- •Раздел I. Общая симптоматика
- •Анамнез
- •Раздел II. Методы исследования анатомического и функционального состояния органа зрения в домашних условиях
- •1. Методы исследования зрительных функций
- •Определение остроты центрального зрения (визометрия)
- •Исследование цветоощущения (цветометрия)
- •1.3. Исследование поля зрения (периметрия)
- •1.4. Исследование темновой адаптации (адаптометрия)
- •1.5. Оценка характера зрения (бинокулометрия)
- •2. Методы исследования анатомического состояния органа зрения
- •Исследование при боковом (фокальном) освещении
- •Исследование в проходящем свете
- •Офтальмоскопия в обратном виде
- •2.4. Рефрактометрия
- •2.5. Определение положения глазного яблока в глазнице
- •3. Оценка функционального состояния мышечного аппарата глаза
- •31. Аккомодометрия
- •3.2. Исследование функции глазодвигательных мышц
- •3.3. Исследование зрачков и зрачковых реакций
- •4. Исследование физических и биохимических характеристик глаза
- •4.1. Исследование офтальмотонуса
- •4.2. Определение рН слезы
- •4.3. Определение содержания в слезе глюкозы
- •5. Исследование чувствительной иннервации
- •6. Исследование слезоотводящего аппарата
- •Раздел III. Методика врачебного осмотра органа зрения
- •Последовательность и объем исследования
- •Последовательность диагностической работы врача
- •I Вынесение диагноза и принятие решения
- •Офтальмологическое оснащение семейного врача
- •Раздел IV. Ведущие признаки функциональных нарушений, основных заболеваний и повреждений органа зрения, их дифференциальная диагностика и лечебные мероприятия
- •8. Приложения (классификационные признаки некоторых заболеваний и повреждений органа зрения и схемы лечения больных)
- •Неотложная помощь при остром нарушении артериального кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва
- •Неотложная помощь при неврите зрительного нерва и ретробульбарном неврите
- •Неотложная помощь при остром нарушении венозного кровообращения в сосудах сетчатки
- •Основные виды и клинические формы
- •Простой (чешуйчатый) блефарит
- •Язвенный блефарит
- •Мейбомиевый блефарит
- •Демодикозный блефарит
- •Классификация конъюнктивитов (сокращенная)
- •Острый конъюнктивит неясной этиологии
- •Адено- и пикорнавирусные конъюнктивиты и керато-конъюнктивиты
- •Аллергические конъюнктивиты
- •Классификация воспалительных заболеваний сосудистой оболочки глаза
- •Классификация кератитов
- •Бактериальные экзогенные кератиты
- •Герпетические кератиты
- •Грибковые кератиты
- •Р анения глазного яблока
- •К онтузии глазного яблока
- •4. Кровоизлияния в сетчатку, отек или отслойка ее
- •5. Субконъюнктивальный разрыв склеры
- •Применение нейтрализаторов при химических ожогах глаз*
- •Раздел V. Глазная патология при некоторых общих заболеваниях организма
- •Болезни сердечно-сосудистой системы
- •Болезни системы крови
- •Болезни почек
- •Болезни эндокринной системы
- •Коллагеновые болезни
- •Раздел VI. Прописи основных лекарственных препаратов
- •1. Противомикробные препараты
- •3. Фунгицидные средства
- •4. Противопаразитарные средства
- •5. Средства, влияющие на обмен веществ
- •6. Ангиопротекторы и спазмолитики
- •9. Офтальмогипотензивные средства
- •10. Средства, сдерживающие развитие начальной катаракты
- •13. Средства для диагностических целей
- •Содержание
- •Раздел I. Общая симптоматика функциональных нарушений, заболеваний и повреждений органа зрения
- •Раздел II. Методы исследования анатомического и функционального состояния органа зрения в домашних условиях
- •Раздел III. Методика врачебного осмотра органа зрения
- •Раздел IV. Ведущие признаки функциональных нарушений, основных заболеваний и повреждений органа зрения, их дифференциальная диагностика и лечебные мероприятия
- •Раздел V. Глазная патология при некоторых общих заболеваниях организма
- •Раздел VI. Прописи основных лекарственных препаратов
Е.Е.СОМОВ
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
Раздел I. Общая симптоматика
ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ, ЗАБОЛЕВАНИЙ
И ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
Жалобы пациентов и их клиническая оценка
Практически любая патология (как функциональная, так и органическая), затрагивающая зрительную сферу, проявляет себя жалобами, с которыми пациенты и обращаются к врачу. По своему характеру они весьма разнообразны, но тем не менее их можно все же свести в несколько типовых групп, которые и представлены ниже.
