Глава 8

СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ

СБОР АНАМНЕЗА

Специальному акушерскому обследованию всегда предшествует сбор анамнеза, во время которого особое внимание нужно обратить на возраст беременной или роженицы. У юных женщин (моложе 18 лет) и у женщин старшего возраста (старше 30 лет) чаще возникают осложнения беременно­сти.

Необходимо внимательно выслушать и оценить жалобы, предъявляемые беременной, на основании которых можно судить об особенностях течения беременности, о состоянии здоровья женщины. Обязательны сведения об условиях труда и быта женщины, которые могут влиять на здоровье беременной и развитие плода. Представляют большой интерес для акушера сведения о наследственности пациентки и ее мужа. Важно получить данные о перенесенных ранее заболеваниях. Например, перенесенный в детстве рахит может приводить к деформации костного таза. Острые и хронические ин­фекционные заболевания в период становления менструальной функции у

девочек могут приводить к отставанию общего и полового развития и способствовать осложненному течению беременности и родов.

Информация о характере менструальной функции (возраст менархе, характер цикла, дата последней менструации) помогает судить о функции полового аппарата, наличии гинекологических заболеваний, сроке беремен­ности.

Подробные сведения о репродуктивной функции помогут прогнозировать возможность осложнений настоящей беременности и родов и своевременно провести профилактические мероприятия.

Методы наружного акушерского обследования

ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ

Обследование беременной женщины или роженицы начинают с общего осмотра. Оценивают рост, телосложение и массу тела женщины, состояние кожных покровов. Женщины, рост которых составляет 150 см и менее, относятся к группе повышенного риска по невынашиванию беременности. У них может быть выявлено наличие сужения и деформации таза. Женщины, имеющие до родов массу более 70 кг и рост более 170 см, относятся к группе риска возможного рождения крупного плода. Избыточная масса тела (ожирение) может быть определена различными способами. Наиболее рас­пространен показатель Брока: рост (в см) минус 100 равен нормальной массе тела. В настоящее время используется индекс массы тела (ИМТ= Вес, кг / 2*(Рост, м). У женщин с ожирением чаще наблюдаются осложнения во время беременности (поздний гестоз, перенашивание беременности) и в родах (слабость родовой деятельности, кровотечения в последовый и ранний по­слеродовый периоды). Во время беременности может возникать усиленная пигментация лица (chloasma gravidarum), белой линии живота, околососковых кружков. На коже живота, реже на коже бедер и молочных желез, можно увидеть красновато-фиолетовые у первобеременных или белые у повторно-беременных рубцы беременности.

Большое значение имеет определение формы живота. При продольных положениях плода живот имеет овоидную форму. При косых или поперечных положениях плода он оказывается растянутым в поперечном или косом направлении.

Обращают внимание на характер роста волос на лобке, по белой линии живота, на нижних конечностях. При избыточном росте волос можно думать о гормональных нарушениях в организме, связанных с гиперфункцией коры надпочечников (адреногенитальный синдром). У таких женщин чаще наблю­даются явления угрозы прерывания беременности, аномалии сократительной деятельности матки в родах.

ИЗМЕРЕНИЕ И ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Измерение живота. Сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка, при доношенной беременности она составляет 90—95 см. У женщин при наличии крупного плода, многоводия, многоплодия, ожире­ния окружность живота превышает 100 см. Измеряют высоту стояния дна матки, т. е. расстояние от верхнего края лобкового сочленения до дна матки. Величина окружности живота и высота стояния дна матки помогают опре­делить срок беременности.

Для определения предполагаемой массы плода чаще всего используют индекс А. В. Рудакова (табл. 4). Для его определения умножают высоту

стояния дна матки (в см) на полуокружность матки (в см), измеренную на уровне пупка. При подвижной предлежащей части сантиметровая лента ложится на нижний ее полюс, а другой конец ленты — на дно матки. Можно определить массу плода, умножая величину окружности живота на высоту стояния дна матки. Например, высота стояния дна матки — 36 см. Окруж­ность живота — 94 см. Предполагаемая масса плода — 94x36 = 3384 г.

