13.6. Принципы терапии терминальных состояний

Основные способы оживления организма. Оживление (реанимацию) умирающего организма возможно проводить в любой период его умирания. Причем оно должно быть комплексным. Оживление организма будет тем эффективнее, чем раньше начато и чем в меньшей степени нарушены жизнеобеспечивающие регуляторные (особенно ЦНС, прежде всего – кора больших полушарий головного мозга), исполнительные (особенно сердечно-сосудистая и дыхательная) системы, а также метаболические процессы (то есть до развития в клеточно-тканевых структурах необратимых биохимических процессов).

Наиболее эффективным считают способ оживления, основанный на применении искусственных легких и сердца. Этот способ позволяет оживить организм через 10 – 20 мин после остановки его сердца. Но этот способ можно использовать только в условиях специализированной клиники (как правило, во время тяжелых операций) с заранее подготовленной аппаратурой, большим количеством одногруппной крови и других средств. Более простым и быстрым, хотя и менее надежным, считают способ оживления, предложенный Ф. А. Андреевым и В. А. Неговским и широко апробированный многими врачами мира. Он заключается в использовании аппарата искусственного дыхания и внутриартериальном (в сторону сердца) нагнетании под давлением подогретой до 38 °C совместимой крови, плазмы или солевого раствора вместе с растворами глюкозы (декстрозы), адреналина. Этот метод эффективен только в течение нескольких (1 – 6) минут после остановки сердца.

В настоящее время используют более совершенный комплексный способ оживления умирающего организма, включающий применение таких мероприятий:

• искусственное дыхание с целью восстановления самостоятельного дыхания и лик-видации гипоксии;

• искусственное восстановление деятельности сердца и в целом системы кровообра-щения;

• мероприятия и средства, предназначенные для нормализации обмена веществ в орга-низме, особенно в ЦНС, сердце, печени и почках.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) – обязательное, срочное и патогенетически важное мероприятие, проводимое для восстановления хорошей вентиляции легких в целях оживления умирающего организма. Ее проводят ритмично и столько времени, сколько необходимо для восстановления устойчивого (глубокого и регулярного) самостоятельного дыхания. Объем легочной вентиляции должен быть не менее 10 – 15 л/мин, но при каждом вдохе в легкие должно поступать не менее 0,8 – 1,5 л воздуха (О₂, карбогена). До появления самостоятельного дыхания частота ритмичных искусственных вдохов должна составлять 20 – 25 в минуту, а после их появления – 10 – 15 в минуту.

Существует три способа ИВЛ: аппаратный, ручной, «рот в рот» или «рот в нос».

Аппаратный способ ИВЛ осуществляют с помощью специальных аппаратов ИВЛ и интубации трахеи, позволяющих проводить насильственные вдох и выдох, а также насильственный вдох и пассивный выдох. Для вдоха реже используют чистый кислород, чаще – смесь О₂ (95 – 98 %) и СО₂ (2 – 5 %), например карбоген (95 % О₂ и 5% СО₂).

Ручной способ ИВЛ довольно прост и эффективен. Существуют разные варианты искусственного дыхания, среди них наиболее эффективны (то есть отмечается наибольшая легочная вентиляция как на трупах, так и на живых людях) комбинированные способы Сильвестра и Говарда и, особенно, Калистова и Шеффера. Однако ручной способ ИВЛ в последнее время находит все меньшее и меньшее применение (особенно при повреждениях грудной клетки, грудных мышц и органов грудной полости).

Способ ИВЛ «изо рта в рот» или «изо рта в нос» считают крайне простым, надежным и широко используемым как в нашей стране, так и за рубежом.

До проведения ИВЛ необходимо освободить ротовую полость пациента от инородных тел, тело – от стесняющей одежды, запрокинуть его голову назад (подложив под плечи валик из сложенной одежды), тем самым открыв вход в гортань. При ИВЛ «изо рта в рот» – закрыть носовые просветы путем сдавления крыльев носа пальцами, а при ИВЛ «изо рта в нос» – закрыть рот пациента. После глубокого вдоха спасатель делает глубокий выдох в дыхательные пути пострадавшего. Количество выдохов должно быть менее 16 раз в минуту. При более частом искусственном дыхании тормозится восстановление самостоятельного дыхания.

