Педиатрия - часто болеющий ребёнок

------

Синдром "часто болеющии ребенок". Вопросы фармакотерапии.

------

Часто болеющий ребенок - “пациент с реккурентным (повторным) ОРЗ, болеющий респираторными заболеваниями 8 и более раз в году”.

Инфекционный индекс — отношение суммы всех случаев ОРЗ в течение года к возрасту ребенка. ИИ у ЧБД колеблется от 1,1 до 3,5, у редко болеющих детей — от 0,2 до 0,3. При наблюдении за ребенком меньше 12 месяцев рассчитывается индекс резистентности. ИР — отношение числа перенесенных ребенком острых заболеваний к числу месяцев наблюдения. при ИР 0,3 и более ребенка можно считать часто болеющим.

Общая характеристика “истинно” ЧБД:

—Выраженная наследственная отягощенность

—Высокая частота острых заболеваний за год

—Продолжительное и осложненное их течение

—Быстрое формирование хронических очагов и заболеваний

—Морфофункциональные отклонения в различных органах и системах

Категории ЧБД:

1.“Условно” ЧБД (до 5 раз в год, инфекционный индекс — 0,33-0,49; отношение суммы всех ОРЗ в году к возрасту ребенка)

2.“Истинно” ЧБД (ИИ выше 0,5; наследственная отягощенность, высокая частота острых заболеваний от 7 раз в году, продолжительное осложненное течение, группа риска по формированию хронической патологии)

“Истинно ЧБД” Клинические симптомы:

—Катаральные явления

—Увеличение и сочность ЛУ

—Снижение мышечного тонуса и тургора тканей

—Изменение ССС — глухость тонов, тахибрадикардия, дыхательная аритмия

—Вегетососудистые нарушения (бледность, синева под глазами, холодные конечности)

—Кожные проявления аллергического диатеза

—Нервно—психическое развитие замедлено

Причины повторной респираторной заболеваемости:

—Обилие и строгая специфичность респираторных вирусов

—Незрелость системы терморегуляции

—Снижение иммунной реактивности

—Низкая устойчивость организма ребенка и меняющимся климатическим факторам

Клинические типы ЧБД: 1. Соматический тип:

Формирование происходит на фон перинатальной энцефалопатии, аллергического диатеза.

Интоксикация, фебрильные судороги, повышение температуры, длительный затяжной кашель.

Осложнение в виде бронхитов, пневмоний. 2. Оториноларингологический тип:

Формирование данного типа происходит на фоне лимфатического диатеза, наблюдается длительный, затяжной, волнообразный характер заболевания (4-6 раз в год).

3. Смешанный тип:

Наиболее часто у этих детей выявляются неврологические нарушения вследствие перенесенного перинатального поражения ЦНС (минимальная мозговая дисфункция, гипертензивно—гидроцефалический синдром, синдром дефицита внимания, синдром повышенной возбудимости).

Нервно—психическое развитие замедлено! Задержка активной речи, конструирования как основы формирования логического и образного мышления, нарушена моторика мелких мышц, трудности с одеванием, застегиванием пуговиц и др.

Задачи врача—педиатра:

Усиление работы по выявлению групп риска ЧБД Оздоровление ЧБД планомерное, систематическое, в течение года

Коррекция режима дня, проведение закаливающих, иммунореабилитационных мероприятий, санация очагов инфекции, неспецифическая профилактика респираторной заболеваемости Акцент на участие семьи во всех мероприятиях, что служит залогом эффективного снижения заболеваемости детей

Прогноз заболеваемости в течение 1 года жизни:

Не болели: ЛФ 31-35%, 3+-0,5 Болели 2-3 раза: ЛФ 20-27%, 2,1+-0,2

Болели более 4 раз: ЛФ 12-20%, 1,1+-0,2

Предупреждение заболеваемости ОРЗ у детей первых лет жизни:

Чем меньше Т—ЛФ в пуповинной крови, тем он более восприимчив к респираторным вирусам и чаще более ОРЗ в течение года. заболеваемость ОРЗ зависит от уровня продукции у ребенка цитокинов — ИФН—альфа,гамма, ИЛ1, ФНО, уровня общего IgE, динамики синтеза антител к респираторным вирусам.

