Клиника и течение псориатических артритов.
Псориатические артриты наблюдаются несколько чаще у мужчин (примерно 60%), чем у женщин, обычно заболевают лица среднего и пожилого возраста. У детей псориатический артрит описывается крайне редко, обычно в сочетании с псориатической эритродермией. Отмечают более тяжелое течение псориатического артрита у молодых мужчин, у которых нередко наступает инвалидизация (Бадокин В.В., 1980).
Суставной синдром у 3/4 больных возникает спустя 3-5 лет и более после появления первых высыпаний псориаза на коже. Иногда поражения кожи и суставов появляются одновременно. Однако у 20% больных суставной синдром предшествует изменениям на коже, иногда даже на 5 и более лет, что, естественно, крайне затрудняет, а порой делает просто невозможной своевременную диагностику.
Таким образом, кожные высыпания, свойственные псориазу, являются одним из ведущих признаков псориатического артрита. Надо подчеркнуть, что особенно тяжелые формы псориатического артрита большей частью сопутствуют не обычному, не вульгарному псориазу, а экссудативному, пустулезному или псориатической эритродермии. Однако, хотя и редко, наблюдаются очень тяжелые, инвалидизирующие формы псориатических артритов при очень немногочисленных «дежурных» псориатических папулах. Отсюда следует, как важно терапевту, ревматологу, травматологу, хирургу уметь распознать эти высыпания.
Однако чаще тяжелый, злокачественно текущий псориатический артрит сочетается не с обычным, вульгарным псориазом, а с пустулезным псориазом или псориатической эритродермией, которые сами по себе нередко протекают с выраженной лихорадкой, нарушением метаболизма, интоксикацией, поражением внутренних органов, что может даже привести к летальному исходу. Как подчеркнул на X Европейском конгрессе ревматологов в 1983 г. московский ревматолог В.В. Бадокин, при злокачественной форме псориатического артрита у всех больных отмечается лихорадка септического типа, лимфаденопатия, генерализованная амиотрофия, анемия, закономерно наблюдаются висцериты (кардит, гепатит, энцефалопатия) наряду с тяжелым полиартритом и спондилитом максимальной активности; может быть также генерализованный амилоидоз.
Важным диагностическим признаком, встречающимся у подавляющего большинства (95% и более) больных псориатическим артритом являются типичные для псориаза изменения ногтей, либо в форме «наперстка», либо в виде «масляных пятен», либо по типу онихогрифоза с утолщением, помутнением, искривлением и обламыванием ногтевых пластинок. Некоторые ученые полагают, что трофические изменения ногтей, развитие артрита дистальных межфаланговых суставов является отражением иммунокомплексного васкулита - дигитального артериита, как это бывает при ревматоидном артрите. Однако картина поражения ногтей при ревматоидном артрите отличается лишь продольной исчерченностью и повышенной ломкостью.
Клиническая картина суставного синдрома при псориазе весьма разнообразна. Могут поражаться практически все без исключения суставы, но особенно типично поражение дистальных межфаланговых суставов. Если же вовлекаются все межфаланговые суставы одного пальца («радиальное поражение»), то палец целиком утолщается, становится багрово-красным, напоминая сосиску («колбасовидный палец»). При псориатических артритах часто страдают крестцово-подвздошные сочленения. Как правило, это бывает у носителей антигена HLA В27, который следовательно, служит генетическим маркером предрасположенности к сакроилеиту и поражению позвоночника. «Псориатический спондилит» бывает весьма часто и может приводить к деформации позвоночника и нарушению осанки.
Прошу заметить, что при псориатических полиартритах клинические признаки поражения позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений встречаются значительно реже, чем их удается обнаружить на рентгенограммах. Например, томский дерматолог С.Г.Милевская (1988), обследовав 124 больных псориатическим артритом, клинические признаки сакроилеита нашла у 21% обследованных, а рентгенологические - у 57% (с-мы Кушелевского, Нихласса).
Число пораженных суставов в начале заболевания, в дебюте, невелико (моно- или олигоартрит). В дальнейшем характерно множественное заболевание суставов - полиартрит. В дебюте заболевания суставной процесс протекает по типу артралгий или напоминает инфекционно-аллергический полиартрит с полной обратимостью симптомов, с полным восстановлением функции и конфигурации сустава. Позднее, в разгар заболевания процесс принимает хронический характер, течет упорно, с небольшими и неполными клиническими ремиссиями и частыми обострениями. Псориатический артрит и даже артропатия в форме артралгий у больных псориазом обычно носит асимметричный характер.
Важно помнить, что псориатическом артрите у большинства больных (у 80%) имеется отчетливый параллелизм в течении суставного синдрома и кожных высыпаний. Как правило, появление новых псориатических бляшек, распространение сыпи, идет одновременно с обострением суставного синдрома и вовлечением новых суставов! Типично наличие выраженных периартикулярных явлений с характерной синюшно-багровой окраской кожи над пораженными суставами (Бадокин В.В., 1980).
