Лечение.

При вторичном ГН при РА показано лечение основного заболевания, обычно с использованием кортикостероидов, цитостатиков.

При развитии интерстициального нефрита - уменьшить влияние факторов, провоцирующих лечение в межуточной ткани почек, т.е. изменение схемы лечения РА.

Применение кортикостероидов и цитостатиков при амилоидозе нецелесообразно.

Узелковый периартерит (полиартериит, УП).

Поражение почек при УП у детей в 56% случаев.

Нефропатия при УП может возникать в начальном периоде болезни или выявляться позже. Проявления мочевого синдрома разнообразные (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия разной степени) УП протекает со стойкой высокой гипертензией. Морфологически гломерулит представляет деструктивно-пролиферативный характер с выраженными фибропластическими изменениями с поражением гломерулярных капилляров, в меньшей степени - венула с последующим развитием склероза и гиалиноза. Дифференциальная диагностика нефропатии при УП основывается на стойкости артериальной гипертензии, наличии мочевого синдрома и чрезвычайном полиморфизме. Клинических проявлений, не связанных с нефропатией, мраморность кожи, полиморфные сыпи, узелки в коже и подкожной клетчатке по ходу сосудов, суставной синдром, асимметричные полиневриты, симптомы бронхиальной астмы, потеря массы тела, лихорадка, коронарит, эозинофилия, ускоренная СОЭ.

Для подтверждения диагноза: биопсия почки, подкожной клетчатки, мышцу почек (но учитывая нарушения трофики и возможность некрозов, применять только в сомнительных случаях); ангиография.

Геморрагический васкулит (ГВ). Частота почечного синдрома колеблется в пределах 25-65%. В основе заболевания лежит иммунокомплесный процесс, при котором микрососуды подвергаются асептическому воспалению с деструкцией стенок, тромбозом и образованием, экстравазатов вследствие повреждающего действия, ЦИКами и активированными компонентами комплемента. В 80% случаев в состав ИК входят IgA, в 20% - IgG, что ухудшает прогноз из-за более тяжелого поражения почек. Почечный синдром развивается в разные сроки, начиная с первых дней болезни в виде небольшой протеинурии и гематурии. В подобных случаях говорят о ГВ с почечным синдромом, при котором мочевой синдром исчезает с улучшением основного заболевания. В отличие от этого при капилляротоксическом вторичном нефрите (при ГВ) мочевой синдром носит стойкий характер, нефрит течет чаще по типу гематурической формы, но может быть и нефротической, и смешанной формы. Морфологически выявляют очаговый пролиферативный, диффузный мезангио-капиллярный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулит с очагами склероза и другие варианты.

Нефропатия при ГВ имеет затяжное течение; прогноз определяется вариантом вторичного гломерулонефрита, неблагоприятный для выздоровления - экстракапиллярный пролиферативный гломерулит.

Диагностические критерии: кожный, суставной, абдоминальный синдромы.

Лабораторные данные: гематурия, протеинурия, гиперкоагуляция по данным коагулограммы.

Лечение определяется основным заболеванием и вариантом нефропатии (кортикостероиды, цитостатики, дезагреганты, антикоагулянты, плазмоферез и др.).

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) характеризуется триадой: ОПН, гемолитической анемией, тромбоцитопенией. Данный синдром охватывает целый спектр заболевания, варьируя от классической формы у детей грудного возраста до более грозной и часто фатальной болезни Мошковица.