Особенности иммунной системы ЧБД:

1.Морфофункциональная незрелость иммунной системы — незрелый инфантильный тип иммунного реагирования, не обеспечивающий оптимальную адаптацию к окружающей среде; нарушения транзиторные, связаны с дизонтогенезом;

2.Нарушения в системе местного (уровень sIgA) иммунитета и в системе ИФН— первого звена защиты от респираторных вирусов, а также снижение показателей фагоцитоза, изменения в Т—системе иммунитета;

3.Наличие иммунных дисфункций за счет гиперпродукции ИЛ—2,4 на фоне снижения Т—лимфоцитов с фенотипом СД8,25,20,71.

Клиническая кровь: лимфоцитопения, моноцитопения, эозинофилия. эти изменения в крови сохраняются и в периоде выздоровления.

Клинические маркеры иммунного дисбаланса:

1.Обострение воспалительных заболеваний различной этиологии;

2.Повторные ОРВИ, 6-8 и более раз в год;

3.Обострения герпесвирусной инфекции;

4.Субфебрилитет;

5.Лимфаденопатия;

6.Слабый или отсутствие клинического эффекта стандартной терапии имеющегося заболевания.

Дисбактериоз у ЧБД:

Формируется под воздействием патогенов (вирусных и микробных). Под воздействием активной терапии антибиотиками и химиопрепаратами. У 92% — нарушения функционирования ЖКТ. Изменения в системе местного иммунитета — нарушения продукции sIgA.

Иммунотропные препараты — лекарственные средства, оказывающие селективное воздействие на иммуннодизрегуляторным систему, путем модуляции (угнетать/стимулировать) реакций иммунитета, обеспечивая взаимодействие ИКК и их продуцентов (цитокинов) с соответствующими мишенями.

Существует три группы иммунотропных препаратов.

Иммуномодуляторы — группа лекарственных средст, которые при приеме в терапевтических дозах влияют на функционирование иммунной системы.

—Иммунокорректоры восстанавливают до уровня нормы функционирование иммунной системы.

—Иммуностимуляторы — лекарственные средства, вызывающие активацию систему иммунитета.

—Иммунодепрессанты — ЛС, подавляющие активность иммунной системы.

Перечень иммуномодуляторов: ИРС—19, имудон, рибомунил

Иммуномодуляторы микробного происхождения

Мишень для препарата — фагоцитарные клетки.

Повышают функциональную активность фагоцитов, активируют фагоцитоз, синтез провоспалительных цитокинов.

Имунорикс (пидотимод)

Усиливает активность ЕК и активирует фагоцитоз (рекомендованы МЗРФ при гриппе и ОРВИ)

Принципы применения иммуномодуляторов:

1.Назначаются в комплексной терапии одновременно с противовирусными, противогрибковыми, противопротозойными и а/б препаратами;

2.Для иммуномодуляторов, стимулирующих фагоцитарные реакции, основанием для назначения препарата служит клиническая картина заболевания;

3.Иммуномодуляторы модно применять в виде монотерапии при проведении иммунореабилитационных препаратов;

4.Целесообразен иммунологический мониторинг.

Классификация иммуномодуляторов:

1 группа — микробные (рибосомы бактерий, лизаты бактерий): рибомунил, бронхомунал, ИРС—19, ликопид; основная мишень — фагоциты, повышают функциональную активность фагоцитов, активируют фагоцитоз, синтез провоспалительных цитокинов.

2 группа — тимические: выделяют естественные (тималин, тактивин) и синтетические (тимоген, имунофан); основная мишень — Т—лимфоциты, препараты повышают их количество и функциональную активность.

3 группа — костномозговые: миелопид (основная мишень — В—лимфоциты, повышает митотичнскую активность клеток костного мозга и образование зрелых В— лимфоцитов, модулирует гуморальный иммунитет, усиливает образование плазматических клеток и синтез антител), даларгин (нормализует показатели В— системы иммунитета, усиливает гуморальный иммунный ответ, повышает уровень антител).

4 группа — препараты цитокинов: естественные цитокины (лейкинферон, суперлимф), рекомбинантные цитокины (ронколейкин (ИЛ2), беталейкин (ИЛ1)) — естественные действуют на клетки, участвующие в воспалении и иммунном ответе, стимулируют цитокины.

