31. Многоплодная беременность.

Способствующие факторы: 1) > 30-35 лет; 2) высокий паритет (количество родов в анамнезе); 3) анома разв матки (удвоение); 4) наступление бер-ти сразу после приема контрацептивов; 5) наступление беременности на фоне испол ср-в для стимуляции овуляции при лечении бесплодия; 6) наслед. факторы; 7) ЭКО. Чем > кол-во плодов, тем > риск преждеврем. родов и перинатал. осложнений.

Дизиготная или двуяйцевая двойня – оплодотворение 2 яйцеклеток двумя сперматозоидами(бихориальная,биамниотич.двойня-у кажд.зародыша свойсобст.амнион,хорион,плацен.). Монозиготная (однояйцевая) –1 яйцеклеткаделится пополам,кажд.ч.с одинак.генет.набором Деление в течение первых 3-х суток после оплодотвор.-->как при 2-х яйцовой двойне,но с одинак.генет.набором.Между 4-8дн.-->монохориал. тип (одна плацента),но у кажд. Собств. плодн. мешок ( биамниотич. тип.) Через 8 дней – моноамниотическая монохориальная двойня. После 12 дня – сросшиеся близнецы (общие плацента и плодный мешок). Перинатал. ослож. зависят от зиготности, хориальности. Наиб неблагоприят.монохориальная,особ. моноамниотич. тип плацентации. Гибель 50-100%. Для диф. Диаг-ки: толщина перегородки: а) при бихориальной – 4 слоя: амнион, хорин, хорион, амнион; толщина 2.5 и более мм; б) при монохориальной – 2 слоя; амнион, амнион. Перегородка в конце первого триместра довольно толстая; в) к 10-14 неделям формируется лямбдо-признак – истончается – бихориальный тип плацентации. После 14-15 недель – признак регрессирует; г) Т-признак – при монохориальном типе плацентации, затем признак регрессирует. УЗИ: 1) задержка роста одного из плодов, чаще при монохориальном типе плацентации, определяется еще первом триместре. 2) Прибавка массы беременной при двойне при массе 10-11 кг – задержка в/утроб разв около 100%. Нормальная прибавка 16-20 кг; 28-24% - задержка в/утроб разв минимальна. Синдром фетальной гемотрансфузии. Смертность 60-100%. Только однояйцевая двойня (монохориальный тип плацентации). Появляются анастомозы в толще плаценты. Степень завис от степени перераспределения крови ч/з анастомозы. Диагноз: трехмерное УЗИ, цветной доплер. Увеличение периф. резистентности плацентарного кровотока донора способствует развтие шунтов у реципиента. У донора: всегда внутриутроб задержка развития, гиповолемия, гипоксия, олигурия, анурия, маловодие. У реципиента: гиперволемия, многоводие, полицитемия, гиперосмолярность, полиурия, выраженная сердечная недостаточность. Раньше диагносцировали в неонатальном периоде: разница гемоглобина на 50 и более г/л, разница в массе на 20-25% (дисассоциативный тип развития). В настоящее время: разница в концентрации белков в пуповине. Диаг-ка возможна с 16-20 недель – УЗИ (тяжелые формы): наличие неполноценного моч.пузыря у реципиента на фоне выраженного кол-ва вод в области амниона и отсутс ультразвукоой тени моч пузыря у донора на фоне выраженного маловодия и снижения двиг. разв, внутриутробной задержки развития. У донора – синдром «прилипшего плода» - самая выраженная степень маловидия. Патолог.кровоток в венозном русле у плода-реципиента. УЗИ 10-14 недель: можно предположить диагноз – СФВГ – увеличение воротникового пространства. Также это является свидетельством хромосомных заболеваний. Лечение. М-д выбора – эндоскопическая лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов под контролем УЗИ. Эф-ть 70% (рождение хотя бы одного живого ребенка). Пролонгирование бер-ти в среднем на 14 недель (снижение перинат.смертности до 30%). Лечение с помощью амниоцентеза и дренажа о/пл вод у плода-реципиента. Снижает риск выкидыша и позволяет немного пролонгировать бер-ть. Примерно через 1-1.5 недели количество вод может восстановиться – серийное амниодренирование. Гибель одного из плодов при монохориальном типе плацентирования до 50%. По типу отмирания одного из плодов – в первом триместре. Основные причины: СФФГ, внутриутроб. задержка развития плодов, при оболочечном прикреплении пуповины. Гибель во 2-3 триместрах - возможно прерывание бер-ти. Во втором триместре беременность самопроизвольно прерывается в течение 3 недель после постановки диаг-за. ДВС-синдром – довольно редко, чаще – при пролонгировании беременности на 5 и более недель. Возможно повреждение мозга оставшегося плода вследствие эпизодов выраженной гипотензии как следствие перераспределения крови от живого плода в фетоплацентарный комплекс погибшего. Развивается детский церебральный паралич. Селективный фетоцид – умерщвление больного плода при выраженных пороках разв. Введение под контролем УЗИ внутрисердечно хлорида калия больному плоду. При бихориальном типе плацентации - риск прерывания берем; при монохориальном типе – окклюзия сосудов пуповины больного плода. Сросшиеся близнецы. 40 на 10000. диагностика: УЗИ в конце первого триместра. Лечение: прерывание Бер-ти, зирургическое разделение близнецов. Синдром обратной артериальной перфузии. Только при монохориальном типе плацентации. Наиб выраженный вариант СФФГ. Реципиент разв-ся искл-но за счет артерио-венозных анастомозов др. плодов или плода-донора. Летальность плода-донора 50%. Ведение Бер-ти: выжыдающая тактика, селективный фетацид реципиента. Хромосомные патологии. При двуяйцевых близнецах – как при одноплодной беременности. У однояйцевых – см выше. Инвазивные методы пренатальной диагностики: амниоцентез, биопсия хориона. Ведение бер-ти при многоплодии. М-д родоразрешения завис от расположения плодов, кол-ва плодов. Оба в головном предлежании – через естественные род пути. Тазовое + головное предлежание –КС (при родах возможно сцепление плодов).

Реком-ся: кортикостероиды в 30-32 нед бер-ти в целях проф-ки РДС у н/р. Оптим. срок родоразрешения: двойня – 37-38 недель, 3 – 34-36 недель, 4 – 30-32 нед. Монохориальный моноамниотический тип плацентации –КС. При преждеврем. родах: масса плодов до 1.5 кг – КС; более 1.5 кг – роды.