Северо – Западный Государственный Медицинский Университет

Им. И. И. Мечникова

Кафедра факультетской и

госпитальной терапии

Зав. Каф. Проф. Болдуева С. А.

Преподаватель асс. Багрова И.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Брысов Николай Алексеевич 54 лет

Основной : синдром соединительнотканной дисплазии. 29.03.2012 протезирование митрального клапана (карбоникс-32) по поводу отрыва хорд передней створки митрального клапана,митральной недостаточности IΥст., Гипертоническая болезнь II ст, 3 ст., ССР 3

Осложнения: ХСН II ФК (NYHA) Пароксизм ФП-ТП от 31.03.12. Трепетание предсердий, персистирующая форма от 03.04.12 (восстановление синусового ритма ЭИТ 25.04.12)

Сопутствующие: Хронический гастрит, ремиссия, МКБ, хр. Пиелонефрит, ремиссия. Гемангиомы печени.

Куратор – студентка 540 гр. Лф

Мальцева А. Ю.

Время курации с 14.05.12 по 24.05.12

Санкт-Петербург 2012 год

Паспортные данные.

Брысов Николай Алексеевич

54 Года

Место жительства : СПБ, Приморский район, ул. Савушкина д.145, кв. 69

Место работы, профессия : ООО «Стройбизнес» сварщик

Дата поступления 03.05.2012

ЖАЛОБЫ

Жалобы на момент осмотра: жалоб не предъявляет

Со стороны дыхательной системы жалоб нет.

Со стороны мочевыделительной системы жалоб нет.

Со стороны нервной системы жалоб нет.

На момент поступления жалобы на слабость, быструю утомляемость, инспираторная одышка при физической нагрузке (при подъеме на 3 этаж).

Анамнез заболевания.

Считает себя больным последние 3 года, когда отметил повышение артериального давления, с максимальными цифрами АД 200/120 мм рт.ст, «рабочее» АД 120/80. Принимал верошпирон,диувер, конкор не регулярно. Около 1,5 лет назад отметил появление одышки, учащенное сердцебиение, тяжесть в левой половине грудной клетки при минимальной физической нагрузке (ходьба на 50-100м). Состояние прогрессивно ухудшалось. Обратился ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова, где был поставлен диагноз: Митральная недостаточность 3 степени.

29.03.12 была проведена стернотомия с протезированием митрального клапана(Карбоникс-32),ушивание ушка ЛП в условиях ИК и ККП. Гистологическое исследование митрального клапана: соединительнотканная дисплазия. При посеве - роста МО выявлено.

В раннем послеоперационном периоде 31.03.12 пароксизм ФП-ТП, купирован медикаментозно. 03.04.12 персистирующая форма ТП, восстановление синусового ритма ЭИТ 25.04.12. Начата терапия кордароном. Проведен курс ЛФК, освоил 4 двигательный режим. Был выписан в удовлетворительном состоянии. Переведен в 23 ГБ 03.05.12 для восстановительного лечения.

Анамнез жизни.

Родился и вырос в Новгородской области, вторым ребенком в семье. Есть старший брат. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет. Закончил 10 классов, образование среднее специальное. Всю жизнь проработал сварщиком, из профессиональных вредностей – марганец, высоки температуры. Из вредных привычек - курил больше 30 лет, по пачке в день,5 лет назад бросил, злоупотреблял алкоголем (водка), без запоев. Употребление наркотиков отрицает.

Мать жива, о наследственных заболеваниях в семье не осведомлен.

Женат, имеет 2 здоровых детей. Материально- бытовые условия удовлетворительные, питание регулярно, в основном домашняя еда.

Перенесенные заболевания :хр. Гастрит ремиссия, МКБ. Хр. Пиелонефрит, ремиссия. Гемангиомы печени.

Полость рта санирована в 2012 году.

Гепатит,туберкулез,малярию, венерические заболевания отрицает. Кровь в течение жизни не переливали(был донором в 1962 году). Последняя ФЛГ от17.04.12 органы грудной клетки без патологии. Стул оформленный, коричневый один раз в день.

Аллергические реакции на продукты питания, животных, парфюмерию, лекарства отрицает.

Страховой анамнез - больничный лист с 27.03.12.

