5. Модели финансирования здравоохранения в России

Затраты общества на развитие здравоохранения имеют социальное и экономическое значение. Человек является главной производительной силой общества.

Эффективность здравоохранения заключается в том, что оно:

1. способствует снижению заболеваемости, смертности, росту производительности труда, продлению трудоспособного возраста населения;

2. это содействует росту национального дохода страны, повышению благосостояния народа.

Потери от заболеваний и преждевременной смертности в России в 1997 году составили 400 млрд руб. или 15 % ВВП.

Отдача каждого рубля, вложенного в здравоохранение, в частности, в профилактику сердечно-сосудистых заболеваний составляет 3-4 рубля, а в профилактику инфекционных заболеваний – более 100 рублей.

По общей рекомендации ВОЗ, на здравоохранение как отрасль, обеспечивающую национальную безопасность страны, государство должно выделять не мене, 6-7% от валового внутреннего продукта (ВВП).

Общие расходы на здравоохранение в странах Западной Европы и США в % от ВВП с 1995 по 2000 годы представлены в таб. 1. В последующие годы это соотношение практически не изменилось.

Табл.1. Общие расходы на здравоохранение в странах Западной Европы и США, % от ВВП

К сожалению, Россия отстает от этого показателя (табл. 2). Совокупные расходы государственного бюджета и взносов обязательного медицинского страхования в 90-е годы составили от 2,5 до 3,9 % от ВВП. Кроме того, в этот период объем ВВП сократился практически в 2 раза, что еще больше ухудшило финансовое состояние отрасли.

Таблица 2. Общие расходы на здравоохранение в Российской Федерации, % от ВВП

Размер расходов населения на лекарственное обеспечение и медицинскую помощь в 1998 г. составил 4,5% от ВВП, что превышает объем государственного финансирования здравоохранения, который в этом же году составил 3,1% от ВВП.

В итоге совокупный объем расходов государства и населения на здравоохранение составил 7,6% от ВВП, т.е. недостаток бюджетного финансирования покрывался за счет расходов населения.

В 1991-1994 годах, в результате существенного снижения уровня жизни населения продолжительность жизни сократилась на 5 лет.

В первые годы после финансового кризиса 1998 года, приведшего к значительному сокращению доли расходов на здравоохранение в ВВП с 3,7% в 1997 году до 3,0 % в 1999 году, средняя продолжительность жизни снизилась на 1,84 года.

Реализация «Приоритетного национального проекта Здоровье» позволила увеличить финансирование здравоохранения из средств бюджета (в основном федерального) и повысить качество и доступность медицинской помощи по некоторым направлениям.

С 2001 года произошло некоторое увеличение расходов на здравоохранение. В целом на здравоохранение в России в 2005 – 2006 годах затрачивалось примерно 3,6-3,8 % ВВП. Для сравнения, в США 15 %, который значительно выше ВВП России. В странах Западной Европы общие расходы на здравоохранение в настоящее время колеблются в среднем от 6 до 10 % ВВП в год.

Длительное время в России существовала модель бюджет­но-сметного финансирования в рамках административных методов управления. Финансирование осуществлялось из трех источников:

1. Главным источником финансовых ресурсов, направляемых на здравоохранение, были бюджетные средства. Доля их в общем объеме средств составляла примерно 85 %. Эти средства передавались медицинским учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения РФ.

2. 15 % от общего объема средств составляли ресурсы ведомств и подведомственных им предприятий. Эти средства передавались ведомственным медицинским учреждениям.

3. Доля средств населения была незначительна, т.к. население оплачивало только зубопротезирование и некоторые не жизненно важные медицинские услуги.

Финансирование медицинских учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения РФ, осуществлялось по удельным нормативам затрат в расчете на объемные показате­ли деятельности медицинских учреждений (число коек в стационаре, число посещений в смену в ам­булаторно-поликлиническом звене).

