3. Кто и в каких размерах оплачивает медицинскую помощь?

Цель любого вида страхования — защита человека от каких-либо материальных издержек при наступлении события, предусмотренного договором страхования.

Исходя из законодательства, за медицинскую помощь при конкретном варианте страхового случая СМО должна произвести платеж в адрес оказавшего услуги медицинского учреждения фиксированную сумму, размер которой определяется действующим на территории субъекта Федерации тарифом. Размеры тарифов, по которым страховые компании оплачивают услуги медицинских учреждений, являются предметом договоренности заинтересованных лиц.

Тарифы на медицинские услуги — это регулируемые цены, которые устанавливаются соглашением между органом управления здравоохранением субъекта РФ, Территориальным фондом ОМС, представителями профессиональных ассоциаций, ассоциаций СМО, а также представителями муниципальных образований.

В настоящее время размер тарифов определяется не столько реальными потребностями пациентов и реальными затратами медицинских учреждений, сколько суммой средств, фактически поступающих в страховые фонды от работодателей и местных бюджетов и правильностью их использования.

4. Кто защищает права застрахованных?

Если застрахованный не удовлетворен работой по защите его прав со стороны СМО, он имеет возможность обратиться в Управление организации защиты прав застрахованных граждан Территориального фонда ОМС.

Территориальный фонд ОМС (ТФ ОМС) — это территориальный орган государственного управления обязательным медицинским страхованием в субъекте Федерации. Он располагает квалифицированными кадрами не только для организации и управления ОМС в масштабах территории субъекта Федерации, но и для непосредственной правозащитной деятельности и экспертизы качества медицинской помощи.

Самозащита гражданином нарушенного права и защита застрахованного со стороны СМО или ТФ ОМС относятся к первой (досудебной) стадии урегулирования спора.

Если проблему всеми вышеперечисленными способами разрешить не удалось, гражданин может (впрочем, он имеет на это право с любого момента после нарушения его прав) обратиться в суд.

5. Чем отличаются страховые компании друг от друга в омс?

У любого застрахованного есть право выбора СМО, что означает возможность в индивидуальном порядке прекратить договорные отношения с одной СМО и начать с другой.

В ряде характеристик СМО, обеспечивающие обязательное медицинское страхование, аналогичны, если их сравнивать в пределах одного субъекта Федерации:

• каждая имеет лицензию на осуществление ОМС и контроля качества медицинской помощи;

• уставный капитал любой СМО составляет не менее 10 млн. рублей (для участвующих в дополнительном лекарственном обеспечении — 30 млн. рублей);

• им разрешены только два вида деятельности — обязательное и добровольное медицинское страхование (ДМС);

Если проанализировать поведение СМО на рынке услуг медицинского страхования, то окажется, что при прочих равных условиях они могут существенно отличаться именно в плане организации работы по реализации и защите прав застрахованных.

1. Обычно к клиентам более внимательно относятся СМО, чье страховое поле сформировано за счет заключения договоров с работодателями.

2. При страховании же неработающих граждан, когда договор заключается на страхование контингента населения (до последнего времени даже без списков граждан), некоторые СМО более формально относятся к нуждам пациентов.

3. Страховые медицинские организации, осуществляющие параллельно с обязательным и добровольное медицинское страхование, как правило, лучше ведут работу с застрахованными. Вероятно, связано это не только с более высокой правовой культурой, но и с тем, что во владельцах полисов ОМС они видят потенциальных (более выгодных) покупателей полисов ДМС.

При полноценной организации консультативной работы СМО, застрахованные граждане хорошо информированы о деятельности своей страховой компании, имеют возможность получить качественную телефонную консультацию (в том числе круглосуточно), а на письменное обращение — в 10-дневный срок. Если же застрахованный обратился в СМО в связи с отказом в предоставлении ему медицинских услуг по ОМС, СМО обязана в 3-дневный срок принять необходимые меры, либо дать заявителю мотивированный отказ в этих действиях в письменной форме.