*** Б 26***

26.1....Ощущение — такой вид психической деятельности, который, воз¬никая при непосредственном воздействии предметов и явлений ок¬ружающего мира на органы чувств, отражает лишь отдельные свой¬ства этих предметов и явлений.

Гипестезия — понижение чувствительности к внешним раздра¬жителям.

Гиперестезия — сопровождается реакцией раздражения.

Парестезия — ощущ онемения, чувства покалывания, ползания мурашек.

Проходящая, Хронические и при вторичных поражениях нервной системы

Сенестопатии — патологические ощущения в виде возникающего в различных частях тела или внутренних органах неприятного покалывания, давления, жжения, скручивания, стягивания, не связанного с какой-либо соматической патологией, часто в структуре ипохондрического синдрома.

Анестезия

Синестезии — внешний раздражитель, адресованный к одному анализатору, вызывает одновременно ответ с другого анализатора.

26.2..... Современные походы к терапии (индивидуальность, длительность, непрерывность). Проблема качества жизни пациентов с эпилепсией.

Этиологически обоснованного лечения эпилепсии нет, базисными терапевтическими средствами являются противосудорожные препараты. Основные принципы : 1) если диагноз эпилепсии установлен,---немедленно начинать лечение;

2) первоначально назначаемые препараты выбирают в соответствии с характером приступов и особенностями течения болезни;

3) дозы препарата зависят от частоты и тяжести приступов, локализации эпилептического очага, возраста и массы тела больного и индивидуальной переносимости;

4) лечение начинают с общепринятой дозы препарата. При необходимости дозу постепенно повышают до достижения максимального терапевтического эффекта (полное прекращение или значительное урежение припадков). Начинать с комбинации препаратов нежелательно;

5) ежедневно, регулярно и непрерывно в течение длительного времени;

6) больному и его близким необходимо четко объяснить необходимость лечения и его особенности;

7) при + результатах не менять 3—5 лет. заменяют когда индивидуально максимальные дозы, применяемые достаточно долго, не дают терапевтического эффекта или если возникают выраженные побочные явления. заменяют постепенно — «скользящая замена», т. е. замещают по частям другим лекарственным средством в эквивалентной дозе;

8) дозу препарата уменьшают очень осторожно, постепенно и под контролем ЭЭГ;

9) регулярно контролировать состояние лимфатических узлов, кожи, печени, селезенки, исследовать неврологический статус, речь, состояние сознания, темп психических процессов; каждые 3—6 мес --анализы крови и мочи, контроль ЭЭГ 1 раз в 6 мес.

Отмена препаратов----если пароксизмы отсутствуют в течение 5 лет и норм ЭЭГ. в последнюю очередь отмена средств, купирующих большие судорожные припадки.

Терапия судорожных пароксизмов: Больш суд прип---фенобарбитал (люминал) от 0,05 до 0,15—0,2 г. чаще с кофеином, является основным компонентом противоэпилептических смесей (смеси Серейского, Бродского, Воробьева и др.). Приблизительные эквивалентные отношения доз фенобарбитала (люминала) к другим антиэпилептическим средствам составляют: к дифенину — 1:1,4, к бензоналу— 1:2, к гексамидину 1:3, к хлоракону — 1:15, к карбамазепину -1.2,5. Производные вальпроевой кислоты: конвулекс, депакин, дипромол

При больших судорожных, психомоторных и фокальных припадках::карбамазепин (тегретол, финлепсин)от 0,2 до 1,2 г, начинают с приема 0,2 г 1—2 раза в день с последующим постепенным увеличением дозы до 0,4 г 2—3 раза в сутки. и др.

Для лечения генерализованных припадков, абсансов, очаговых и бессудорожных пароксизмов-- дипромал 600-1200 мг/сут.

При всех видах пароксизмальных расстройств и эпилепсии разного генеза--ламотриджин 100—200 мг.

Лечение малых припадков, вегетативных и психических эквивалентов::триметин (по 0,2—0,3 г 3 раза в день). С преобладанием типичных малых припадков (простые абсансы, пикнолептические припадки) — этосуксимид, суксилеп, пикнолепсин и др. Дифенин, бензонал, хлоракон также достаточно эффективны для лечения малых припадков, препараты вальпроевой кислоты и ламиктал.

При лечении психомоторных пароксизмов — гексамидин, дифенин, хлоракон, финлепсин.

Транквилизаторы (диазепам, нитразепам), применяемых в изолированном виде или в сочетании с основными противосудорожными средствами. при лечении малых, височных и диэнцефальных пароксизмов.

При фокальных вегетативно-висцеральных припадках -- дифенина и финлепсина. При вегетативно-висцеральных приступах диэнцефальной эпилепсии-- препараты группы бензодиазепинов (элениум, седуксен, эуноктин) в сочетании с различными противосудорожными смесями (например, смесью Воробьева). Можно сочетать бензодиазепины со смесью, включающей дифенин, люминал, кофеин. Одновременно проводят десенсибилизацию антигистаминными средствами и назначают вегетотропные препараты (спазмолитин, беллоид и др.).