Жалобы на зрительные расстройства
- Снижение остроты зрения вдаль (постепенное, быстрое, мгновенное);
- ухудшение зрения вблизи;
- дискомфорт при зрительной работе (быстрое утомление глаз при чтении, легкое раздваивание букв, потребность отодвинуть или приблизить книгу к глазам);
- периодическое затуманивание зрения;
- микропсия и метаморфопсия (видение объектов в уменьшенном и искривленном виде);
- ощущение ярких вспышек в глазу (фотопсий);
- появление радужных кругов при взгляде на источник света (обычно вместе с сильными болевыми ощущениями в области глаза);
- появление в поле зрения одного, но чаще обоих глаз мерцающего пятна (так называемая мерцающая скотома);
- двоение фиксируемого объекта;
- появление в определенной зоне поля зрения постоянного пятна, закрывающего часть фиксируемого объекта (положительная скотома);
- появление в поле зрения стабильных выпадений, ограничений, темной завесы, плавающих помутнений;
- ухудшение ориентировки в сумерках.
Жалобы, обусловленные воспалением век, конъюнктивы или глазного яблока
- Покраснение глазного яблока;
- покраснение кожи век (локальное, разлитое, с болевым ощущением или без него) и их краев;
- светобоязнь (обычно в сочетании со слезотечением)
- наличие отделяемого из глаза, склеивание по утрам ресниц;
- боль в области глаза и окружающих его зонах.
Жалобы, связанные с патологией слезоотводящих путей
- Упорное слезотечение (постоянное или периодическое — на ветру, в холодную погоду);
- появление обильного слизистого или слизисто-гнойного отделяемого, особенно при надавливании на область слезного мешка;
- воспалительная припухлость у внутренней спайки век с разламывающей болью, повышением температуры тела.
Жалобы на косметические дефекты
- Косоглазие;
- птоз верхнего века;
- колобома века;
- рубцовая деформация век;
- бельмо и т. д.
Некоторые из перечисленных выше жалоб настолько специфичны, что позволяют достаточно точно судить о локализации патологического фокуса или причинах, вызвавших функциональные расстройства. Поэтому внимательный анализ их значительно облегчает диагностический процесс. Это положение может быть иллюстрировано следующими фактами.
Практически мгновенное и резкое снижение остроты центрального зрения свидетельствует о нарушении артериального кровообращения в макулярной зоне сетчатки или в зрительном нерве (возможно, с кровоизлияниями).
Быстрое падение остроты зрения (в течение нескольких часов или суток) происходит при развитии в тех же анатомических структурах воспалительных изменений (центральный хориоретинит, неврит зрительного нерва, ретробульбарный неврит).
Периодическое затуманивание зрения обусловлено или повышением внутриглазного давления (у больных глаукомой) или внутричерепного. В последнем случае с постепенным развитием застойных дисков зрительных нервов.
Появление радужных кругов при взгляде на источник света отмечают больные глаукомой в период повышения у них внутриглазного давления с отеком роговичного эпителия, болями в глазу и в соответствующей половине головы.
Периодическое видение ярких вспышек (фотопсий) свидетельствует о раздражении фоторецепторов сетчатки, что происходит вследствие рубцового ее сморщивания или тракционных натяжении спайками со стекловидным телом (последствия воспалительных процессов, ранений или контузий).
Появление в поле зрения мерцающего пятна (мерцающая скотома) обусловлено обычно спазмом артерий сетчатки (глазная форма мигрени), реже — в других отделах зрительного пути.
Микропсия и метаморфопсия являются следствием отека макулярной зоны сетчатки с изменением ее профиля с вогнутого на выпуклый.
Четкое двоение фиксируемого объекта обусловлено тем, что изображение его попадает не на корреспондирующие, а на диспарантные точки сетчатки правого и левого глаза. Это может происходить в силу различных причин — остро развившегося паралитического косоглазия, смещения глазного яблока вследствие травмы глазницы, поликории.
Легкое раздваивание букв текста или визометрического теста со слабо контрастным вторым контуром характерно для астигматизма, нуждающегося в коррекции.
Ухудшение ориентировки в сумерках (куриная слепота) свидетельствует о нарушении функции палочкового аппарата сетчатки, что обычно имеет место при пигментной и беспигментной ее абиотрофиях, а также при А-гиповитаминозе.
Появление в поле зрения выпадения, которое воспринимается больным как пятно той или иной плотности (положительная скотома) или выявляется только в результате периметрии (отрицательная скотома), обусловлено развитием патологического фокуса в каком-либо отделе сетчатки или в зрительном нерве.
Наличие в поле зрения темной завесы, колышащейся при движениях глаза, указывает на развитие уже высокой отслойки сетчатки.
Появление перед глазами мелких «летающих мушек», хорошо видимых в солнечную погоду на белом фоне, свидетельствует, как правило, о возрастной деструкции стекловидного тела. Наличие же крупных «плавающих» хлопьев и пятен различной формы более типично для развивающейся отслойки сетчатки и кровоизлияний в стекловидное тело.