Предполагаемая масса плода (М) может быть вычислена по формуле Джонса: М (высота стояния дна матки — 11) х 155, где 11 — условный коэффициент при массе беременной женщины до 90 кг, если масса жен­щины более 90 кг, этот коэффициент равен 12; 155 — специальный индекс.

Таблица 4

				Определение		массы плода, г
Полуокруж­ность мат­ки, см					Высота стояния дна матки, см
	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37
20											2500	2500	2500
21										2500	2600	2700	2800
22								2500	2600	2600	2800	2800	2900
23							2500	2600	2600	2800	2900	3000	3100
24						2500	2600	2700	2800	2900	3000	3100	3200
25				2500	2600	2700	2800	2900	3000	3100	3200	3300	3400
26			2500	2600	2700	2800	2900	3000	3100	3200	3300	3400	3500
27		2500	2600	2700	2800	2900	3000	3100	3200	3300	3400	3500	3600
28	2500	2600	2700	2800	2900	3000	3100	3200	3300	3500	3500	3700	3800
29	2600	2700	2800	2900	3000	3100	3200	3400	3500	3600	3700	3800	3900
30	2700	2800	2900	3000	3100	3300	3400	3500	3600	3700	3800	3900	4100
31	2800	2900	3000	3100	3200	3400	3500	3600	3700	3900	4000	4100	4200
32	2900	3000	3100	3200	3400	3500	3600	3700	3900	4000	4100	4300	4400

Пальпация живота. Пальпация живота является основным методом наружного акушерского исследования. Пальпацию проводят в положении женщины на спине на твердой кушетке. Мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены. Врач находится справа от беременной женщины или роженицы. Методом пальпации определяют состояние брюшной стенки, эластичность кожи, толщину подкожного жирового слоя, состояние прямых мышц живота (их расхождение, наличие грыжи белой линии), состояние послеоперационных рубцов (если в прошлом проводились операции). При наличии миомы матки определяют величину и состояние миоматозных узлов.

Для уточнения расположения внутриутробного плода в акушерстве пред­ложены следующие понятия: положение, позиция, вид, членорасположение и предлежание.

Положение плода (situs) — отношение оси плода к оси матки. Если ось плода и ось матки совпадают, положение плода называется продольным. Если ось плода пересекает ось матки под прямым углом, положение плода называют поперечным, если под острым утлом — косым.

Позиция плода (positio) — отношение спинки плода к боковым стенкам матки. Если спинка плода обращена к левой боковой стенке матки — это первая позиция плода (рис. 21, а, б). Если спинка обращена к правой боковой

Рис. 21. Варианты позиции и вида при затылочном предлежании плода. - первая позиция, передний вид; б — первая позиция, задний вид; в — вторая позиция, пере­дний вид; г—вторая позиция, задний вид.

Рис. 22. Поперечное положение плода. а — первая позиция, передний вид; б — вторая позиция, задний вид.

стенке матки — это вторая позиция плода (рис. 21, в, г). При поперечных и косых положениях плода позиция определяется по головке плода: если головка находится слева — первая позиция, при головке, находящейся спра­ва — вторая позиция (рис. 22).

Вид плода (visus) — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена к передней стенке матки — передний вид (рис. 21, а, в); если спинка обращена к задней стенке матки — задний вид (см. рис. 21, б, г).

Членорасположением (habitus) называется отношение конечностей и го­ловки плода к его туловищу. Нормальным членорасположением является такое, при котором головка согнута и прижата к туловищу, ручки согнуты в локтевых суставах, перекрещены между собой и прижаты к грудке, ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах, перекрещены между собой и прижаты к животику плода.

Предлежание плода (praesentatio) оценивают по отношению одной из крупных частей плода (головка, тазовый конец) к плоскости входа в малый таз. Если к плоскости входа в малый таз обращена головка, говорят о головном предлежании. Если над плоскостью входа в малый таз находится тазовый конец, то говорят о тазовом предлежании плода.

ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА - ЛЕВИЦКОГО

Для определения расположения плода в матке используют 4 приема наружного акушерского исследования по Леопольду — Левиц­кому. Врач стоит справа от беременной или роженицы лицом к лицу женщины.

Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и не баллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть (рис. 23, а).

При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается «пустым», а крупные части плода (головка, тазовый конец) определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных областях.

С помощью второго приема Леопольда — Левицкого определяют поло­жение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются со дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив пред­ставление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключе­ние о позиции плода (см. рис. 23, б). Если мелкие части плода пальпируются и справа и слева, можно подумать о двойне. Спинка плода определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность. При спинке, обращенной кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более отчетливо. Установить вид плода при помощи этого приема в ряде случаев бывает сложно, а иногда и невозможно.

С помощью третьего приема определяют предлежащую часть и отно­шение ее к входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех (см. рис. 23, в). Предлежащую часть захватывают между большим и средним паль­цами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки.

Рис. 23. Наружное акушерское исследование, а — первый прием; б —второй прием; в —третий прием; г —четвертый прием.

Рис. 24. Плоскости

малого (заштрихованы)

и большого (обозначены

линией) сегментов

головки плода при

различных видах

вставления.

а, б — затылочное вставле­ние, передний и задний ви­ды; в — переднеголовное;

здлежащей части (что предлежит) и ее >пъ подвижной, прижатой ко входу в лм или большим сегментом.

Малый и большой сегмент — условные понятия. Определение понятия «большой сегмент» дал И. Ф. Жорданиа (1955): «Под большим сегментом головки условно понимается окружность той наибольшей плоскости головки, которой она проходит через данную плоскость малого таза при данном ее вставлении». Малый сегмент — это наименьшая часть головки, которая проходит через плоскость входа в малый таз при данном вставлении (рис. 24).

ИЗМЕРЕНИЕ ТАЗА

Определение размеров большого таза производят специальным инстру­ментом — тазомером Мартина (рис. 25). Обследуемая женщина лежит на спине на твердой кушетке со сведенными между собой и разогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Сидя или стоя лицом к обсле­дуемой беременной женщине, врач держит ножки тазомера между большим и указательным пальцами, а III и IV пальцами (средним и безымянным) находит опознавательные костные точки, на которые и устанавливает концы ножек тазомера. Обычно измеряют 3 поперечных размера большого таза в положении беременной или роженицы на спине (см. рис. 25) и один прямой размер большого таза в положении на боку (рис. 26).

1. Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями под­ вздошных костей с двух сторон; этот размер равен 25—26 см.

2. Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными участ­ ками гребней подвздошных костей, этот размер равен 28—29 см.

3. Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бед­ ренных костей; это расстояние равно 31—32 см.

В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами большого таза составляет 3 см. Меньшая разница между этими размерами будет указывать на отклонение от нормального строения таза.

4. Conjugata externa (диаметр Боделока) — расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцо­ вого позвонков (см. рис. 26). Наружная конъюгата в норме равна 20—21 см. Этот размер имеет наибольшее практическое значение, так как по нему можно судить о размерах истинной конъюгаты (прямого размера плоскости входа в малый таз).

Верхненаружный край симфиза определить легко. Уровень сочленения V поясничного и I крестцового позвонков определяют ориентировочно: ставят одну из ножек тазомера в надкрестцовую ямку, которую можно определить под выступом остистого отростка V поясничного позвонка путем пальпации.

Место сочленения V поясничного и I крестцового позвонков можно определить, используя крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца (рис. 27, а). У женщин с нормально развитым тазом форма его приближается к квадрату, все стороны которого равны, а углы примерно составляют 90°. Уменьшение вертикальной или поперечной оси ромба, асимметрия его половин (верхней и нижней, правой и левой) свидетельствуют об аномалиях костного таза (см. рис. 27,6). Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний угол — верхушке крестца (крестцово-копчиковое сочленение). При измерении наружной конъюгаты ножку тазо­мера ставят в точку, расположенную на 1,5—2 см выше середины линии, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса.

Рис. 27. Ромб Михаэлиса.

