Ультразвуковые критерии градации стенозов внутренней сонной артерии. Пересмотр DEGUM-критериев и переход к классификации стенозов по NASCET

Авторы: C. Arning, B.Widder, G.M. von Reutern, H.Stiegler, M.Goertler

Отделение неврологии, клиники Вандсбек, Гамбург

Клиника неврологии и нейрореабилитации, областная больница Гюнцбурга

Неврологический кабинет, Бад Наухайм

Клиника андрологии, клиника Швабинг, Мюнхен

Клиника неврологии, Университет Отто-фон-Гюрике, Магдебург

Ключевые слова: carotid arteries, vascular, ultrasound color Doppler, ultrasound Doppler

Абстракт

Ультразвуковые критерии классификации (градации) стенозов сонных артерий в Германии до настоящего времени основывались на локальным измерении уменьшенного диаметра, соответствуя методике, применяемой в европейском ECST-исследо вании. Для избежания недоразумений вследствие различий одновременно применяемых методик определения степени стеноза, на междисциплинарном консилиуме “Каротидные стенозы” было рекомендовано использование единого способа измерения стенозов, применяемого в американской классификации стенозов в исследовании NASCET (дистальный стеноз). Впервые опубликованные в 1986г критерии DEGUM (Немецкое общество ультразвуковой диагностики в медицине) по этой причине были приведены в соответствие с классификацией стенозов по NASCET. Существующие признаки стенозов были разделены на главные и дополнительные, а также предложены новые признаки, определяющиеся в режиме ЦДК. При совместном анализе этих признаков метод ультразвуковой диагностики позволяет достоверно определять степень стеноза ВСА.

Введение

Степень стеноза является главным критерием для решения вопроса об инвазивной или неинвазивной тактике лечения экстракраниального стеноза внутренней сонной артерии [1]. Кроме того при асимптомных стенозах быстрое возрастание степени стеноза является индикатором повышенного риска развития инсульта. Таким образом, классификация стенозов внутренней сонной артерии представляет важное значение.

При определении степени стеноза существуют незначительные методические расхождения: главным является различие подходов в оценке радиологической степени стеноза Европейским объединением каротидной хирургии (ECST) и Североамериканским объединением каротидной эндартерэктомии (NASCET) [3, 4]: по ECST степень стеноза рассчитывается по отношению к исходному просвету, по NASCET – по отношению к дистальному просвету ВСА (рис.1). Еще до публикации настоящего исследования рабочая группа DEGUM при сопоставлении критериев стеноза ВСА описала методику определения морфологических параметров как “локальную” и “дистальную” [5]. При этом предпочтение было отдано “локальной” методике расчета степени стеноза, так как в ультразвуковой картине исходный просвет сосуда хорошо определяем, следовательно, и критерии DEGUM применялись в пересчете на “локальную” степень стеноза. Между тем, широкое международное распространение (в т.ч. в Германии) в определении степени стеноза ВСА радиологическими методами (цифровая субтракционная ангиография, КТ-ангиография, МР-ангиография) получила NASCET-методика, в то время как в ультразвуковой диагностике продолжали пользоваться ECST-методами [6-8]. Так один и тот же стеноз может быть оценен радиологами в 50% (по NASCET), а специалистами ультразвуковой диагностики в 70% (по ECST). Это очевидное противоречие может быть разрешено только в случае, когда в исследовании имеется указание на применяемую методику измерения.

Рис. 1 Различные методики определения степени стеноза: по ECST относительно исходного просвета сосуда, дистальная методика (по NASCET) - относительно дистального просвета. D – дистальный просвет сосуда, L – локальный просвет сосуда, R- резидуальный просвет (по [5]).

Врачи, осознавая эту проблему, могут производить перевод рассчетов по NASCET в расчеты по ECST [9]. Это осуществляется по формуле ECST% = 40 + 0,6 х NASCET% и наоборот: NASCET% = (ECST – 40)% / 0,6. Когда различия в расчетах во внимание не принимаются, можно ожидать увеличение количества ошибочных показаний к оперативному вмешательству.

Чтобы избежать этой проблемы, междисциплинарная группа экспертов при подготовке S3-рекомендаций “Каротидные стенозы” договорилась об использовании в рекомендациях только классификацию, основанную на NASCET-методике. Для специалистов ультразвуковой диагностики это означает, что впредь они должны указывать степень стеноза в соответствии с определением по NASCET. При использовании отличной от ECST-методики определения это необходимо четко указывать.

Специалистам ультразвуковой диагностики необходимо принимать во внимание то, что планиметрическая градация стенозов базируется на иной методике определения степени стеноза, в основе которой лежит определение уменьшенного поперечного сечения сосуда.

