложнений.

Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.).

Лечебная физкультура (1-2 раза в неделю).

Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеротерапия (при умеренной активности РА).

Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, шины для запястья, корсет для шеи, стельки, ортопедическая обувь).

Санаторно-курортное лечение показано только больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии.

На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.

Немедикаментозные методы оказывают умеренное и кратковременное анальгетическое действие; влияние на прогноз заболевания неизвестно.

Медикаментозное лечение

Для лечения РА используются следующие группы ЛС: ненаркотические анальгетические ЛС: НПВП; «простые анальгетики»; ГК; базисные противовоспалительные препараты – БПВП (синтетические, биологические).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Для уменьшения болей в суставах всем пациентам назначают НПВП. НПВП оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект. НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов.

Лечение РА основано на применении БПВП.

Лечение РА с использованием БПВП следует начинать как можно раньше, желательно в пределах 3 мес от момента появления симптомов болезни. Раннее начало лечения БПВП способствует улучшению функции и замедлению прогрессирования деструкции суставов. «Позднее» назначение БПВП (через 3-6 мес от начала болезни ассоциируется со снижением эффективности монотерапии БПВП. Чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность БПВП.

Эффективность терапии следует оценивать стандартизованными методами.

Нестероидные противовоспалительные препараты

НПВП более эффективны, чем парацетамол.

Лечение НПВП должно проводиться в сочетании с активной терапией БПВП.

Глюкокортикоиды

Основные положения

ГК более эффективны, чем НПВП, и в некоторых случаях замедляют прогрессирование деструкции суставов.

Соотношение эффективность/стоимость ГК лучше, чем у НПВП.

При отсутствии особых показаний доза ГК не должна превышать 10 мг/сут (в пересчёте на преднизолон).

ГК следует применять только в комбинации с БПВП.

Показания для назначения низких доз ГК

Подавление воспаления суставов до начала действия БПВП.

Подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развития осложнений терапии БПВП.

Неэффективность НПВП и БПВП.

Противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и/или нарушением функции почек).

Достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при серонегативном РА у лиц пожилого возраста, напоминающем ревматическую полимиалгию).

При ревматоидном артрите глюкокортикоиды должен назначать только врач-ревматолог!

Пульс-терапия ГК применяется у пациентов с тяжёлыми системными проявлениями РА, иногда позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного подавления активности воспаления суставов, поскольку положительное влияние пульс-терапии ГК на прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, применение (без особых показаний) не рекомендуется.

Локальная (внутрисуставная) терапия:

Основные положения: применяется для подавления артрита в начале болезни или обострений синовита в одном или нескольких суставах, улучшения функции суставов. Приводит только к временному улучшению. Влияние на прогрессирование деструкции суставов не доказано.

Рекомендации: повторные инъекции в один и тот же сустав не чаще 3 раз в год. Использовать стерильные материалы и инструменты. Промывать сустав перед введением ЛС. Исключить нагрузку на сустав в течение 24 ч после инъекции.

Базисные противовоспалительные препараты

Основные положения

Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с достоверным РА.

Терапия БПВП уменьшает боль в суставах, улучшает функциональную активность и замедляет прогрессирование деструкции суставов.

Длительность лечения БПВП не ограничена, даже несмотря на снижение активности заболевания и достижение ремиссии.

Метотрексат – препарат выбора («золотой стандарт») при «серопозитивном» активном РА.

Общая характеристика БПВП

Препараты	Эффект, мес	Доза	Основные побочные эффекты
Метотрексат	1-2	7,5-25 мг/нед внутрь дробно (максимально 25 мг/нед); + фолиевая кислота 1-5 мг/сут	Инъекции, желудочно-кишечные (тошнота, рвота, язвы слизистых оболочек полости рта, анорексия, диспепсия), алопеция, гематологические (цитопении)
Гидроксихлорохин	2-6	400 мг/сут (6 мг/кг/сут) внутрь в 2 приёма после еды	Ретинопатия
Сульфасалазин	1-2	0,5 г/сут внутрь с постепенным увеличением до 2-3 г/сут в 2 приёма после еды	Желудочно-кишечные (тошнота, рвота, диспепсия, боли в животе, диарея); головокружение, головные боли, слабость, раздражительность, нарушение функции печени, лейкопения
Азатиоприн	2-3	50-100 мг/сут внутрь; максимально 2,5 мг/кг/сут	Миелосупрессия, редко поражение печени, лихорадка, поражение ЖКТ, инфекции (герпес и др.), развитие опухолей
Пеницилламин	3-6	250-500 мг/сут внутрь в 2 приёма с постепенным увеличением до 750-1000 мг/сут	Сыпь, кожный зуд, протеинурия, гематурия, цитопения, гиперчувствительный пневмонит, волчаночно-подобный синдром, миопатия, миастения
Циклофосфамид	2-3	50-100 мг/сут внутрь; максимальтно 2,5 мг/кг/сут	Тошнота, аменорея, миелосупрессия, геморрагический цистит, риск инфекции и опухолей

ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. Лекционный материал.

2. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни, М. :Медицина. – 1994.

3. Внутренние болезни под ред. Ф.И. Комарова М.: Медицина. – 1991.

4. Внутренние болезни. Под ред. А.И. Мартынова-2 тома. -М.: Медицина. - 2004.

5. Внутренние болезни. Под ред А.В. Сумарокова. – М.: Медицина. – 1993.

6. Внутренние болезни. Под ред. С.И. Рябова. – М.6 Медицина.- 2000.

Дополнительная литература:

1. Дормидонтов С.Н., Коремунов Н.И., Фриден Б.Н. Ревматоидный артрит. - М.: Медицина. - 1981.

2. Копьева Г.Н. Патология ревматоидного артрита. - М.: Медицина. – 1998.

3. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология: Руководство для врачей, АМН СССР - М.Медицина. – 1989.

Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов, в 4 томах. Мн.: Выш. школа, Витебск: Белмедкнига. – 1996. – Т.2.

4. Практические навыки терапевта, под ред. Г.П. Матвейкова. Мн.: Выш. школа, -1996.

5. Сорока Н.Ф. Боли в суставах. Справочник.

6. Сигидин Л.А. Ревматоидный артрит (Диффузные болезни соединительной ткани - М.: Медицина. - 1994.