БИЛЕТ 9

Острый холецистит: клиника, диагностика, показания к операции и принципы хирургического лечения.

5.9.Диагностика желчекаменной бол-ни

1. Указание в анамнезе на приступы желчных колик.2. Объективное исследование, при пальпации выявляются положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мерфи.3. В OAK лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ.4. В ОАМ желчные пигменты.5. Повышение уровня связанного билирубина в крови.

6. Пузырная желчь: микролиты, песок, снижение холатно-холестеринового коэффициента, большое количество билирубината кальция, холестерина, лейкоцитов, эпителия.7. Холецистография и УЗИ: конкременты.

5.10. Тактика хирурга при остром холецистите Показания1. Деструктивные формы холецистита и безуспешное консервативное лечение являются показанием к срочной операции, которая выполняется в ближайшие 24-48 часов.2. Развитие перитонита и безуспешность консервативного лечения являются показаниями к экстренной операции

3. Развитие холецистопанкреатита, при наличии камней в желчномпузыре, является показанием к ранней отсроченной операции. Виды хирургического лечения1. Холецистэктомия с ревизией внепеченочных желчных путей.2. Холецистостомия - в настоящее время ее используют редко.3. Пункция и дренирование желчного пузыря, особенно показано для пожилых больных с высоким операционным риском.Методы интраоперациооной ревизии внепеченочных желчных путей1. Визуально пальпаторно. В норме диаметр холедоха составляет до 0,5 см., а при наличии конкремента он увеличивается в размерах, и может пальпироваться камень в просвете.2. Дебитманометрический метод. С помощью манометра измеряют исходное давление в холедохе, которое в норме должно быть не более 180 мм водного столба. В норме за 1 минуту через холедох проходитдо 15-20 мл жидкости.3. Инструментальная ревизия холедоха зондом.4. Трансэлюминация - под печеночно-двенадцатиперстную связку подводят источник красного света, и на общем красноватом фоне тканей выявляются темноватые, пятна конкрементов. Малоинформативна при мелких камнях, их локализации в терминальном отделе общего желчного протока.5. Интраоперационная холангиография.

6. Фиброхоледохоскопия.Особенности оперативной техники при холедохолитиазе

1. Производят супрадуоденальную холедохотомию и удаление конкрементов специальными приборами, после чего производят холангиографию или фиброхолангиоскопию. Операцию можно завершить или наложением глухого шва, или лучше провести временное дренирование через культю пузырного протока, или через холедохотомическое отверстие Т-образным дренажем Кера.

Рак желудка: предраковые заболевания, клиника, диагностика, хирургическое лечение.

Рак желудкаЭто злокачественная опухоль из клеток эпителия слизистой оболочки.

Предраковые заболевания желудка:

1. Хронический атрофический гастрит.

2. Хроническая язва желудка, особенно большой кривизны.

3. Полипоз и полипы желудка.

4. Гиперпластический гастрит

Признаки малигнизации:. Постоянные боли, не связанные с приемом пищи.

2. Немотивированное снижение аппетита.

3. Немотивированная потеря веса.

4. Изменение общего состояния больного: усталость, разбитость, утомляемость, с последующим развитием депрессии.

5. Исчезновение симптома локальности боли при пальпации (боль диффузная в эпигастрии).

6. Постоянно положительная реакция Грегерсена.

7. Прогрессирующая анемия.

8. Прогрессирующее снижение кислотности желудочного сока и обнаружение в нем молочной кислоты.

Рентгенологические признаки малигнизации:

1. Широкий вход в язвенный кратер.

2. Атипичный рельеф слизистой оболочки вокруг ниши.

3. Исчезновение складок и перильстатики в пораженном сегменте.

4. Вал инфильтрации вокруг язвы превышает диаметр кратера язвы.

5. Наличие дефекта наполнения.

Диспансеризация: все больные с предраковьши заболеваниями находятся на учете и ежегодно подвергаются ФГДС с биопсией, которую надо брать из нескольких мест в патологическом очаге.