Мы соотносим критерии DEGUM с критериями NASCET, чтобы еще раз подробно указать на многофакторность подхода по DEGUM. В отличие от англо-американской литературы, в которой для описания стенозов более 70% (NASCET) в основном используется один параметр (в крайнем случае, дополненный дополнительным критерием), DEGUM-классификация основывается на многофакторном анализе, который позволяет описывать стенозы высокой степени с 10%-ми интервалами. В результате этого удается пошагово соотнести нарастание стеноза с нарастанием гемодинамического воздействия: быстрое нарастание степени стеноза является важным прогностическим признаком асимптомных каротидных стенозов.

Допплеросонографические и ультразвуковые признаки

Гемодинамические признаки стеноза регистрируются с помощью допплерографии и дуплексного сканирования. Признаки разделяют на прямые и косвенные [10]. Прямые гемодинамические признаки описывают количественные и качественные изменения кровяного потока на стенозированном и непосредственно на постстенотическом участках сосуда. Данные изменения выявляются при стенозе >20% (NASCET). Стенозы >70% по NASCET дополнительно приводят к снижению объема кровотока в пораженном сосуде, которое может быть выявлено на пре- и постстенотическом участке и является косвенным признаком стеноза. Другим косвенным признаком является наличие коллатерального кровотока, который формируется только при гемодинамических нарушениях нормального кровотока.

УЗ-критерии (В-режим и цветовое доплеровское картирование) релевантны для выявления небольших стенозов, при этом более точное определение величины этих небольших стенозов в процентном выражении по NASCET не рационально. В B-режиме или режиме цветового допплеровского картирования не следует пытаться измерить величину умеренных и выраженных стенозов в их продольном или поперечном сечении: в B-режиме из-за тени и других артефактов обычно бывает трудно отграничить остаточный просвет сосуда, а разрешающая способность метода цветового допплеровском картирования недостаточна и сильно зависит от настроек прибора [11]. Однако режим цветового допплеровского картирования важен для точной оценки направления кровотока и дифференцировке стеноза от полной окклюзии сосуда. Следующим визуальным признаком является конфетти-признак, который обусловлен колебаниями тканей, расположенных дистальнее места выраженного стеноза.

Прямые и косвенные критерии (признаки)

Все сонографические признаки имеют свои границы, и избирательное использование признака может приводить к ошибочным оценкам. Большое преимущество многофакторного подхода к оценке стеноза заключается в том, что использование различных дополняющих друг друга критериев, позволяет четко классифицировать стенозы [12, 13]. В отдельности признаки имеют различную достоверность, поэтому их делят на главные (основные) и дополнительные [6, 13]. Выявление главных критериев стеноза: визуализация стеноза в B-режиме, или в режиме цветового допплеровского картирования (для подтверждения незначительного стеноза и для различения стеноза и окклюзии сосуда), измерение скорости кровотока на участке максимального стеноза (для умеренных и выраженных стенозов), измерение скорости кровотока на постстенотическом участке (для распознавания стенозов высокой степени), а также установление наличия или отсутствия коллатерального кровотока.

Дополнительными критериями являются: нарушения тока крови, величина конечной диастолической скорости кровотока, конфетти-признаки и при необходимости, индекс стеноза. Дополнительные критерии в сумме с основными повышают надежность результатов обследования, они имеют особое значение при множественном поражении сосудов. В единичных случаях при плохих условиях обследования они могут частично замещать основные критерии.

Критерии стеноза

А. Основные критерии (►Таб. 1, №1-5)

1. Визуализация стеноза в B-режиме

Не стенозирующие бляшки (до 10% по NASCET) визуализируются в B-режиме, их точная градация в процентах не целесообразна. Для контроля в динамике необходимо фиксировать максимальную толщину и протяженность бляшки в той плоскости, в которой она предстает в своей наибольшей величине, по возможности и в плоскости поперечного сечения.

Таб. 1 Градация стенозов внутренней сонной артерии.

Степень стеноза (по NASCET) (%)		10	20-40	50	60	70	80	90	Окклюзия
Прежняя класcификация стенозов (ECST) (%)		45	50-60	70	75	80	90	95	Окклюзия
Главные критерии	B-режим	+++	+
	Режим ЦДК	+	+++	+	+	+	+	+	+++
	Пиковая систолическая скорость на участке максимального стеноза (см/с)			200	250	300	350-400	100-500
	Пиковая систолическая скорость на постстенотическом участке (см/с)					>50	<50	<30
	Коллатерали (переорбитальные артерии/ACA)					(+)	++	+++	+++
Дополнительные критерии	Диастолическое замедление кровотока на престенотическом участке (ACC)					(+)	++	+++	+++
	Постстенотическое нарушение тока крови			+	+	++	+++	(+)
	Конечная диастолическая скорость на участке максимального стеноза (см/с)			менее 100	менее 100	более 100	более 100
	конфетти-признаки				(+)		++
	Индекс ACI/ACC			≥2	≥2	≥4	≥4