Американские ревматологи (Rodnan G.P. en. al., 1973) выделяют три большие клинические группы псориатических артритов:
I. Больные с асимметричным (реже с симметричным) периферическим полиартритом, включая больных, у которых преобладает поражение дистальных межфаланговых суставов и поражение плюсне- и пястнофаланговых суставов. При этом умеренные боли и нарушения функции суставов не сопровождаются обычно лихорадкой и нарушениями общего состояния. Боли в общем менее выраженные чем при ревматоидном артрите. Заболевание течет волнообразном, периоды ремиссии, клинического улучшения или даже полной ремиссии сменяется обострениями суставного синдрома. Но чаще ремиссия бывает неполной, активность суставного синдрома уменьшается, боли исчезают или становятся минимальными, но сохраняется дефигурация межфаланговых суставов за счет периартикулярных тканей.
II. Больные с тяжелым мутилирующим артритом, с необратимыми костными изменениями, подвывихами, вывихами, контрактурами и анкилозами, нередко с вовлечением крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, у которых процесс протекает с понижением температуры, общими нарушениями (слабость, расстройства пищеварения и т.д.).
Суставной синдром у больных второй группы неуклонно прогрессирует, нередко, несмотря на лечение, и более или менее быстро наступает стойкая инвалидизация и тяжелое, распространенное поражение ногтей и кожи. Иногда в результате развития амилоидоза внутренних органов или присоединения вторичной инфекции (пролежни, пиелиты, пиелонефриты, почечная недостаточность и т.д.) больные погибают. Точными данными о частоте летальных исходов при псориатическом артрите я не располагаю. Однако в госпитале им. Бурденко зарегистрирован летальный исход у 10 из 51 больных псориатическим артритом (Ю.Я.Ашмарин, 1977). Правда, в этом госпитале концентрируются больные с наиболее тяжелыми формами заболевания.
III. Больные с артритами, клинически неотличимыми от ревматоидного артрита, но протекающими с отрицательными реакциями на ревматоидный фактор. На этой группе я не буду останавливаться, так как клинику ревматоидного артрита вы изучали или будете изучать подробно на кафедрах терапии.
К перечисленным выше трем группам, выделенным американскими ревматологами следует добавить еще одну группу больных псориазом, у которых жалобы на боли в суставах (артралгии) не сопровождаются клиническими признаками поражения сустава. Однако, как показали исследования рентгенолога Мылова из института ревматологии АМН (1987), у больных псориатическими артралгиями на рентгенограммах обнаруживаются разнообразные изменения, сопоставимые с тем, которые бывают при клинически выраженном суставном синдроме. В том числе: околосуставной остеопороз (примерно у 70%), остеофиты (38,6%), сужение суставной щели (45,5%), кистовидные просветления (22,7%), суставные эрозии (7,7%), сакроилеит (7,1%). Артралгии могут быть только начальной стадией других, более выраженных форм псориатического артрита.
Следует, впрочем, подчеркнуть, что различные нехарактерные рентгенологические признаки поражения костно-суставного аппарата можно нередко выявить у больных псориазом без каких-либо жалоб на боли в суставах. Еще более часто эти патологические изменения обнаруживаются с помощью остеосцинтиграфии при применении остеотропных радиофармацевтических препаратов (Милевская Г.С., Бородулин В.Г., 1989). Это еще раз указывает на системность псориаза как болезни.
Рентгенологические изменения при псориатическом артрите далеко не во всех случаях характерны. Типичны и подтверждают диагноз псориатического артрита: остеолиз дистальных фаланг пальцев кистей, («заточенный карандаш в чашке»), периостит, разноосевые подвывихи, паравертебральная оссификация (синдесмофиты у латеральной или передней поверхности тела позвоночников). Известный рентгенолог С.А. Рейнберг (1964) считал отличительной особенностью псориатического артрита истинные костные анкилозы, «которые в редких случаях сковывают в различных положениях предварительно разъеденные кости» (Довжанский С.И., 1976).
При псориазе весьма часто наблюдается сакроилеит. Воспаление крестцово-подвздошных сочленений нередко бывает двусторонним. Рентгенологически оно проявляется неравномерным сужением суставной щели вплоть до полного ее отсутствия у некоторых больных, неровностью, изъеденностью, нечеткостью замыкающих пластинок и признаками субхондрального склероза (Спузяк М.И. и др. 1989).
Поражение центральных суставов при псориазе (т.е. поражение межпозвоночных и крестцово-подвздошных сочленений) может быть как воспалительным (спондилит, спондилоартрит, сакроилеит), так и дегенеративно-дистрофическим (деформирующий спондилоартроз, деформирующий спондилез) или смешанным и обычно сочетается с поражением периферических суставов.
Прогноз псориатического артрита определяется типом поражения и может быть весьма различным: от полного восстановления функции суставов и сохранения работоспособности до полной инвалидизации и даже фатального исхода.