а — общий вид: 1 — углубление между остистыми отростками последнего поясничного и первого крестцового позвонков, 2 — верхушка копчика; 3 — задневерхние ости подвздошных костей; б — прн нормальном тазе и при аномалиях костного таза: 1 — нормальный таз, 2 — плоский таз; 3 — общеравномерносуженныи таз, 4 — кососуженный таз

Рис 28. Измерение поперечного (а) и прямого (б) размеров выхода из малого таза.

Существует еще одно измерение большого таза — боковая конъюгата Кернера (conjugata lateralis). Это расстояние между верхней передней и верхней задней остями подвздошных костей. В норме этот размер равен 14,5—15 см. Его рекомендуют измерять при кососуженных и асимметричных тазах. У женщины с асимметричным тазом имеет значение не абсолютная величина боковой конъюгаты, а сравнение их размеров с обеих сторон (В. С. Груздев). И. Ф. Жорданиа указывал на значение разницы в размерах от верхней передней до верхней задней ости подвздошной кости противо­положной стороны.

Можно измерить прямой и поперечный размеры плоскости выхода из малого таза (рис. 28). Поперечный размер плоскости выхода (расстояние между седалищными буграми) измеряют специальным тазомером с пере­крещивающимися ножками или сантиметровой лентой; он равен 11 см. Прямой размер плоскости выхода измеряют обычным тазомером между нижним краем симфиза и верхушкой копчика; он равен 9,5 см.

Определение угла наклонения таза. Величину угла наклонения таза можно определить с помощью специальных приборов, сконструированных Ш. Я. Микеладзе, А. Э. Мандельштамом, и ручным способом. При положе­нии женщины на спине на жесткой кушетке врач подводит руку (ладонь) под пояснично-крестцовый лордоз. Если рука проходит свободно — угол наклонения таза большой. Если рука не проходит — угол наклонения таза маленький. Можно судить о величине угла наклонения таза по соотношению наружных половых органов и бедер. При большом угле наклонения таза наружные половые органы и половая щель скрываются между сомкнутыми бедрами. При малом угле наклонения таза наружные половые органы не прикрываются сомкнутыми бедрами.

Можно определить величину угла наклонения таза по положению обеих остей подвздошных костей относительно лобкового сочленения. Угол накло­нения таза будет нормальным (45—50°), если при горизонтальном положе­нии тела женщины плоскость, проведенная через симфиз и верхние передние ости подвздошных костей, параллельна плоскости горизонта. Если симфиз расположен ниже плоскости, проведенной через верхние указанные ости, угол наклонения таза меньше нормы.

Измеряя большой таз, можно получить ориентировочное представление об истинной конъюгате. Из величины наружной конъюгаты (20—21 см) вычитают 9—10 см, получают размер истинной конъюгаты (11 см). Однако следует учитывать, что при одних и тех же наружных размерах таза его емкость может оказаться разной в зависимости от толщины костей. Чем толще кости, тем менее емким оказывается таз и наоборот. Для получения представления о толщине костей в акушерстве пользуются индексом Со­ловьева: окружность лучезапястного сустава, измеренная сантиметровой лен­той. У женщин с нормальным телосложением индекс равняется 14,5—15,0 см. В этом случае от величины диагональной конъюгаты вычитают 9 см. Если окружность запястья равна 15,5 см и более, то внутренние размеры и емкость полости таза будут при тех же наружных размерах меньше. В этом случае от величины диагональной конъюгаты вычитают 10 см. Если окружность запястья составляет 14 см или меньше, то емкость таза и его внутренние размеры окажутся больше.

Для определения истинной конъюгаты в этих случаях следует вычитать из величины диагональной конъюгаты 8 см.

