Болезнь фон Виллебранда

Определение. Предрасположенность к тромоцитарным кровотечениям из-за снижения уровня фактора фон Виллебранда.

Этиология. Аутосомно-доминантное заболевание, выражающееся в снижении уровня фактора фон Виллебранда. Это самое частое наследственное расстройство гемостаза. Болезнь фон Виллебранда проявляется снижением способности тромбоцитов прикрепляться к эндотелиальной выстилке сосудов. Это процесс отличный от агрегации тромбоцитов друг с другом, опсредованной фибриногеном. При болезни фон Виллебранда агрегация в норма, тогда как прикрепление нарушено. Знать различные подтипы болезни фон Виллебранда необязательно для экзамена USMLE.

Клинические проявления. Болезнь фон Виллебранда манифестирует тромбоцитарными кровотечениями, также как ИТП. Это кровотечения из кожных и слизистых покровов, такие как носовые кровотечения, петехии, кровоподтеки и обильные месячные. Нарушения функции тромбоцитов, также как дисфункция факторов свертывания, могут приводить к гастроинтестинальным и мочеполовым кровотечениям. Часто кровотечения усиливаются после приема аспирина.

Диагностика. Число и строение тромбоцитов нормальные. Время кровотечения увеличено, особенно после приема аспирина. Уровень фактора фон Виллебранда, также известного как фактор 8, снижен. Результаты исследования агрегации тромбоцитов с ристоцетином, который показывает способность тромбоцитов к связыванию с искусственной эндотелий-подобной поверхностью (ристоцетин), аномальные. У некоторых пациентов аЧТВ может быть увеличено из-за сопутствующего снижения уровня фактора 8, относящегося к коагуляционному каскаду, однако обычно это ошибка лаборатории и не выражается в гемартрозах и кровотечениях, характерных для дефицита факторов свертывания.

Лечение. При легких кровотечениях или при проведении малых хирургических процедур используют десмопрессин. Десмопрессин высвобождает субэндотелиальные запасы фактора фон Виллебранда. В настоящее время возможна заместительная терапия синтетическим фактором фон Виллебранда, что позволяет отказаться от переливаний криопреципитата. Пациенты не должны принимать аспирин. Свежезамороженная плазма (СЗП) неэффективна.

Коагулопатии

Гемофилия А и В

Определение. Дефицит фактора 8 при гемофилии А и дефицит фактора 9 при

гемофилии В, приводящие к повышению риска кровотечения.

Этиология. Оба вида гемофилии являются Х-сцепленными наследственными заболеваниями. Болеют только мужчины. Женщины являются носительницами заболевания. У женщин заболевание не проявляется, так как для этого они должны быть гомозиготными, что несовместимо с жизнью и приводит к внутриутробной гибели плода.

Гемофилия А встречается гораздо чаще, чем гемофилия В.

Клинические проявления. При легком дефиците (25 % и более активности фактора) симптомов вообще нет или они проявляются во время хирургического вмешательства или после травмы. Более выраженный дефицит (менее 5 – 10 % активности) может приводить к спонтанным кровотечениям. Коагулопатические кровотечения обычно тяжелее, чем тромбоцитарные. Примерами кровотечений, развивающихся при недостатке факторов свертывания являются гемартрозы, гематомы, гастроинтестинальные или мочеполовые кровотечения. Может быть и внутричерепное кровотечение. Тяжелая гемофилия проявляется к возрасту двух лет. Часто заболевание выявляют при обрезании.

Диагностика. Надо ожидать удлинения аЧТВ при нормальном протромбиновом времени (ПТ). Недостаточность фактора следует подозревать, когда при смешивании крови пациента и нормальной донорской крови 50:50 аЧТВ приходит в норму. Это называется исследованием «смешивания». Если аЧТВ не нормализуется, нужно думать о наличии антитела-ингибитора фактора. Исследование смешивания скажет только о наличии дефицита, оно не скажет какого именно фактора. Для постановки точного диагноза необходимо определять уровни факторов 8 и 9. Это верно и для гемофилии А и для гемофилии В.

Лечение. Легкую степень можно лечить с помощью десмопрессина. У таких пациентов его вводят перед хирургическими процедурами. Десмопрессин высвобождает субэндотелиальные запасы фактора 8. Более выраженный дефицит лечат замещением недостающего фактора. Десмопрессин не эффективен при гемофилии В.