Предварительный диагноз
На основании жалоб больного на момент поступления: на слабость, быструю утомляемость, инспираторную одышку при физической нагрузке (при подъеме на 3 этаж).
На основании анамнеза заболевания: повышение артериального давления, с максимальными цифрами АД 200/120 мм рт.ст, одышка, учащенное сердцебиение, тяжесть в левой половине грудной клетки при минимальной физической нагрузке (ходьба на 50-100м).
Операция протезирование митрального клапана по поводу МН от 29.03.12, (карбоникс-32) по поводу отрыва хорд передней створки митрального клапана, гистологическое исследование митрального клапана: соединительнотканная дисплазия.
В раннем послеоперационном периоде 31.03.12 пароксизм ФП-ТП, купирован медикаментозно. 03.04.12 персистирующая форма ТП, восстановление синусового ритма ЭИТ 25.04.12.
На основании объективного осмотра:
Расширение границ относительной сердечной тупости влево, тоны сердца приглушены, шум протезированного клапана
Можно поставить предварительный диагноз:
Основной:
Синдром соеденительнотканной дисплазии. Состояние после протезирования митрального клапана от 29.03.2012
ГБ II, 3 ст, риск 3
Осложнения:
ХСН II ФК (NYHA), Пароксизм ФП-ТП от 31.03.12. Трепетание предсердий, персистирующая форма от 03.04 (восстановление синусового ритма ЭИТ 25.04.12)
План обследования.
Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
МНО
ЭКГ в динамике
ЭХО КГ
Холтеровское мониторирование
Консультация офтальмолога
Результаты лабораторных и инструментальных исследований:
Клинический анализ крови Эритроциты 4,87 * 10 12/л (в норме (4,0-5,1)* 10 12/л). Гемоглобин 141 г/л (в норме 130-160 г/л). Лейкоциты 7.1 * 10 9 /л (в норме (4-9) * 10 9 /л) в т. ч. нейтрофилы: палочкоядерные2% (в норме 1-6%), сегментоядерные 63 % (в норме 47-72%), лимфоциты 26% (19-37%), моноциты 9% (в норме 3-11%).
Тромбоциты 183 * 10 9/л (в норме 180-320 * 10 9/л)
СОЭ 4 мм/ч (в норме 1-10 мм/ч). Анализ мочи общий Относительная плотность 1020 (в норме 1001-1040), цвет светло-желтый, реакция слабокислая, лейкоциты 1 в поле зрения (в норме 0-5 в поле зрения), эпителий плоский 0-1 в поле зрения (в норме 0-3 в поле зрения). Биохимический анализ крови
АЛТ 17.7 Ед/л
АСТ 28.3 Ед/л Общий белок 76 г/л (в норме 65-85 г/л). Мочевина 4.51ммоль/л (в норме 2,5-8,3 ммоль/л). Креатинин 108мкмоль/л (в норме 44-106мкмоль/л). Билирубин общий 8,8мкмоль/л (в норме 8,55-20,52 мкмоль/л). Глюкоза 4.9 ммоль/л (в норме 3,33-5,55 ммоль/л).
МНО: 2.89 от 04.05, 3.03 от 11.05, 1.95 от 16.05 Электрокардиограмма от 03.05 Ритм синусовый, ЧСС 73 в 1 минуту, PQ=0.20, QRS=0.12, QT=0.48
Полная блокада правой ножки пучка Гиса, смещение переходной зоны вправо, нарушение внутрижелудочкового проведения
Электрокардиограмма от 10.05 Ритм синусовый, ЧСС 62 в 1 минуту
По сравнению с ЭКГ от 03.05 – без отрицательной динамики
ЭХО КГ
ПЖ 2,9 см; МЖП 1,2 см, ЗС 1,0; ЛЖ(Д)5,8, ЛЖ(С)4,1см; КДО 167 мл; УО 94 мл;
ФВ(М)56% ФУ30 %; ЛП 4,5 см
АоК V max 1,6 м/с
МК V max 1,6 м/с
Заключение : Жидкости в полости перикарда нет. Незначительное увеличение левых камер сердца. Сократительная функция ЛЖ не нарушена. Нормально функционирующий протез в митральной позиции. АК кровоток не нарушен. ТК 0-1.
Суточное мониторирование. Наблюдение ЭКГ проводили с 14:05 17.05.12 Длительность- 20 часов 15 минуты. I. ЧСС средняя днем • 57 удар в минуту, минимально 50 (7.13), максимально-66 (16.44) средняя во время сна • 52 удара в минуту, минимально 50 (2.15), максимально- 56 (2.46) II. За время обследования наблюдались следующие типы ритма: 1. Синусовый ритм, продолжительностью 20 часов 14 минут, с ЧСС от 50 до 68 в 1 мин.
В течение всего времени наблюдения, зарегистрированы сле-дующие типы аритмии: 1) Одиночная желудочковая экстрасистола 1 типа Всего: 3 (менее 1 в час)
Днем: 3 (менее 1 в час)
Ночью: нет