Классификация рака желудка по распространенности (ВОЗ) Т - carcinoma in sutiro

Tl - опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистой. Т2 - опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки. ТЗ - опухоль прорастает висцеральную оболочку без инвазии в соседние структуры.

Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры (селезенка, печень, поджелудочная, поперечно-ободочная, брюшная стенка, диафрагма, почки, надпочечники).

NX - недостаточно данных для оценки регионарных узлов. N0 - нет признаков метастатического поражения узлов. N1 - метастазы в желудочных узлах не далее 3 см от края первичнойопухоли.

N2 - метастазы в желудочные лимфатические узлы далее 3 см от края

первичной опухоли или вдоль левой желудочной, общей печеночной,

селезеночной, чревной артерий.

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

МО - нет признаков отдаленных метастазов.

Ml - есть отдаленные метастазы.

Классификация рака желудка

1. По локализации:

a) рак кардиального отдела желудка;

b) рак тела желудка;

c) рак пилорического отдела желудка.

2. По гистологическому строению опухоли:

a) аденокарцинома;

b) ороговевающая аденокарцинома;

c) плоскоклеточный рак;

d) недифференцированная карцинома;

e) неклассифицируемая карцинома.

3. По направлению роста:

a) экзофитный;

b) эндофитный смешанный.

4. По макроскопической форме роста:

a) полипозный;

b) язвенный;

c) инфильтративно-язвенная форма;

d) скиррозно-диффузная инфильтративная форма.

5. По наличию осложнеий:

a) неосложненный;

b) осложненный;

с) кровотечение d)пенетрация e)перфорация

Клиника и особенности течения в зависимости от стадии и

локализации.

Рак пилорического отдела. При стенозировании выхода желудка появляются признаки нарушения эвакуации: чувство тяжести, растраты в эпигастрии после приема пищи, отрыжка пищей, или застойным желудочным содержимым и тухлым, что говорит о застое пищи в желудке. Рвота, приносящая облегчение. Быстро развиваются похудание, анемии, гиповитаминоз В12.

Рак кардиального отдела. Боль в эпигастрии, под мечевидным отростком с иррадиацией в область сердца. Развиваются признаки

дисфагии: сначала появляется ощущение неловкости за грудиной при приеме грубой пищи, которое исчезает после употребления воды, а затем дисфагия становится стойкой, и нарушается прохождение жидкой пищи. Быстро развиваются истощение, анемия, В12 анемия.

Лис тела желудка. Длительное время протекает бессимптомно. При дальнейшей прогрессии опухоли развивается симптом малых признаков (см. выше).

Диагностика

Основывается на объективном осмотре больного, на синдроме малых признаков и на основании рентгенологических данных:

1. Дефект наполнения (экзофитная форма).

2. Ниша в дефекте наполнения.

3. Сужение просвета органа и его деформация (эндофитная форма).

4. Ригидность стенки и отсутствие перильстатики.

5. Рельеф слизистой теряет складчатость, становится бесформенным.

6. Симптом обрыва складок.

Дополнительно проводится ФГДС с прицельной биопсией. Принципы лечения

1. Рак является абсолютным показанием к операции.

2. Радикальная операция проводится при отсутствии дальних метастазов и заключается в резекции желудка в пределах здоровых тканей единым блоком с большим и малым сальником с одновременным широким удалением регионарных лимфатических узлов., (дистальная субтотальная резекция желудка, гастрэктомия, проксимальная субтотальная резекция).

3. Паллиативные операции проводятся при бессмысленности радикальных операций и заключаются в облегчении состояния больного и устранении симптомов (дисфагия при стенозе кардии, рвота при стенозе пилорического отдела).

4. Комплексное лечение - самый лучший метод лечения: проводят лучевую подготовку как перед операцией, так и после операции. При использовании этого метода значительно возрастает пятилетняя выживаемость больных.Острый панкреатитАсептическое воспаление демаркационного характера, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреатоцитов, ферментной агрессии с последующим развитием некроза, дегенерации железы и присоединением вторичной инфекции.

-

БИЛЕТ 10

Острый гнойный парапроктит. Классификация, клиника, методы диагностики, лечение.