Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти

Диагностика и тактика лечения. Особенности анатомии представлены на рис. 11О.

Хирургические зоны. Согласно классификации, принятой на I конгрессе Международной Федерации общества хирургии кисти в Роттердаме в июне 1980 г., для сухожилий сгибателей, в том числе II-V пальцев, выделяют пять зон (рис. 113):

1) дистальнее проксимального межфалангового сустава;

2) от первой кольцевидной связки до проксимального межфалангового сустава;

3) от дистального конца карпального канала до первой кольцевидной связки;

4) на протяжении карпального канала;

5) проксимальнее карпального канала.

Для сухожилий сгибателей I пальца выделяют зоны: 1-я - дистальнее межфалангового сустава; 2-я - от кольцевидной связки до межфалангового сустава; 3-я - на уровне тенара;

4-я и 5-я зоны - те же, что и для трехфаланговых пальцев.

Рис. 113. Сухожилия сгибателей, их влагалище и паратенон: 1 - сухожилие глубокого сгибателя пальца; 2 - сухожилие поверхностного сгибателя пальца; 3,4 - кольцевидные связки; 5 - брыжейка сухожилия с проходящими в ней сосудами; 6 - взаимоотношения сухожилий в костно-фиброзном канале

Рис. 114. Схема деления сухожилий сгибателей на зоны (пояснения в тексте)

Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти является одним из самых частых видов травмы. На открытые повреждения сухожилий приходится примерно 99,8 %, а на закрытые - 0,2 % случаев. Причинами повреждений являются ранения острыми предметами. Чаще повреждаются сгибатели правой кисти, у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Уровень повреждений - преимущественно 2-3-4-я зоны.

Трудности диагностики и лечения этих повреждений обусловлены анатомо-физиологическими особенностями строения двигательного аппарата.

Разрыв глубокого сгибателя приводит к утрате активной флексии в дистальном межфаланговом суставе (рис. 114). Разрыв глубокого и поверхностного сгибателей вызы-

вает утрату сгибания в обоих межфаланговых суставах (см. рис. 114). Изолированное повреждение поверхностного сгибателя может пройти незамеченным, так как полный объем сгибания пальца сохраняется. Проводят тест на наличие разрыва поверхностного сгибателя: определяют сгибание в проксимальном межфаланговом суставе, удерживая остальные пальцы в положении полного разгибания. Если поверхностный сгибатель пересечен, то сгибание в проксимальном межфаланговом суставе отсутствует. При тщательном исследовании можно установить ограничение силы сгибания пальца. Разрыв или ослабление поверхностного сгибателя может привести к развитию контрактуры по типу "лебединой шеи", выраженной в гиперэкстензии в проксимальном и сгибании в дистальном межфаланговом суставе. Повреждение т. flexor pollicis longus проявляется выпадением сгибания дистальной фаланги I пальца.

Сгибатели запястья исследуют, заставляя больного выполнить соответствующее движение и одновременно производя пальпацию сухожилия. Вследствие наличия синергизма для боковых движений между сгибателями и разгибателями запястья для постановки правильного диагноза более достоверны данные, получаемые при пальпации сухожилия и определения силы движения. Повреждение т. flexor carpi ulnaris вызывает легкое отклонение в лучевую сторону, а т. flexor carpi radialis - в локтевую.

При любом механизме травмы, в частности при открытых повреждениях, нарушается анатомическая целость всех тканей, попавших в зону повреждения. При этом кожа, жировая клетчатка, фиброзно-связочный аппарат, сосуды, нервы после анатомического перерыва не смещаются, а отрезки сухожи-

лий сгибателей смещаются за счет сокращения мышцы-сгибателя и уходят от раны, в результате чего образуется диастаз.

Наиболее типичны два основных механизма травмы, приводящих к смещению отрезков сухожилий сгибателей. Если травма происходит в момент резкого сгибания пальцев, то отмечается дистальный уровень повреждения сухожилия сгибателя. После разгибания пальца дистальный отрезок поврежденного сухожилия смещается от раны в направлении дистальной фаланги, а центральный отрезок под влиянием динамического сокращения мышцы смещается от раны в центральном направлении, скользя по синовиально-апонев-ротическому каналу. Величина смещения сухожилия зависит от силы напряжения мышцы в момент травмы.