5 группа — нуклеиновые кислоты: естественные НК (натрия нуклеинат (смесь НК из дрожжей), деринат (днк из молок осетровых рыб)), синтетические НК (полудан (комплекс полиадениловой и полиуридиловой кислот — индуктор ИФН с первичной активностью), растительные препарат (иммунал — сок травы эхинацеи пурпурной). 6 группа — химически чистые: низкомолекулярные (левамизол, галавит, гепон, глутоксим), высокомолекулярные (полиоксидоний) — влияние на клетки моноцитарно—макрофагальной системы и нейтрофилы, у полиоксидония — выражены антиоксидантные свойства за счет торможения процессов ПОЛ и захвата активных форм кислорода.

Нуклеиновые кислоты:

Основной фармакологический эффект — стимуляция лейкопоэза, процессов регенерации и репарации, функциональной активности практически всех клеток иммунной системы, стимулируют фагоцитоз и функциональную активность Т— клеток.

Интерфероны — цитокины, участвующие в противовирусном иммунитете, координирующие функционирование различных звеньев иммунной системы, влияющие на неспецифический иммунитет. Система интерферона —первая линия обороны при внедрении инфекта (патогена) в организм. Активируется в считанные минуты. Выделяют интерфероны 1 типа — ИФН—альфа, бета — модулируют продукцию антител, повышают клеточную цитотоксичность Т—лимфоцитов, ЕК, способствуют дифференцировке Т—лимфоцитов—хелперов в Т—хелперы—1. Ген находится в 9 хромосоме, активируется при поступлении соответствующего сигнала. Контрлируют широкий спектр вирусных инфекций. ИФН—гамма: ген локализуется в 12 хромосоме. С его помощью Т—лимфоциты синтезируют ИЛ—2,12, потенцирующих Th1 иммунный ответ. Оказывает антивирусное, антимикробное действие. Активирует специфический адаптивный иммунитет, естественный иммунитет, НК— клетки, ингибирует пролиферацию злокачественных клеток.

При длительном применении наблюдаются побочные реакции: гриппоподобный синдром, транзиторная гипо/гипертензия, отечность, цианоз, аритмия, диспептические расстройства, кожные высыпания, зуд кожи, сухость кожи, выпадение волос, появление экзамнтем, повышение уровня печеночных ферментов, судорожный синдром, галлюцинации, депрессия, нарушения церебральных функций.

Препараты ИФН:

ИФН альфа 1 типа — интрон А, виферон, интераль;

ИФН альфа 2b 1 типа — грипферон, реальдирон, кипферон, реаферон-ЕС-липинт; ИФН гамма 2 типа (отечественный) — ингарон.

Виферон: показано восстановление низкого на начало заболевания содержания sIgA в носовых секретах и крови, снижение уровня IgE (с 49 до 31 Ке/л, т.е. в 1,6 раз), уменьшение эпизодов в 2-5 раз ОРЗ в группе ЧБД.

Индукторы ИФН с основной интерферониндуцирующей активностью:

Амиксин вызывает образование позднего ИФН (пик его продукции на 12-18 ч после приема), исчезает из кровотока через 48 часов, показана его относительно высокая токсичность, рекомендуется детям старше 7 лет.

Лавомакс — дженерик амиксина.

Циклоферон — индуктор раннего ИФН 1 и 2 типов, является регулятором цитокинов, активирует Th1—иммунный ответ (ИФН—гамма, ИЛ2, ФНО), обеспечивает противовирусную защиту.

Протефлазид — комплексное соединение протеинов и флавоноидов, природный индуктор ИФН, ориентирован для лечения герпесвирусной болезни (простой герпес 1 и 2 типа, Э—Б, ЦМВ), включая вирусы 6-8 типов, показан эффект комбинированногл применения протефлазида с циклофероном.

Иммунотропные препараты с ИФН—индуцирующей активностью:

Изопринозин стимулирует образование позднего ИФН 1 и 2 типов (характерно 2 пика синтеза ИФН—24ч—продукция ИФН—альфа и 96ч синтез гамма ИФН), показан при герпесе, папилломатозе, энцефалитах, доза препарата — 50-100 мг/кг массы тела. Иммунофан, бронхомунал, рибомунил, ИРС19.

Клеточный ответ направлен против внутриклеточный паразитов. Основная роль принадлежит МФ и ЦТ—ЛФ. Синтезируется активированными МФ ИФН—гамма и ФНО, усиливается продукция супероксидрадикалов, убивающих в/к паразитов. ЦТ— ЛФ убивают инфицированные вирусами клетки.

