Варианты клинического течения

Нестабильная стенокардия протекает в виде одного из следующих клинических вариантов:

1. Впервые возникшая стенокардия. Сюда можно отнести и случаи, когда стенокардия возобновилась после длительного (месяцы, годы) перерыва, после перенесенного инфаркта миокарда, операции аорто-коронарного шунтирования.

2. Нарастание тяжести уже имевшейся стабильной стенокардии: прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке; расширение зоны болей и их иррадиации; удлинение продолжительности приступов; появление стенокардии покоя; ухудшение эффекта от нитроглицерина или прекращения нагрузки; появление новых сопутствующих стенокардии симптомов: одышки, нарушений ритма, слабости, страха и тд

3. Появление классической стенокардии Принцметала.

Формально для всех этих состояний установлен 4-х недельный срок, после которого они уже не рассматриваются как нестабильная стенокардия.

Поэтому больной, обратившийся по поводу впервые возникшей или явно прогрессирующей стенокардии давностью в несколько часов или суток, потенциально намного более угрожаем в отношении развития инфаркта миокарда и внезапной смерти, чем больной с аналогичными жалобами, у которого нарастание симптомов произошло 2-3 недели назад. Наиболее потенциально опасны среди всех вариантов "нестабильной стенокардии", быстро прогрессирующая - в течение часов и дней - стенокардия и появление тяжелых продолжительных приступов в покое.

Больной с "нестабильной стенокардией" нуждается в экстренной госпитализации в специализированный стационар не меньше, чем больной с уже развившимся инфарктом миокарда.

Цели госпитализации:

1. у части больных может быть предотвращено развитие инфаркта миокарда;

2. массивная антиангинальная терапия с применением антикоагулянтов и дезагрегантов может способствовать уменьшению размеров инфаркта миокарда, если он все же возникнет;

3. при развитии инфаркта миокарда тромболитическая и антиаритмическая терапия будет начата в ранние сроки; практически лишь в такой ситуации возможна реанимация больных, у которых инфаркт миокарда в первые минуты осложнился первичной фиб-рилляцией желудочков, успешно устраняемой в 3/4 случаев.

Диагностика

Быстрая и довольно точная диагностика болевого синдрома в грудной клетке основывается на хорошо собранном анамнезе, анализе жалоб больного и ЭКГ, зафиксированной в покое (регистрация ее полезна как в период боли, так и после ее исчезновения).

Уже в результате начального обследования пациент может быть отнесен к одной из 4 диагностических категорий:

- нет коронарной болезни;

- стабильная стенокардия;

- нестабильная стенокардия;

- инфаркт миокарда.

В последующие 72 часа диагноз может быть пересмотрен, так как нередко исключить ИМ можно лишь при ретроспективном анализе.

Для этого необходимо:

а/ исследование динамики содержания в сыворотке миоглобина, MB фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК), Т и I тропонинов (или, что пока более реально для большинства стационаров, общей КФК и аспарагиновая транса линаза (Аст) каждые 6-8 часов в первые сутки после поступления лактикодегидрогеназа (ЛДГ) может быть полезной в определении кардиального повреждения у пациентов поступивших между 24 и 72 часами после появления симптомов);

б/ анализ динамики ЭКГ, зарегистрированной через 24 часа после поступления или рецидива симптомов.

В интересах клинической практики необходима переориентация диагностики - от констатации свершившегося в миокарде инфаркта к распознаванию симптомокомплекса предвестников, непосредственно угрожающих больному трансмуральным инфарктом миокарда. С этой целью введено понятие "острый коронарный синдром" (ОКС). Составляющими этого синдрома следует считать не только собственно крупноочаговый инфаркт миокарда, но и все проявления дестабилизации течения коронарной болезни сердца, речь о которых шла выше. Нестабильная стенокардия может приводить к ишемическому повреждению сердечной мышцы. При этом возникает то состояние, которое обозначают термином "мелкоочаговый инфаркт миокарда" или чаще - "инфаркт миокарда без зубца Q". Клиническое значение этих не вполне определенных терминов заключено в их принадлежности к фазе дестабилизации коронарной болезни сердца, т.е. к числу прямых предвестников крупноочагового инфаркта миокарда.

Таким образом, острый коронарный синдром предназначен прежде всего стать маркером прединфарктного состояния, реальной угрозы трансмурального инфаркта миокарда и необходимости безотлагательных лечебных действий с целью его предотвращения. Это является целесообразным, так как к развитию нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда ведут одни и те же патологические процессы в коронарных артериях а следовательно, и лечебные мероприятия при этих состояниях имеют много общего.

Поэтому появление у больного нестабильной стенокардии либо еще больших признаков ОКС должно стать сигналом к безотлагательным лечебным мерам. Затрата времени на дифференциально-диагностические процедуры едва ли оправдана. Отсутствие сдвигов на экстренной ЭКГ не должно успокаивать и служить основанием промедления начала лечения. В настоящее время диагноз нестабильной стенокардии, как и диагноз ОКС, остается диагнозом клиническим, лишенным обязательной инструментальной и лабораторной поддержки и поэтому требует от врача особой тщательности.