В основе патогенеза ГУС лежит повреждение эндотелиальных клеток в результате воздействия эндотоксина, нейраминидазы, эстрогенсодержащих контрацептивов, веротосина E.coli и др. Это приводит к внутрисосудистому свертыванию крови, агрегации тромбоцитов. Тромбоциты функционально неполноценны из-за снижения содержания в них серотонина, АТФ. Причина гемолитической анемии - механическая травма Еr вследствие микроангиопатии и измененного антиоксидантного статуса Er. ГУС развивается на фоне ОКИ, ОРИ. У больных отмечается азотемия, в тяжелых случаях - олигурия или анурия и гипертензия.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Машковица, микроангиопатическая гемолитическая анемия, гемолитическая анемия с микроангиотромбозом) (ТТП) - редкое заболевание, проявляющееся лихорадкой, микроангиопатической гемолитической анемией, тромбоцитопенической пурпурой с клиническими признаками поражения многих органов на фоне обязательных неврологических расстройств и различной степени поражения почек. В генезе поражения почек, кроме тромбирования капилляров почек. В генезе поражения почек, кроме тромбирования капилляров почек, играет закупорка канальцев Нв.

Этиология не установлена. Начало связывают с вирусными, аутоиммунными заболеваниями, вакцинацией, часто сочетается с СКВ.

Выделяют идиопатическую, наследственную, инфекционную и токсическую формы.

Основное патогенетическое звено селективное потребление тромбоцитов без увеличения катаболизма фибриногена. Особая роль в возникновении ТТП отводится взаимоотношению тромбоцитоаглютинирующего протеина (ТАН) и IgG. Комплекс ТАН + IgG ингибирует тромбоцитарную агглютинацию, а дефицит IgG может быть важной причиной развития ТТП.

Клиника: лихорадка, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, нефрологические симптомы (судороги, гемипарез, афазия), поражение почек (олигурия, гипертензия).

Лабораторные данные: кровь: анемия, рецикулоцитоз, гипербилирубинемия, снижение сывороточного гаптоглобина, тромбоцитопения, реакция Кумбса отрицательная; моча: протеинурия, гематурия, цилиндрурия.

Морфологически в почках - очаговый тромбоз капиллярных петель гломерул, их некроз, с формированием нефросклероза. В просвете капилляров - фибрин, субэндотемальные отложения иммунных комплексов. В отличие от СКВ при ТТП выявляют тромбы как в гломерулярных, так и в негломерулярных капиллярах.

Течение может быть бурным, острым и подострым. Лечение направлено на сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза:

• антиагреганты (курантил, ацетилсалициловая кислота);

• ангиопротекторы;

• антикоагулянты;

• плазмоферез;

• спленэктомия;

• внутривенное введение свежезамороженной плазмы донора с гепарином; отмытых Еr;

• внутривенное введение высоких доз IgG

Сахарный диабет. Термином “Диабетическая нефропатия” называют весь комплекс поражения артерий, артериол, клубочков, канальцев почек, возникающих в результате воздействия на почки продуктов нарушенного метаболизма углеводов и липидов, что создает условия для вторичной воспалительной реакции, обуславливающей склеротический процесс с развитием высокой скорости КФ (гиперфильтрации) и внутриклубочковой гипертензии. Оба эти фактора способствуют быстрому развитию структурных изменений в почках. ДН возникает у 30-40% больных сахарным диабетом.

В основе диабетической нефропатии лежат:

а) микроангиопатия, развивающаяся вследствие:

• нарушения реологических свойств крови (гиперлипидемия, диспротеинемия, появление аномальных белков, повышение адгезии и агрегации тромбоцитов);

• повреждения сосудистой стенки (гипергликемия, избыток катехоламинов и глюкокортикоидов, гипоксия, циркулирующие иммунные комплексы).

Морфологически выявляется узелковый или диффузный гломерулит с утолщение базальной мембраны, клеточной пролиферации эндотелия приносящих и выносящих артериол, капилляров клубочка, расширение мезангиального матрикса, с которого начинается склерозирование почечной ткани, атрофии почечных канальцев.

При прогрессировании диабетические гломерулокапиллярные микроаневризмы организуются в узелки Киммельстила-Вильсона с формированием наиболее тяжелой формы нефропатии.

б) макроангиопатия с формированием атеросклероза почечных артерий (у детей - редко).