О величине истинной конъюгаты с достаточной долей вероятности можно судить по длиннику ромба Михаэлиса — distantia Tridondani (no Тридондани, длинник ромба соответствует истинной конъюгате'). FlDocbeccoD

Г. Г. Гентер подтвердил параллелизм между степенью укорочения истинной конъюгаты и размером Тридондани. В норме длинник ромба равен 11 см, что соответствует величине истинной конъюгаты.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЕЧНЫХ ТОНОВ ПЛОДА

Аускультацию сердечных тонов плода производят во второй половине беременности или в родах. Выслушивание сердечных тонов плода производят специальным акушерским стетоскопом, широкий раструб которого ставят на живот беременной или роженицы (рис. 29). Сердечные тоны плода могут быть услышаны начиная с 18—20-й недели беременности. Звучность тонов зависит от условий проводимости звука. Сердечные тоны могут быть глу­хими у женщин с ожирением и при большом количестве околоплодных вод. Место, где выслушивается сердцебиение, зависит от положения, позиции, вида и предлежания плода. Отчетливее всего сердцебиение плода выслуши­вается со стороны спинки. Только при лицевых предлежаниях плода серд­цебиение лучше определяется со стороны грудки.

При первой позиции плода сердцебиение лучше всего выслушивается слева (с левой стороны), при второй — справа. При головных предлежаниях сердцебиение плода наиболее четко прослушивается ниже пупка, при тазовых предлежаниях — выше пупка (рис. 30). В родах, по мере опускания пред­лежащей части и постепенного поворота спинки вперед, меняется место наилучшей слышимости сердцебиения плода. Если головка плода находится в полости малого таза или на тазовом дне, сердцебиение плода выслуши­вается над лобком. При поперечных положениях плода сердцебиение обычно выслушивается ниже пупка или на его уровне.

При многоплодной беременности (двойня) в ряде случаев можно опре­делить два фокуса наибольшей слышимости сердцебиения плода, а между ними — зону, где сердцебиение плода не выслушивается.

Частота сердцебиения плода" может быть в пределах 120—150 уд./мин. Шевеление плода вызывает четкое учащение сердечных тонов. В родах во время схваток отмечается замедление сердцебиения, связанное с изменением кровотока в области маточно-плацентарной площадки. Ухудшается снабже­ние плода кислородом, нарастает содержание углекислого газа и происходит замедление сердцебиения. После окончания схватки частота сердцебиения возвращается к исходному уровню быстрее, чем через 1 мин. Если сердце­биение плода не восстанавливается до исходных величин на протяжении всей паузы между схватками, то это является свидетельством асфиксии плода. Частота сердцебиения плода подсчитывается в течение 30 с. Чтобы уловить аритмию или изменение звучности тонов, необходимо выслушивать сердцебиение плода не менее 1 мин.

При частом пульсе роженицы может возникнуть необходимость в диф­ференциации сердцебиения плода и пульсации брюшного отдела аорты матери. При задержке дыхания на фоне глубокого вдоха у женщины насту­пает замедление пульса, а частота сердцебиения плода не меняется.

В настоящее время используются объективные методы оценки сердце­биения плода (ЭКГ, ФКГ) и его изменений в ответ на шевеление и схватки (КТГ), что будет рассмотрено в главе 12.

При аускультации живота беременной или роженицы иногда можно выслушать шум пуповины, который имеет частоту сердцебиения плода и определяется на ограниченном участке (или вместе с сердечными тонами или вместо них). Шум пуповины можно выслушивать у 10—15% рожениц. В 90% случаев можно выявить «маточный шум», возникающий в извитых

Рис. 29. Распространение

сердечных тонов плода при

затылочном (а) и при лицевом

предлежаниях (б).

Рис. 30. Места наилучшей слышимости сердцебиения

плода в зависимости от

положения плода в полости

матки.

1 — затылочное предлежание, вто­рая позиция, задний вид; 2 — за­тылочное предлежание, вторая позиция, передний вид; 3 — заты­лочное предлежание, первая пози­ция, задний вид; 4 — затылочное предлежание, первая позиция, пе­редний вид; 5 — тазовое предле­жание, вторая позиция, задний вид; 6 — тазовое предлежание, вторая позиция, передний вид; 7 — тазовое предлежание, первая позиция, задний вид; 8 — тазовое предлежание, первая позиция, пе­редний вид.

в расширенных маточных сосудах во второй половине беременности или в родах. Частота его совпадает с частотой пульса матери. Чаще всего он выслушивается в месте расположения плаценты.