2.9. Обсуждение классификации заболевания.

Классификация СКВ (МКБ-10, 1995)

Лекарственная СКВ Шифр М 32.0

СКВ с поражением других органов и систем Шифр М 31.1

Болезнь Либмана-Сакса Шифр 139

Перикардит при СКВ Шифр 132

- поражением почек Шифр N 085 16.4

- поражением легких Шифр 99.1

Другие формы СКВ Шифр М 32.8

СКВ неуточненная Шифр М 32. 9

Отечественная классификация представлена в предыдущем разделе.

2.10. Обсуждение этиологии, патогенеза заболевания и анатомических изменений в органах у разбираемого больного.

Этиология заболевания неизвестна. Основной концепцией является полиэтиологическая. Имеется ряд косвенных подтверждений пусковой роли РНК-содержащих и ретровирусов (образование множества антител к ДНК- и РНК-содержащим вирусам, вирусоподобные включения в эндотелии капилляров поврежденных тканей, наличие лимфоцитотоксических антител); доказанна роль вируса в в развитии СКВ у животных. Роль генетических факторов подтверждается: 1) фактами семейного накопления СКВ, повышением у родственников частоты других болезней соединительной ткани, различных иммунных нарушений; 2) конкордантность у монозиготных близнецов составляет 69%, по сравнению с 3% у гетерозиготных; 3) при СКВ чаще, чем в популяции встречаются HLA-B8, DR2, DR3. Значение гормонального фактора подтверждается фактом, что женщины болеют в 9 раз чаще, возрастанием частоты развития СКВ у мужчин с синдромом Клайнфелтера (наследственный гипогонадизм). Из факторов внешней среды, способствующих возникновению СКВ, помимо упомянутых вирусов, особое значение имеет ультрафиолетовое облучение, вызывающее значительное изменение антигенности ДНК, воздействие различных лекарственных препаратов.

Патогенез. СКВ-иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, образующих ИК, обуславливающие различные признаки болезни, особенно поражение почек и ЦНС. В основе патологического процесса лежит дисфункция Т- и В-лимфоцитов, нарушение процессов их взаимодействия. Подтверждено значительное снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов, предполагается, что в этом повинны лимфоцитотоксические антитела, селективно поражающие субполуляцию Т-супрессоров. Обострению СКВ также сопутствует большое количесство активированных поликлональных В-лимфоцитов, спотанно секретирующих IgG, IgA. Т.о., неконтролируемая продукция АТ происходит как из-за спонтанной гиперактивности В-клеток, так и вследствие гиперфункции Т-хелперов на фоне дисфункции Т-супрессоров. Среди множества АТ при СКВ основная роль принадлежит АТ к ДНК, образующим с антигенами циркулирующие ИК, которые повреждают органы и ткани. Реже при СКВ обнаруживают ИК, содержащие АТ к РНК, Ro-антигену и др., однако патогенность этих ИК не доказана. Циркулирующие ИК откладываются в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосудов многих органов; отложение ИК вызывает воспалительную реакцию, активируя комплемент, миграцию нейтрофилов, высвобождая кинины, простагландины и другие повреждающие вещества. Место фиксации депозитов определяется параметрами АГ или АТ (размер, заряд, молекулярная конфигурация, класс Ig , комплементфиксирующие свойства).

Патанатомия. Характерны изменения соединительной ткани с увеличением количества фибробластов и склерозом, генерализованное поражение сосудов и ядерная патология. В сосудах - капиллярах, артериолах и венулах - отмечаются продуктивные васкулиты; при высокой активности процесса - фибриноидный некроз стенок, иногда с формированием микроаневризм. Ядерная патология характеризуется деформацией ядер (кариопикноз), их распадом (кариорексис) со скоплением ядерного материала в виде “гематоксилиновых телец” - округлых бесструктурных образований, являющихся тканевым аналогом LE-клеток. Синовиальная оболочка сосудов м.б. отечной и содержать отложения фибриноида. Достаточно специфичные изменения наблюдаются при развитии эндокардита Либмана-Сакса, которые характеризуются наложением тромботических масс по краю клапана, а также на его поверхности и в местах перехода клапанного эндокардита в пристеночный. Патогномоничны для ЭКВ изменения сосудов селезенки с развитием периваскулярного (концентрического) склероза (феномен “луковичной шелухи”). Наиболее характерные изменения выявляются в почках, где развивается иммунокомплексный ГН. Наблюдаются пролиферация клеток клубочка, мембранозные изменения, вовлечение канальцев и интерстициальной ткани. Выделяют 6 классов поражения почек:

Классификация волчаночного нефрита (ВОЗ, 1982) (с модификациями, одобренными Международным Обществом Нефрологов (ISN) в 2004г. )

I класс -отсутствие измнений в биоптате;

II класс - мезангиальный нефрит;

III класс - очаговый пролиферативный ГН (сегментарные участки клеточной пролиферации в <50% клубочков);

IV класс - диффузный пролиферативный ГН (пролиферация в >50% клубочков, участки некроза капилляров, резко утолщенные базальные мембраны -”медная проволока”, отложения фибрина экстракапиллярно, клеточные полулуния);

V класс -мембранозный ГН

VI класс - склерозирующий ГН.

Иммуноморфологическое исследование позволяет выявить фиксацию Ig и комплемента в мезангиуме (Iiкласс), вдоль всех капилляров и в мезангиуме (III и IV классы) , субэпителиально-между базальной мембраной и ножками подоцитов (Vкласс). При электронной микроскопии обнаруживают депозиты - в области мезангиума (II класс), в области мезангия и субэндотелиально (III класс), в субэндотелиальном пространстве, в мезангиуме с субэпителиальными отложеними или без них (Ivкласс), субэпителиально (Vкласс).