Клиника: на фоне основного заболевания сначала небольшая (до 1 г/сут), затем нарастающая протеинурия (чаще за счет низкомолекулярных белков), практически всегда повышено АД, появление отеков обычно в сочетании с ретинопатией, признаками нейропатии ( нарушение чувствительности, снижение рефлексов боли), нарушение функций почек (фильтрационной, концентрационной, реабсорбции аминокислот).

в) присоединение микробно-воспалительных заболеваний почек и мочевых путей, связанное с:

• наличием глюкозурии, т.е. средой для размножения микробов;

• автономной нейропатией мочевого пузыря, что ведет к нарушению уродинамики.

Лечение диабетических нефропатий:

• терапия основного заболевания;

• ангиопротекторы;

• гипотензивные препараты: ингибиторы АПФ (эналаприл, спираприл и др.);

• блокаторы кальциевых каналов ( увеличивается поглощение глюкозы периферическими тканями, т.к. увеличивается проницаемость клеточных мембран для глюкозы);

• на ранних стадиях микроангиопатии бромгексин (3-4 нед) (изменяет обмен глюкопротеинов, вязкость крови, замедляет прогрессирование микроангиопатии и гломерулосклероза) (М.П.Игнатова);

• при микробно-воспалительных осложнения со стороны мочевых путей - антибактериальные средства с учетом чувствительности флоры и выраженностью почечной недостаточности.

ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НЕФРОПАТИИ

Термин “дисметаболические нефропатии” объединяет заболевания, развитие которых связано с нарушением обмена веществ. Наиболее часто встречаются нефропатии, связанные с патологией обмена щавелевой кислоты.

У здоровых пул щавелевая кислота образуется за счет:

• превращения глицина в глиоксиловую кислоту (50%);

• всасывания оксалатов из пищевых продуктов (30-40%);

метаболизма аскорбиновой кислоты (10-20%).

Глицин, серин, аскорбиновая кислота - предшедственники, а ряд продуктов питания - носители щавелевой кислоты. С пищей ежедневно поступает 0,1-1 мг оксалатов, усваивается их 2,3-4,5%. Экскреция оксалатов почками зависит от возраста,характера питания, состояния кишечного переваривания и всасывания пищи, обеспеченности организма витаминами и активности ферментов.

Избыточное содержание щавелевой кислоты способствует чрезмерному образованию оксалата кальция и отложением кристаллов в различных органах и тканях (почки, костный мозг, печень, селезенка, миокард, железы внутренней секреции, полости желчного пузыря). Наиболее значительно проявление первичного оксалоза - оксалатная нефропатия.

Выделяют первичную и вторичную гипероксалатурию.

Первичная гипероксалатурия (оксалоз) заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. В основе - расстройство обмена глицина с накоплением в организме щавелевой кислоты и оксалата кальция. Клинические проявления отмечают с раннего возраста ( боли в животе, диарея, гематурия разной степени, дизурические расстройства).

Диагностическими критериями являются:

• мочевой синдром (гематурия, небольшая протеинурия);

• повышенная экскреция оксалатов с мочой (более 40 мг/сут) при стандартной норме - 1 мг/кг/сут, но не более 40 мг);

• рентгенологически или УЗИ-методом - нефролитиаз или выявление в моче Д-глицериновой кислоты и глиоксилата при II типе первичного оксалоза, при I типе - увеличение экскреции с мочой гликолата.

Вторичные гипероксалурии. В основе лежит наследуемая по полигенному типу нестабильность мембран, на фоне которой провоцирующую роль играет дефицит витаминов А,Е,В₆, бактериальные токсины - фосфолипазы, гипоксия, гиперуратемия, гиперкальциемия, заболевания пищеварительного тракта (резекция подвздошной кишки, энтериты, хронический пакреатит). Возможен локальный синтез щавелевой кислоты в почках при активации процессов мембранолиза.

Оксалатный диатез характеризуется: гипероксалурией, оксалатно-кальциевой кристаллурией, повышенной экскрецией продуктов распада цитомембран (фосфолипидов, этаноламина) фосфолипазы. Мочевой синдром отсутствует.