Помимо выраженных зрительных расстройств, больных часто беспокоят и другие отклонения от привычной для них нормы, на что они и обращают внимание врача. В частности, они могут жаловаться на появление в глазу или около него болевых ощущений, иногда очень острых, развитие светобоязни со слезотечением и воспалительных изменений со стороны век и переднего отдела глазного яблока. Эти проявления заболеваний органа зрения также требуют определенных пояснений.
Боли в глазу, будучи явлением отнюдь не редким, особенно характерны для заболеваний и повреждений роговицы, цилиарного тела и резкого повышения внутриглазного давления (острый приступ глаукомы). «Роговичные» боли сопровождаются выраженной светобоязнью и слезотечением. Временно их можно устранить закапыванием в глаз местных анестетиков (0,25% раствор дикаина). «Циклитные» боли носят несколько иной характер. Они усиливаются при осторожном надавливании на глазное яблоко через верхнее веко (больной при этом должен смотреть вниз), а также в ночное время. Кроме того, они не утихают при использовании анестетиков местного действия. Светобоязнь и слезотечение у таких больных выражены не очень ярко. «Глаукомные» боли (при остром приступе) отличаются особой интенсивностью и иррадиацией, особенно в соответствующую половину головы. Часто они сопровождаются тошнотой и рвотой, тяжелым общим состоянием больного, что иногда дает повод недостаточно опытному врачу диагностировать острое желудочно-кишечное заболевание. Эти боли также не снимаются закапыванием в глаз анестетика.
Разламывающая боль в области глаза характерна для острого дакриоцистита (флегмона слезного мешка), но в этом случае воспалительный очаг, их источник, хорошо виден врачу. Такого же рода боли характерны и для развивающейся флегмоны глазницы. Достаточно ярко болевой симптом выражен и при некоторых воспалениях век (ячмень, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление).
Умеренно выраженные болевые ощущения в обоих глазах и в области надбровных дуг, появляющиеся при чтении или письме, характерны для аккомодативной астенопии. Они обычно развиваются у пациентов с некорригированной или плохо корригированной пресбиопией, гиперметропией и астигматизмом высокой степени.
Иногда причина болей может находиться вне глаза. В этих случаях они стимулируются раздражением окончаний тройничного нерва, обычно в придаточных пазухах носа, или воспалением его первой ветви.
Покраснение глазного яблока — понятие собирательное, т. к. фактически гиперемия его может быть, во-первых, воспалительной или застойной, а, во-вторых, воспалительная инъекция в свою очередь бывает троякого вида — конъюнктивальная, перикорнеальная и смешанная (рис. 1). Конъюнктивальная гиперемия характерна для воспаления соединительной оболочки глаза. Она всегда поверхностная, яркая, усиливается по направлению к сводам конъюнктивального мешка. Обусловлена расширением сосудов конъюнктивы, которые легко смещаются при надавливании на них через веки. Перикорнеальная гиперемия типична для заболеваний роговицы и цилиарного тела. Имеет вид узкого венчика с фиолетовым оттенком вокруг всего лимба или на каком-то его участке (в зоне развития локального патологического фокуса). Является следствием расширения глубоких и очень мелких сосудистых веточек, отходящих от передних цилиарных артерий. Смешанная гиперемия включает в себя элементы двух описанных выше инъекций глазного яблока и также свидетельствует о заболевании роговицы, радужки или цилиарного тела. Конъюнктивальная инъекция в этих случаях носит обычно реактивный характер.
Рис. 1. Виды воспалительных инъекций глазного яблока
а — не измененный участок глазного яблока; б, в и г — соответственно
конъюнктивальная, перикорнеальная м и смешанная инъекции глазного яблока
Что касается застойной инъекции, то она типична для острого приступа глаукомы и обусловлена ухудшением венозного оттока, вследствие чего сосуды заметно расширяются и приобретают извитость. На первый взгляд, она похожа на смешанную инъекцию глаза. Сомнения разрешаются при пальпаторном определении внутриглазного давления.
В основе слезотечения, как основной жалобы, лежат причины различного характера. Так, например, оно может быть рефлекторным (при раздражении окончаний n. nasociliaris), стимулироваться повышенной чувствительностью глаза к свету (например, у альбиносов) или являться результатом усиленной слезопродукции (редкий вариант). Однако обычно упорное слезотечение развивается вследствие частичной или полной непроходимости слезоотводящих путей на каком-либо их участке. Чаще всего облитерируется слезно-носовой канал.
Склеивание ресниц по утрам засохшим отделяемым характерно для острого и хронического конъюнктивитов.
Обильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в спокойном глазу является типичным признаком хронического дакриоцистита.
Что касается жалоб на косметические дефекты, то источник их, в принципе, очевиден для всех. Надо однако помнить, что такие пациенты нуждаются в весьма деликатном подходе. Как правило, их следует сразу же направлять к офтальмологу.