6. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов всех групп справа, фаза инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением с3 справа, мбт(-).

7. Лечение: 1 категория больных (впервые выявленная активная форма туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, МБТ (-), имеющая осложненное течение). Химиотерапия: I этап (интенсивная фаза – стационар) – 2-3 HRZE/S; II этап (фаза продолжения – санаторий или амбулаторно) – 3 HRZ, затем 2-3 HR/Z.

Н-изониазид, R-рифампицин, Z-пиразинамид, Е-этабутамол, S-стрептомицин. Цифра перед буквой – количество месяцев лечения.

Иммуностимулятор – нуклеинат натрия (повышает интенсивность обменных процессов, стимуляция факторов специфической и неспецифической резистентности, нормализация Т-клеточного иммунитета)

Санаторный режим (постельный режим до нормализации состава ликвора, т.е. 2-3 месяца), полноценное питание, витамины В1, В6 в/м, аскорбиновая и глутаминовая кислоты внутрь

ЗАДАЧА № 203. Архипов Ефрем, 13.05.94 г.р. Поступил в детское отделение ТКБ № 7 23.06.98 года в возрасте 4 лет.

1. Действия фтизиатра правильные.

2. в ноябре 1997 – увеличение паховых л/у 3*2 см; лечение бисептолом, пенициллином, УВЧ без эффекта. С 04.10.98 лечение антибиотиками широкого спектра, вскрытие л/у дважды – состояние не улучшилось. При поступлении – интоксикация (бледность, периорбительный цианоз, снижен аппетит), лимфаденопатия, в паховых областях пальпируются л/у, справа в л\у – свищ с выделением жидкого казеоза

3. ОАК: ↑ с/я, лимфопения. ОАМ: кислая реакция. Посев содержимого л/у: очаги казеозного некроза с узкой полоской специфических грануляций – эпителиоидно-клеточные с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса с лимфоидными элементами

4. Дополнительное обследование: томография грудной клетки, бронхоскопия

5. Проба Манту, БЦЖ в роддоме, рубца нет

13.05.95 – отр. – N (не инфицирован МБТ)

11.02.96 – отр. – N

16.03.97 – отр. – N

18.08.98 – 6 мм (положительная нормергическая) – вираж – РППТИ

Градуированная накожная туберкулиновая проба Гринчар-Карпиловского – неадекватная, уравнительная (одинаковая реакция на разные разведения туберкулина) (нормергия – папула 3-10 мм при 100% разведении). Свидетельство инфицирования ребенка (инфекционная аллергия)

6. Туберкулез паховых лимфатических узлов с двух сторон, фаза абсцедирования, мбт(-).

7. Лечение: 1 категория больных (внелегочная форма туберкулеза – туберкулез перичерических л/у с абсцедированием). Химиотерапия: I этап (интенсивная фаза – стационар) – 2-3 HRZE/S; II этап (фаза продолжения – санаторий или амбулаторно) – 3 HRZ, затем 2-3 HR/Z.

Н-изониазид, R-рифампицин, Z-пиразинамид, Е-этабутамол, S-стрептомицин. Цифра перед буквой – количество месяцев лечения.

Иммуностимулятор – нуклеинат натрия (повышает интенсивность обменных процессов, стимуляция факторов специфической и неспецифической резистентности, нормализация Т-клеточного иммунитета)

Санаторный режим (постельный режим до нормализации состава ликвора, т.е. 2-3 месяца), полноценное питание, витамины В1, В6 в/м, аскорбиновая и глутаминовая кислоты внутрь

Местное лечение: отсысывание казеоза и введение 5% раствора салюзида + аппликации на поражунные л/у раствора димексида с рифампицином.

ЗАДАЧА № 204. Красавин Михаил, 01.11.97г.р. Поступил в детское отделение ТКБ № 7 08.08.98 переводом из реанимационного отделения ДИБ № 5 в возрасте 9 мес.

1. Действия фтизиатра правильные.

2. с 2 месяцев часто бронхиты, ОРВИ; лечение без эффекта. Плохая прибавка в массе. Затем ухудшение состояния, госпитализация, лечение без эффекта. У отца выявлен инфильтративный туберкулез легких, МБТ (-). При поступлении: менингеальная поза, интоксикация, лимфаденопатия, влажный кащель, одышка до 65 в мин, втяжение уступчивых мест грудной клетки, перкутурно претупление над верхней долей правого легкого, слева ослабленное дыхание и сухие и влажные разнокалиберные хрипы, ЧСС 120 в мин, печень + 7,5 см. Менингеальные симптомы, спастическая гемиплегия слева, брюшные рефлексы вялые.