Иммунная память — способность иммунной системы организма ускоренно и усиленно отвечать активацией защитных механизмов на повторную встречу с тем же Аг.

1.Активация плазмоцитов

2.Быстрое переключение с синтеза иммуноглобулинов М на G и А

3.Способность быстро секретировать специфические Ат с защитными свойствами

4.Повышенная активность Аг—распознающих рецепторов (ИЛ2) и связывание ими Аг

Профилактические мероприятия: реабилитационные (восстановительные) мероприятия, рациональный режим дня, полноценное питание, закаливание, физиотерапия, гимнастика и массаж, фитотерапия, витаминотерапия, адаптогены.

Симптоматическое лечение: Жаропонижающие препараты

Нельзя/опасно: амидопирин, антипирин, фенацетин, аспирин, анальгин, салициламид Можно/нужно: парацетамол, ибупрофен Физическое охлаждение

Средства для лечения ринита:

Сосудосуживающие капли — ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, навизин, длянос, отривин, галозалин, санорин, виброцил Сосудосуживающие спреи — фервекс—спрей от насморка, назол, длянос, виброцил

Терапия кашля:

Синдром кашля классифицируют на острый, или “кашель семи дней” (продолжительность от 1 до 3 недель), и хронический (продолжительностью свыше 3 недель). Подострый — 3-6 недель.

Острый кашель (и подострый) обусловлен острой вирусной или вирусно— бактериальной инфекцией дыхательных путей.

При вовлечении в инфекционный процесс бронхиального дерева и при некоторых видах возбудителей (например, хламидиоз, микоплазмоз) он может затягиваться до

3-6 недель и более.

Противокашлевые препараты отхаркивающего и сочетанного (отхаркивающего и обволакивающего) действия: бронхикум эликсир, бронхосан, глицерам, грудной сбор, грудной эликсир, ликорин, мукалтин, пектуссин, пертуссин, термопсис.

Противокашлевые отхаркивающие средства:

Задачи: снижение чувствительности рецепторов трахеобронхиального дерева и угнетение кашлевого центра продолговатого мозга (синекод/бутамират, глаувент, седотуссин, либексин, левопронт).

Доктор МОП, бронхолитин, глицерам, колдрекс, ликорин, мукалтин, пектуссин, термопсис.

Муколитики: ацетилцистеин, амброксола гидрохлорид, бромгексин, карбоцистеин.

Противовоспалительные и антигистаминные средства: эреспал — НПВС с тропностью к слизистой оболочке ВДП.

Супрастин, перитол, диазолин, тавегил, кларитин, зиртек, семпрекс.

Виферон при вакцинопрофилактике вирусных инфекций Медикаментозное сопровождение вакцинации ЧБД

Вакцинацию против гепатита В целесообразно проводить по классической схеме 0-1- 6 мес. Виферон вводят ректально 2 р/день с интервалом 12 час, в течение 5 суток после начала вакцинации Поствакцинальный период: наслоение ОРИ в течение 7 дней после первой

вакцинации отмечено в 10,7% случаев у детей, не получавших медикаментозной поддержки и не зарегистрировано у детей вакцинированных на фоне введения виферона Зарегистрированные эпизоды ОРИ наблюдали в осенние месяцы (октябрь—ноябрь),

в остальные периоды частота интеркурентных заболеваний у не получавших виферон детей колебалась от 2 до 3%, на фоне виферона не отмечено развития ОРИ Выводы: максимально выраженный иммунный ответ при вакцинации отмечается после введения 3 дозы вакцины у ЧБД наблюдается поздний старт Ат—образования, виферон способствует снижению эпизодов интеркурентных заболеваний в поствакцинальном периоде и способствует раннему формированию поствакцинального адаптивного иммунитета.

Виферон в схеме иммунизации против кори и паротита у ЧБД, следует вводить при вакцинации ЧБД ректально, по 1 суппозиторию 2 р/день с 12 час интервалом в течение первых 5 дней после начала вакцинации

Вакцинация гриппа у детей:

Вакцину ваксгрипп следует применять в/м однократно в дозе 0,5 мл, дополнительно к вакцине назначается виферон 2 в течение 5 дней по 1 супп 2 р/сутки.