Следует подчеркнуть, что несмотря на высокую эффективность искусственного дыхания в начальные периоды умирания, при развитии клинической смерти наряду с ИВЛ, необходимо применение и других компонентов комплексного метода оживления, особенно восстановление нарушенний сердечно-сосудистой системы и метаболических процессов.

Непрямой (закрытый) массаж сердца осуществляют путем ритмичного надавливания ладонями рук врача на нижнюю треть грудины больного с частотой около 60 – 70 в минуту до подъема и удерживания у него АД на уровне 70 – 90 мм рт. ст. или до тех пор, пока кожные покровы пациента не порозовеют. Если в течение 20 мин непрямой массаж сердца не дает положительного лечебного эффекта, необходимо перейти к прямому (открытому) массажу сердца.

Для проведения прямого массажа сердца необходимо сначала выполнить торакотомию (вскрытие грудной клетки), а затем производить ритмичные сдавления сердца ладонными поверхностями обеих рук с частотой 60 – 70 в мин. Прямой массаж сердца считают эффективным, если АД возрастает до уровня выше 60 мм рт. ст. Следует отметить, что этот вид массажа возможен только в специализированной хирургической клинике.

Внутриартериальное переливание (фактически нагнетание) крови (обогащенной глюкозой, витаминами, гормонами, кислородом, гидрокарбонатом натрия) по направлению к сердцу (то есть против тока крови) проводят при АД ниже 60 – 50 мм рт. ст. и (особенно) при наступлении клинической смерти. Этот способ ускоряет и улучшает кровоток через органы (особенно сердце и мозг), а значит, эффективно восстанавливает в них резко нарушенные метаболические, а также физиологические процессы. Для этого используют систему внутриартериального переливания крови. Кровь нагнетают ритмично в любую доступную крупную артерию, начиная с давления 100 – 120 мм рт. ст., быстро доводя его до 180 – 200 мм рт. ст. При восстановлении сердечной деятельности внутриартериальное нагнетание крови прекращают и далее осуществляют внутривенное (сначала струйное под давлением 15 – 25 мм рт. ст., а затем капельное) переливание крови. Внутрисердечное (внутримиокардиальное) введение раствора адреналина обычно применяют при слабости (асистолии) сердца, как правило, после неэффективного массажа сердца (как закрытого, так и открытого). 0,1 % раствор адреналина вводят в объеме 0,5 – 1 мл либо однократно, либо многократно. Цель использования адреналина – активизировать работу миокарда, а также повысить тонус артериальных сосудов. Иногда адреналин сам может вызвать или пролонгировать возникшую фибрилляцию желудочков сердца и ускорить развитие необратимых изменений в миокарде. Дефибрилляция сердца может быть электрической или химической.

Химическая дефибрилляция миокарда – довольно простой, доступный, не требующий специальной и дорогостоящей аппаратуры, но недостаточно эффективный метод. Для этого рекомендуют внутриартериальное введение по направлению к сердцу сначала 7,5 % раствора калия хлорида (в количестве 1 мл/кг массы больного) совместно с 5 – 10 мл 1 % раствора новокаина, а позже (через 1 – 2 минуты после применения раствора калия хлорида) – внутриартериальное введение 10 % раствора кальция хлорида (в количестве 0,25 мл/кг массы больного).

Электрическую дефибрилляцию миокарда проводят с помощью специальных аппаратов – дефибрилляторов, работающих как от постоянного, так и от переменного электрического тока. Электрический разряд мощностью до 6000 – 7000 В и продолжительностью 0,01 – 0,1 с, пропускаемый через фибриллирующее сердце, обладая мощным раздражающим действием, обычно прерывает фибрилляцию миокарда и восстанавливает активность ведущего водителя ритма сердца – синусно-предсердного узла.