Если травма происходит в момент разгибания кисти и пальцев, то дисталь-ные отрезки сухожилий сгибателей остаются вблизи раны. Центральный отрезок сухожилия сгибателя при данном механизме травмы резко смещается вслед за сократившейся и потерявшей точку прикрепления мышцей-сгибателем на значительное расстояние от раны, иногда до карпального канала и проксимальнее, в зависимости от уровня повреждения.

В момент смещения отрезков сухожилий сгибателей происходит резкое натяжение и отрыв брыжеечных сосудов перитенона, что приводит к нарушению кровоснабжения сухожилия, особенно на уровне фиброзно-апоневротических каналов в опасной зоне. Мышца-сгибатель при этом укорачивается, сморщивается, атрофируется и постепенно дегенеративно перерождается. Отрезки сухожилия, лишенные кровоснабжения и физиологического натяжения, также подвергаются набуханию, гипертрофии и дегенерации.

После повреждения сухожилия сгибателя быстро развивается разгибатель-ная контрактура межфаланговых суставов пальца, и чем больше времени проходит от момента травмы, тем она выраженнее.

Первичный шов сухожилий сгибателей. Операция наложения первичного шва на сухожилия сгибателей пальцев кисти при свежих открытых ранениях относится к разделу экстренной хирургической помощи.

Операцию начинают с первичной хирургической обработки раны, определяют степень жизнеспособности тканей. При первичной хирургической об работке экономно, но полностью иссекают нежизнеспособные ткани, выравнивают края раны, превращая ее в линейную. При необходимости производят дополнительные доступы для обнаружения поврежденных сухожилий.

После обнаружения обоих концов сухожилия, при условии их достаточной длины, накладывают первичный шов одним из способов, приведенных на рис. 115.

Рис. 115. Диагностика повреждений сухожилия глубокого сгибателя (а) и поверхностного сгибателя (б)

Требования к сухожильному шву:

- обеспечение прочной, достаточно длительной фиксации и хорошей адаптации концов сухожилия даже при множественных повреждениях;

- минимальная травматичность, не допускать разволокнения концов сухожилия;

- не нарушать кровообращения;

- обеспечение восстановления правильных анатомических взаимоотношений, физиологического натяжения сухожилия, его скользящей поверхности;

- возможность раннего начала функциональной разработки;

- биологическая инертность нитей;

- техническая простота и легкость наложения.

-

Рис. 116. Виды сухожильных швов: а - по Кесслеру; б - по Клейнерту в модификации Бунелля; в - по Кесслеру в модификации (один шов); г - по Кесслеру в модификации (два шва); д - по Цуге; в - по Штрикланду; ж - по Буннеллю; з - по Корнилову и Ломая

После зашивания ран кисть и пальцы фиксируют тыльной гипсовой лонгетой в физиологическом положении на 3 нед.

При застарелых повреждениях сухожилий сгибателей показана одноили двухэтапная тендопластика.

В РосНИИТО им. Р. Р. Вредена в клинике хирургии кисти и микрохирургии разработаны и внедрены пассивные и активные силиконовые сухожильные эндопротезы для формирования костно-фиброзного канала пальцев кисти (Н. В. Корнилов, М. П. Ломая). Эластичные свойства протеза позволяют проводить лечебную гимнастику во всех суставах, что предупреждает развитие тугоподвижности (рис. 116). Формирующаяся вокруг эндопротеза соединительнотканная капсула по своим свойствам во многом соответствует синовиальному каналу пальца, что создает условия для второго этапа тендопласти-ки - замещения эндопротеза аутотрансплантатом (из сухожилия длинной ладонной мышцы или разгибателей стопы).

Реабилитация - 4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 1¹/₂-2 мес.

Повреждение сухожилий сгибателей на уровне предплечья нередко сопровождается повреждением нервных стволов (срединного и локтевого нервов).

При повреждении сухожилий на уровне ладони и пальцев может иметь место повреждение общепальцевых или собственных нервов. Поэтому исследование чувствительности является обязательным. Операция может быть произведена под внутрикостным или общим обезболиванием, в зависимости от объема вмешательства. Операцию должен проводить хирург, имеющий опыт в хирургии кисти, поэтому в ряде случаев операцию целесообразно отложить, произведя лишь первичную хирургическую обработку раны.