Примечание к критериям 1-10 (дальнейшее объяснение в тексте): степень стеноза по NASCET (%): значение находится в 10%-м диапазоне (± 5%). Критерий 2: Умеренный стеноз (алиасинг), определение направления тока крови при средних и высоких стенозах, а также окклюзия сосуда. Критерий 3: действует для стенозов протяженностью от 1-2 см и ограничен при множественном поражении сосудов. Критерий 4: измеряется как можно дистальнее, за исключением зоны с реактивным током и нарушениями тока крови. Критерий 5: как правило задействована одна коллатераль: при исследовании только экстракраниально надежность критерия меньше. Критерий 9: конфетти-признаки визуализируются при низкой PRF. Сокращение: ACA – а. cerebri anterior. ACC – a. carotis communis. ACI – a. carotis interna.

2. Визуализация стеноза в режиме цветового допплеровского картирования (цдк)

Умеренные стенозы (20-40% по NASCET) выявляются в режиме цветового допплеровского картирования при надлежащей настройке прибора в результате локального ускорения кровотока и возникающего aliasing-эффекта и могут быть дифференцированы от нестенозирующих бляшек. Для этого необходимо тщательно отрегулировать угол наклона датчика и цветовую шкалу в режиме ЦДК: желательно не превышать угол наклона датчика в 60⁰. Однако при небольшом угле наклона датчика снижается интенсивность сигнала, поэтому, в зависимости от глубины исследования, для каждого сосуда должен быть найден свой оптимальный угол. Цветовая шкала также требует индивидуальной настройки для визуализации локального ускорения кровотока с помощью возникающего aliasing-эффекта. При установке низкой шкалы aliasing-эффект возникает на протяжении всего сосуда; при установке слишком высокой шкалы локальное повышение скорости кровотока может уже не регистрироваться. Более точное измерение локального ускорения кровотока возможно с помощью спектрального допплеровского режима. Стенозы средней и высокой степени также визуализируются в режиме ЦДК, их градация и дифференциальная диагностика с умеренными стенозами осуществляется также при помощи спектрального допплеровского режима, т.е. посредством измерения скорости в месте стеноза или (при акустической тени от кальцификата в месте наибольшего сужения) на участке сосуда, следующего непосредственно за ним (см. ниже). Для разграничения стеноза и полной окклюзии сосуда режим ЦДК (при установке низкой цветовой шкалы) опять же имеет решающее значение. В единичных случаях для дифференциальной диагностики субтотального стеноза и окклюзии с васкуляризацией ?? может понадобиться дополнительное использование спектрального допплеровского сигнала [14]. Для сосудов, залегающих глубоко в тканях, может понадобиться замена обычного высокочастотного датчика на датчик с более низкой частотой сигнала (например, абдоминальный конвексный датчик) с целью определения остаточной перфузии и исследования сосуда на как можно большем протяжении.

3. Измерение пиковой систолической скорости кровотока в месте максимального стеноза

Место максимального стеноза определяется в режиме ЦДК (при корректной установке цветовой шкалы) за счет возникающего aliasing-эффекта (см. выше). Совместно с выполняемым локальным отведением допплеровского сигнала после тщательной корректировки угла между ультразвуковым лучом и сосудом (по возможности минимальный, максимум 60⁰) посредством pw-допплера измеряется пиковая систолическая скорость кровотока. Из-за частой нетипичной морфологии сосуда, корректировка угла должна проводиться точно в плоскости потока крови в месте или непосредственно дистальнее стеноза. Чтобы точно установить направление потока крови в режиме ЦДК, необходимо тщательно откорректировать цветовую шкалу и угол локации (beem steering). Если вследствие артефактов не удается напрямую визуализировать стеноз, проводится отведение допплеровского сигнала непосредственно на постстенотическом участке. Высокая пиковая скорость коррелирует с выраженностью стеноза (таб.1). При субтотальном стенозе скорость кровотока вследствие сильно редуцированного кровотока может иметь низкое значение. Высокий кровоток отсутствует при незначительных стенозах, значительно снижен или, равным образом, может отсутствовать при субтотальных стенозах. Скорость кровотока зависит также от протяженности стеноза: при малой протяженности стеноза эти значения выше, при очень большой – ниже, чем представлено в табл.1. Это справедливо для стенозов >50% по NASCET. Данные признаки не достоверны при множественных (системных) поражениях сосудов, таких как тандемные стенозы или контралатеральная окклюзия (при этом повышение коллатерального кровотока приводит к переоценке величины стеноза). При гемодинамически значимых стенозах на измеряемые величины оказывает влияние объем коллатерального кровообращения области, кровоснабжаемой стенозированным сосудом [7]. Указанные факторы объясняют, почему пиковая систолическая скорость кровотока не может служить единственным критерием для достоверной градации стеноза.