Объективный осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное: больной ориентирован во времени и пространстве, адекватен. Походка обычная. Конституция нормостеническая.Кожные покровы обычной окраски, чистые, бледные, сыпи нет. Влажность кожных покровов снижена. Эластичность кожи снижена. На передней поверхности грудной клетки вертикальный рубец длиной ~15 см после операции по протезированию митрального клапана. Оволосение по мужскому типу. Видимые слизистые розового цвета, влажные. Язык розовый, влажный, чистый. Склеры обычного цвета. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена, больной достаточного питания: тол-щина кожной складки на передней брюшной стенке равна 3 см. Отеков нет.

Затылочные, околоушные, подбородочные лимфоузлы не пальпируются. Подчелюстные − мелкие (менее 1 см) мягкие, эластичные, подвижные, безболезненные, кожные покровы над ними не изменены. Передние и задние шейные, надключичные и подключичные не пальпируются. Подмышечные не увеличены. Локтевые не пальпируются. Паховые не увеличены. Подколенные не пальпируются. Тонус мышц сохранен. Мышцы безболезненны при пальпации. Кости обычной формы. Болезненности при пальпации грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не обнаружено. Суставы симметричны, не деформированы, хруста при движениях не отмечается. Активные и пассивные движения в полном объеме. Кожа над суставами не изменена. Система органов дыхания Легкие. Осмотр грудной клетки. Тип дыхания смешанный. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание обычной глубины, ритм правильный, с частотой 18 в минуту.Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Пальпация грудной клетки При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичность снижена, одинакова с обеих сторон. Голосовое дрожание не изменено, одинаково над симметричными участками легких. Перкуссия грудной клетки А) Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких ясный легочный звук с коробочным оттенком, одинаковый над симметричными участками легких. Б) Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди над ключицами 3 см с обеих сторон выстояние верхушек сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон • нижняя граница легких Справа по окологрудинной линии - VI ребро по среднеключичной линии - VI ребро Справа и слева по передней подмышечной линии - VII ребро по средней подмышечной линии - VIII ребро по задней подмышечной линии - IX ребро по лопаточной линии - X ребро по паравертебральной линии - Остистый отросток XI  грудного позвонка В) Подвижность нижних легочных краев: 6 см - по средней подмышечной линии Аускультация легких.Над всеми легочными полями дыхание жесткое, одинаковое над симметричными участками легких. Патологических дыхательных шумов, хрипов нет. Бронхофония не изменена, на симметричных участках легких одинакова, умеренной громкости. Система органов кровообращения Пульс 72 удара в минуту, обычного наполнения, напряженный, одинаковый на обеих руках, ритмичный Артериальное давление 1200/80 мм.рт.ст. Осмотр области сердца Сердечный горб и сердечный толчок не обнаружены, верхушечный толчок не виден. Пальпация сердечной области Верхушечный толчок определяется в V межреберье по среднеключичной линии, диаметром 1 см Перкуссия сердца Границы относительной тупости сердца: по правому краю грудины в IV межреберье - правая по левой окологрудинной линии в III межреберье - верхняя на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье - левая

Сосудистый пучок не расширен Аускультация сердца и крупных сосудов Ритм правильный, с частотой 72 удара в минуту. Сердечные тоны приглушены. Акцент II тона над легочной артерией, выслушивается шум протезированного клапана Система органов пищеварения. Осмотр полости рта Слизистая розового цвета, влажная. Язык розовый, влажный, чистый. Миндалины не видны. Задняя стенка глотки чистая. Осмотр живота Живот не увеличен, симметричный, равномерно участвует в дыхании Пальпация Тонус мышц обычный, живот безболезненный во всех отделах. Верхняя граница печени по правой среднеключичной линии в VI межреберье Перкуторно нижний край печени из-под реберной дуги не выстоит. Размеры печени по Курлову: 10 см,по правой среднеключичной линии 9 см,по передней срединной линии 8 см.по левой реберной дуге Нижний край печени гладкий, ровный, мягкий, безболезненный, поверхность печени гладкая, ровная.. Селезенка не пальпируетсяСтул оформленный 1 раз/сут Система органов мочевыделения Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4 раза в день. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.