3. ОАК: анемия легкой степени, ↑ с/я, лимфопения, моноцитоз, ускорение СОЭ. ОАМ: кислая реакция, протеинурия, лейкоцитурия, гиалиновые цилинры. Трахеобронхоскопия: сужение левого главного бронха, слизисто-гнойное отделяемое, преимущественно слева. ЭКГ: перегрузка правых отделов сердца (ЛП: P-mitrale (двугорбый, уширенный) в I, II, аVL, V5-6. ПП: P-pulmonale (высокий заостренный) в II, III, aVF, V1-2). Спинномозговая жидкость от 09.09.98: выпадение фибриновой пленки, плеоцитоз за счет лимфоцитов, ↓ сахара и хлоридов. Посев промывных вод бронхов дал рост МБТ.

4. Дополнительное обследование: КТ и МРТ головного мозга, томография грудной клетки, градуированная накожная туберкулиновая проба Гринчар-Карпиловского (для определения реактивности организма и индивидуальной чувствительности к ту­беркулину у больных туберкулезом), консультация окулиста, исследование глазного дна, флюорография у всех родственников

5. Проба Манту, БЦЖ-М в роддоме, рубца нет

02.09.98 – отр. – при несформированном рубчике после вакцинации не исключают инфицирование туберкулезом.

6. Генерализованый туберкулез: Туберкулезный менингит. Милиарный туберкулез легких. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов всех групп с двух сторон, фаза инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением верхней доли левого легкого, фаза распада, МБТ(+).

7. Лечение: 1 категория больных (остротекущая форма – милиарный туберкулез, туберкулезный менингит; МБТ (+)). Химиотерапия: I этап (интенсивная фаза) – 2-3 HRZE/S; II этап (фаза продолжения) – 3-4 HRZ, затем 4-6 HE.

Н-изониазид, R-рифампицин, Z-пиразинамид, Е-этабутамол, S-стрептомицин. Цифра перед буквой – количество месяцев лечения.

При поздней диагностике, тяжелом состоянии – преднизолон 1 мг/кг/сутки в 2 приема (по 0,5 мг/кг) 1-2 месяца, постепенная отмена в течение 2 недель.

Борьба с гиброцефалией – диакарб, лазикс, фуросемид, маннитол, разгрузлчные люмбальные пункции 2 раза в неделю.

При парезах, параличах – массаж, ЛФК, прозерин

Иммуностимулятор – нуклеинат натрия (повышает интенсивность обменных процессов, стимуляция факторов специфической и неспецифической резистентности, нормализация Т-клеточного иммунитета)

Санаторный режим (постельный режим до нормализации состава ликвора, т.е. 2-3 месяца), полноценное питание, витамины В1, В6 в/м, аскорбиновая и глутаминовая кислоты внутрь

Реконвалесценты из санатория направляются в противотуберкулезный санаторий. Далее наблюдаются в ПТД 1-2 года в IА группе, затем 2 года в I< группе, затем до 17 лет в IВ группе.

ЗАДАЧА № 205. Ганзличек Люда, 09.03.98 г.р. Поступила в отделение ТКБ № 7 11.12.98 г. в возрасте 8 месяцев.

1. Фтизиатр не прав, лечение только антибиотиками не целесообразно.

2. Материально-бытовые условия неудовлетворительные. С 05.98 затяжная ОРВИ, лечение антибиотиками широкого спектра без улучшения. У матери 05.98 выявлена активная форма туберкулеза, МБТ (+). При поступлении – отставание в физическом развитии, интоксикация, гипотрофия)

3. ОАК и ОАМ: норма

4. Дополнительное обследование: томография грудной клетки, бронхоскопия.

5. Проба Манту, БЦЖ в роддоме, рубчик 2 мм

22.05.98 – отр. – N (не инфицирован)

23.10.98 – 5 мм (положительная нормергическая) – послевакцинная аллергия (т.к. срок после БЦЖ не превышает 1 года и рубец – 2 мм) ???

18.11.98 – 18 мм – вираж – РППТИ

Градуированная накожная туберкулиновая проба Гринчар-Карпиловского – неадекватная, гиперергическая (папула ≥ 11 мм при 100% разведении). Свидетельство инфицирования ребенка (инфекционная аллергия) .