Такая модель финансирования способствовала экс­тенсивному развитию отрасли:

• увеличению численности коек, росту числа посещений в поликлиниках,

• увеличению сети уч­реждений здравоохранения,

• росту показателя обеспеченности врачебными кадрами и др.

В сочетании со значительным дефицитом государственных ассигнова­ний это привело к недофинансированию отрасли здравоохранения.

Здравоохранение финансировалось по остаточному принципу. Это привело к:

• резкому ухудшению материально-технической базы,

• сокращению приобретения медицинского оборудования, новых ме­дицинских препаратов, внедрению передовых медицинских технологий,

• снижению уровня заработной платы медицинских работников.

С целью изменить ситуацию в здравоохранении еще с конца 1960-х годов и в большей степени в 80-е годы проводился ряд экономических экспериментов. Этот период стал переходным этапом от бюджетной модели здравоохранения к бюджетно-страховой модели.

Цель экономических экспериментов:

1. совершенствование организации и повыше­ние качества оказания медицинской помощи;

2. предоставление коллективам работников больших возможностей в использовании выделяе­мых ресурсов с целью повышения эффективности их применения;

3. рациональное использование коечного фонда стацио­наров за счет совершенствования лечебно-диагностического процесса, сокра­щения сроков обследования больных, уменьшения длительности пребывания больного на койке и увеличе­ния оборота койки.

Организационными формами проявления экономических методов управления в здравоохранении стали:

1. бригадная форма организации труда и материального стимулирования,

2. социалистическое соревнование между сотрудниками, отделениями, ле­чебными учреждениям;

3. научная организация труда;

4. новый хозяйственный механизм.

Основными итогами эксперимента стали:

• снижение потребности в кадрах медицинского персонала,

• повышение трудовой дисциплины, качества и культуры обслуживания больных,

• усиление материальной заинтересованности работников в выполнении дополнительного объема работы.

• увеличился оборот койки;

• сократились сроки пребывания больных в стационаре;

• увеличилась заработная плата сотрудников.

Результаты анализа экспериментов по внедрению экономических методов управления в здравоохранении позволили сделать следующие выводы:

1. Применяя экономические методы управления, можно более интенсивно использовать имеющиеся основные и оборотные фонды ЛПУ, сохраняя надлежащее качество медицинской помощи.

2. Одним из факторов интенсификации деятельности медицинского учреж­дения является материальная мотивация.

3. Дополнительные финансовые ресурсы, выделяемые в ходе некоторых эко­номических экспериментов на интенсификацию лечебного процесса в ме­дицинском учреждении, в том числе и на стимулирование медицинских ра­ботников, оказались значительно меньше, чем расчетные затраты по дополнительному числу пролеченных больных с использованием прежней ма­териально-технической базы.

4. Экономические методы управления в медицинских учреждениях, а также в целом в отрасли можно использовать не только в условиях бюджетного финан­сирования, но и при оказании платных услуг и при медицинском страховании.

Новый хозяйственный механизм стал одной из попыток перехода к интенсивной модели развития отрасли.

Он основан на следую­щих признаках:

1. Финансирование по долговременным экономическим нормативам на душу населения:

   • для амбулаторно-поликлинических учреждений - один прикрепленный житель (дифференциация по группам здоровья);

   • для стационаров - один пролеченный больной (в зависимости от катего­рии сложности);

   • для службы скорой помощи - количество вызовов (дифференциация по категории сложности);

   • для консультативных поликлиник (диагностических центров, поликли­нических отделений, диспансера) - число консультативных приемов и диа­гностических исследований (дифференциация по категории сложности);

   • для учреждений судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) и патолого-анатомической службы (ПАС) - соответственно количество экспертиз и патолого-анатомических исследований (дифференциация по сложности);

   • для санитарно-эпидемиологической службы - количество обслуженного населения с учетом санитарно-гигиенической обстановки в регионе и т.д.

2. Привлечение внебюджетных источников финансирования.

3. Развитие самостоятельности и инициативы трудовых коллективов в решении вопросов производственной деятельности.

4. Зависимость оплаты труда от конечных результатов.

5. Использование новых форм организации труда.