Дисметаболическая (оксалатная) нефропатия (ДН) - смешанный мочевой синдром (небольшая протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия), кристаллурия, гиперстенурия; рецидивирующие боли в животе, дизурические расстройства.

Мофрологически - атрофия и дистрофия эпителия канальцев, деструкция щеточной каемки эпителия.

Дисметаболический интерстициальный нефрит: клинические проявления как при ДН; может быть более выражена протеинурия, ускоренная СОЭ, гипер- ₂-глобулинемия, постепенное снижение почечных функций (в первую очередь - концентрационный). Морфологически - признаки воспаления в почечной строме.

Лечение.

• гипооксалатная диета (см. приложение);

• ограничение аскорбиновой кислоты;

• повышенное потребление жидкости (не менее 1 л/м² поверхности, особенно на ночь);

• мембраностабилизаторы: витамин Е,А.В₆, эссенциале, унитиол, димефосфон, панангин, окись магния, курсами в течение 1-4 мес. 2-4 раза в год;

• с целью стабилизации гомеостаза кальция в клетке - коринфар, курантил по 10-14 дней при обострении;

• фитотерапия;

• подкисление мочи при щелочной реакции ее;

Уратные нефропатии возникают при нарушении обмена пуринов. Выделяют первичную нефропатию (при первичном наследственно обусловленном дефекте метаболизма мочевой кислоты - подагра, синдром Леша-Нихена) и вторичную нефропатию (при миеломной болезни, хронической гемолитической анемии, при лекарственной терапии (цитостатики).

Патогенез: при первичной урикемии в основе лежат дефекты энзимов (дефицит глюкозо-6-фосфатазы, гипоксантингуанин-фосфорибозил трансферазы и др.). Развитию вторичной уратной нефропатии способствует:

1. распад большого количества ядерных клеток (это бывает при гемолитическом кризе, лечении цитстатиками);

2. избыточное питание;

3. предшедствовать может нервно-артритический диатез.

Клиника. Синдром Леша-Нихена бывает только у мальчиков, характеризуется гиперурикемией, образованием мочекислых камней, сочетается с психоневрологическими нарушениями (судорожный синдром, агрессивность, умственная отсталость).

Вторичная уратная неропатия, клиника интерстициального нефрита или мочекаменной болезни.

Диагностика:

• клинические симптомы;

• лабораторные методы (повышение уровня мочевой кислоты в крови и экскреция уратов с мочой);

• УЗИ при МКБ.

Лечение: гипопуриновая диета, щелочные минеральные воды, медикаментозная терапия (аллопуринол - ингибитор ксантиноксидазы, тормозящей синтез уратов). Колхицин - подавляет транспорт пуриновых нуклеотидов, блокирует выход хининов в плазму). Протенецид - ингибитор реабсорбции уратов.

Цистиноз. Наследственное заболевание, связанное с нарушениями транспорта ряда аминокислот (цистина, лизина, аргинина, орнитина) в эпителиальных клетках почечных канальцев и кишечника и формированием цистиновых конкрелянтов в почках. Частота 1:20000. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Выделяют 3 типа в зависимости от характера нарушения транспорта в почках и кишечнике цистина и диаминомо карбоновых аминокислот (ДАМКА), аргинина, лизина, орнитина.

Клиника может проявляться в любом возрасте, чаще в 10-20 лет. Почечная колика, нарушения уродинамики вследствие обструкции мочевых путей, отставание в физическом развитии. Позже развивается артериальная гипертензия, почечная недостаточность.

Диагностика. Положительная реакция мочи больного с цианид нитропруссидом.

Лечение:

• употребление большого количества жидкости;

• диета с ограничением серосодержащих белков (творог, сыры, мясо, рыба, яйца, бобовые);

• гидрокарбонат натрия, цитратные смеси;

• пеницилламин (для растворения цистина).

Профилактика дисметаболических нефропатий:

• изучение семейного анамнеза;

• генетическое консультирование;

• своевременное выявление дефицита обмена веществ;

• рациональная коррекция диеты.