Диагноз и дифференциальный диагноз.

Псориатический артрит необходимо дифференцировать от ряда других заболеваний суставов, прежде всего от ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, болезни Рейтера, подагры и некоторых других артритов. Диагностика не всегда легка. Ведь псориаз относится к широко распространенным заболеваниям. Поэтому диагноз псориатического артрита не всегда совпадает с понятием артрит у больного псориазом. Могут быть и случайные сочетание двух заболеваний, например, псориаза и ревматоидного артрита.

Вообще дифференциальный диагноз между псориатическим артритом и ревматоидным артритом может быть достаточно сложен, учитывая, что не исключаются серонегативные случаи последнего (Ахо К., 1986). Интересно, что в ранней стадии заболевания при псориатическом артрите могут быть поражаться суставы больших пальцев стоп, дистальные межфаланговые, пястнофаланговые первых и проксимальные межфаланговые суставы пятых пальцев, которые в дебюте ревматоидного артрита обычно не поражаются («суставы исключения»).

Лабораторные анализы обычно не дают характерных данных, не помогают диагностике, а только указывают на активность суставного синдрома (высокая СОЭ, положительные острофазовые реакции: СРП, сиаловые кислоты, ДФА, высокий титр антистрептолизина-О и пр.).

Таким образом, основой диагностики служат анамнестические данные, клиническая картина болезни и, иногда, рентгенографические находки. Для практической диагностики можно воспользоваться критериями Mathies H. (1974):

1.        Поражение дистальных межфаланговых суставных кистей.

2.        Поражение пястно-фалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов 1 пальца кисти.

3.        Раннее поражение большого пальца стопы.

4.        Боли в пятках.

5.        Наличие псориатических бляшек, характерное поражение ногтей.

6.        Псориаз у ближайших родственников.

7.        Отрицательная реакция на ревматоидный фактор.

8.        Рентгенография: остеолитический процесс с разноосевыми смещениями костей, периостальные наложения, отсутствие околосуставного остеопороза

9.        Клинические или рентгеновские признаки поражения крестцово-подвздошных сочленений.

10.     Рентгеновские признаки паравертебральной кальцификации.

Оценка: диагноз псориатического артрита достоверен при наличии трех критериев, один из которых должен быть №5, №6, №8. Если реакция на ревматоидный фактор положительна, то надо иметь пять критериев, в том числе обязательно №9 и №10.

Если клинические и рентгенологические признаки не полностью удовлетворяют этим требованиям, то диагноз псориатического артрита только вероятен.

Лечение.

Наряду с обычным лечением псориаза при наличии суставного синдрома применяют:

   В легких и среднетяжелых случаях назначают нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, перклюзон, реопирин, бруфен, индометацин, напростин, сургам и пр.), местно - аппликации с ДМСО на пораженные суставы, фонофорез с гидрокортизоном, магнитофоры и пр. (гепарин-фибринолизиновый электрофорез, криомассаж).

   В тяжелых случаях: метотрексат или другие цитостатики (6-МКП = имуран = азатиоприн), гемосорбция.

   Тигазон.

Американские ревматологи (Роднан и другие) утверждают, что эффективные при ревматоидном артрите синтетические антималярийные препараты (делагил, хлорохин и пр.) и препараты золота при псориатическом артрите не помогают и способствуют обострению кожных высыпаний. Сотрудники Горьковского мединститута недавно (1984) издали методическое письмо, согласно которому у больных псориатическим артритом делагил способствует развитию псориатической эритродермии, а кортикостероидные гормоны ведут к трансформации обычного псориаза в экссудативную и пустулезную формы.

Однако в 1986 г. А.П. Бурдейный и сотрудники из института ревматологии АМН сообщили об успешном лечении псориатического артрита солями золота (кризанолом) и рекомендуют этот препарат, который активно воздействует на суставной синдром при поражении как периферических суставов, так и при поражении позвоночника. (Кризанол назначают один раз в неделю по 34 мг металлического золота, в дальнейшем интервал между инъекциями увеличивают до 1,5-2 нед.).

Кортикостероидные гормоны при ПА.

Кортикостеродиные гормоны следует назначать только в самых тяжелых случаях псориатического артрита, причем относительно короткими курсами. Дело в том, что кортикостероидные гормоны не могут обеспечить излечения псориатического артрита, хотя уменьшают остроту воспалительных проявлений суставного синдрома, уменьшают боли в пораженных суставах. На кожные проявления обычного псориаза кортикостероидные гормоны влияют негативно. Кроме того, у больных банальным, вульгарным псориазом быстро развивается привыкание к кортикостероидным гормонам и они становятся гормонозависимыми. Мы вынуждены бываем назначать кортикостероидные гормоны лишь в тяжелых случаях экссудативного, пустулезного псориаза и псориатической эритродермии, если другие методы, в частности гемодиализ, не дают успеха. Особенно опасно лечение кортикостероидными гормонами псориатических артритов у детей, у которых описаны очень тяжелые осложнения от кортикостероидной терапии, вплоть до летальных исходов (Гришко Т.Н. 1989), в то время как терапевтический эффект практически не достигается.

Правда, предложен способ лечения больных псориатическим артритом комплексом гормонов в малых дозах (дексаметазон или триамцинолон по 1-2 табл. в сутки, 1% масляный р-р тестостерона и 0,1% масляный р-р эстрадиола в/мышечно 2 раза в неделю по 1 мл) в сочетании с хлоридом кальция (2 мл 0,25% р-ра ежедневно п/кожно) и вазоактивным препаратом (теоникол, ксантинол никотинат и др.) в максимально допустимых дозах. По уверениям автора (Беляев Г.М. - в сб.: Системные дерматозы. - Горький, 1990) месячный курс такого лечения привел к клинической ремиссии у 80% наблюдавшихся больных продолжительностью от 2 до 6 лет. Причем рентгенологически отмечена стабилизация костно-суставных изменений.