Реформирование организации медицинской помощи населению при внедрении нового хозяйственного механизма предусматривает кроме бюджетного финансирования:

1. привлечение дополнительного источника финансирования - личных средств граждан;

2. развитие хозрасчета.

Сущность хозрасчета заключается в:

• самоокупаемости,

• рентабельности и

• самофинансировании,

• возмещении расходов учреждений за счет их дохода и обеспечение прибыли.

Переход на рыночные отношения в начале 90-х годов прошлого века отразился на здравоохранении.

Экономический кризис привел к еще большему недофинансированию отрасли - в 1992 году на здравоохранение было выделено 40 % средств от фактической потребности.

Привлечение внебюджетных источников финансирования привело к тому, доля расходов населения на здравоохранение стала превышать государственное финансирование.

Стала очевидной невозможность решения проблем финансирования только за счет средств бюджета и личных средств граждан. Это предопределило переход от государственной к бюджетно-страховой модели финансирования отрасли.

Одно из наиболее существенных нововведений в системе здравоохранения связано с принятием в 1991 г. закона РФ «О медицинском страховании граж­дан в Российской Федерации».

Появился эффективный финансовый ресурс в виде целевого стабильного норматива отчислений от одного из наиболее важных показа­телей экономики страны - фонда оплаты труда.

Этот закон коренным обра­зом изменил систему организационно-экономических отношений в здравоох­ранении.

Как видно из таблицы 2 расходы на здравоохранение за счет средств ОМС в 90-е годы увеличились до 0,7 от ВВП.

Кроме того, был необходим посредник между ЛПУ и пациентами, который представ­лял бы и защищал интересы последних при получении медицинской помощи.

Реализовать такой подход позволяет внедрение системы медицинского стра­хования (ДМС и ОМС).

Основными целями введения ОМС являются:

1. расширения финансовых возможностей здравоохранения за счет активного привлечения внебюджетных ресурсов и, в первую очередь, средств предприятий;

2. децентрализация управления всей лечебно-профилактической деятельностью путем передачи основных прав по созданию и использованию фондов медицинского страхования территориям;

3. повышение экономической эффективности расходования средств на медицинское обслуживание;

4. расширение хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения, усиление их социальной и экономической ответственности за конечные результаты работы;

5. создание предпосылок для перехода к рынку медицинских услуг при сохранении преимущественно бесплатного для населения медицинского обслуживания;

6. создание материальной заинтересованности у предприятий и граждан в улучшении условий труда, природоохранной деятельности, снижения заболеваемости за счет общей профилактики и здорового образа жизни.

Главными задачами на этапе мобилизации средств, направляемых на финансирование здравоохранения, являлись:

1. введение нового целевого внебюджетного источника финансирования;

2. создание структуры управления для осуществления ОМС;

3. сосредоточение основной суммы средств, направляемой на финансирование предоставления медицинской помощи, в системе ОМС.

Основной задачей на этапе распределения финансовых средств являлось изменение механизмов распределения финансов:

• по горизонтали – от покупателя до медицинского учреждения;

• по вертикали между регионами.

Закон предусматривал создание двух систем общественного финансирования:

• системы ОМС и

• «государственной, муниципальной системы».

Источниками финансирования системы ОМС являются взносы работодателей на страхование работающего населения и бюджетные платежи на страхование неработающего населения.

Источником финансирования «государственной, муниципальной системы» являются бюджеты всех уровней.

Кроме того, предусмотрено создание системы добровольного медицинского страхования (ДМС), основанного на принципе расчета риска и частного финансирования.

Наиболее важными направлениями расходования средств «государственной, муниципальной системы» являются следующие:

• финансирование целевых программ;

• финансирование научных исследование и подготовки кадров;

• субсидирование территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по ОМС;

• оплата особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

• финансирование служб скорой помощи;

• финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально-значимых заболеваниях.

Базовая программа ОМС должна охватывать все остальные виды медицинской помощи, оказываемые по медицинским показаниям.

12