При полиморфных пароксизмах --комбинированная терапия. Например, при сочетании больших судорожных припадков и абсансов применяется смесь Серейского с гексамидином, хлораконом и диакарбом. Комбинация антисудорожных средств, кроме того, позволяет уменьшить дозы наиболее токсичных препаратов. При недостаточной эффективности дифенина можно рекомендовать его сочетание с фенобарбиталом.

Сложные абсансы стволового происхождения купируются сочетанием дифенина и седуксена (или радедорма). Хлоракон в сочетании с карбамазепином хорошо купирует психомоторные пароксизмы, абсансы и другие проявления «височной эпилепсии». При пароксизмах с психомоторным и вегетативным компонентом целесообразно сочетать седуксен, дифенин, финлепсин.

При лечении больных с ежедневными частыми абсансами рекомендуется сочетание триметина, фенобарбитала и диакарба.

Лечение сумеречного расстройства сознания, дисфории и эпилептических психозов. При сумеречном расстройстве сознания лечение зависит от того, как оно развилось — аутохтонно или после пароксизма. В последнем случае необходимо предпринимать одновременно меры, направленные на лечение припадков. Для лечения сумеречных состояний, не связанных с пароксизмами, рекомендуется введение диазепама внутримышечно или внутривенно в нарастающих дозах в сочетании с этосуксимидом. Из нейролептических средств для купирования сумеречных состояний показаны аминазин, тизерцин, галоперидол.

Дисфории::наряду с изолированным применением таких препаратов, как фенобарбитал, гексамидин, карбамазепин, рекомендуется сочетание последних, особенно карбамазепина с нейролептиками (в первую очередь с аминазином). Многие исследователи отмечают особую эффективность неулептила, смягчающего не только дисфории, но и другие аффективные и психопатоподобные расстройства. Такие нейролептики, как тизерцин, производные бутирофенона, флуфеназин и антидепрессанты — мелипрамин, фторацизин, амитриптилин, кломипрамин (анафранил) эффективны при эпилептических нарушениях настроения. Нерезко выраженные дисфорические состояния с успехом устраняются транквилизаторами — диазепамом и др. Эффективны при дисфориях и производные вальпроевой кислоты — конвулекс, депакин и др.

Лечение эпилептических психозов--- антиконвульсивн дейст некоторых антидепрессивных (триптизол) и нейролептических (аминазин, галоперидол) средств, применение которых ведет к развитию ремиссий.

При эпилептической болезни ::

первичная( предотвратить брак двух лиц, страдающих эпилепсией, а также тщательно наблюдать за здоровьем детей в семьях с наследственной отягощенностью,детям до 3 лет не делать профилактические прививки, охрана здоровья беременной, охрана плода в пренатальном периоде, предупреждение родовых травм и инфекций в пренатальном и постнатапьном периодах)

и вторичная профилактика т. е. предупреждение неблагоприятного течения и обострений заболевания, ( к стабилизации достигнутой терапевтической ремиссии, профилактика интеркуррентных заболеваний, забота о режиме и питании больного).

Реабилитационные меры--восстановление социального и трудового статуса больного. Лечение в стационаре -- купирования острых психических нарушений или эпилептического статуса, а также расстройств поведения. Длительное лечение в стационаре необходимо при эпилептическом слабоумии, тяжелых личностных и поведенческих нарушениях.

*****Б 27**********

27.1.......МАНИАКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

маниакальная триада:

1) гипертимия (приподнятое радостное настроение),

2)ускорение ассоциативных процессов (от некоторого облегчения до скачки идей),

3) двигательное возбуждение.

отвлекаемость, в связи с чем больные не могут довести начатое дело до конца, последовательно сообщить о себе анамнестические сведения, деятельность непродуктивна. Больные склонны переоценивать вои способности и возможности. Повышено чувство собственного достоинства, больные убеждены, что их ждут большие открытия, что они могут играть роль в решении серьезных социальных проблем.

У больных наблюдается речевое возбуждение, они говорят много, быстро, громко, в ряде случаев их речь не успевает за мыслями. Внешний вид : они оживлены, лицо часто гиперемировано, мимика живая, движения быстрые, усидеть на месте они не могут, аппетит повышен, половое влечение усилено.

Варианты : веселая мания, непродуктивная мания, мания с дурашливостью, мории (лобная симптоматика), гипомания.

27.2....Эпилептическое состояние (status epilepticus)

— серия непрерывно следующих друг за другом больших эпилептических припадков. Их частота бывает настолько велика, что больные не приходят в сознание и долго находятся в коматозном, сопорозном или оглушенном состоянии. Эпилептическое состояние продолжается от нескольких часов до нескольких суток, нередко сопровождается повышением температуры тела, учащением пульса, падением АД, резкой потливостью и другими соматовегетативными симптомами. Повышается содержание мочевины в сыворотке крови, появляется белок в моче. При продолжительном эпилептическом статусе возможен летальный исход в связи с нарастающей гипоксией и отеком мозга.

Основные принципы купирования:

возможно раннее начало лечения,

комплексность терапевтических мер с воздействием на различные звенья патологического процесса, применение дозированного наркоза и мер дыхательной реанимации. В тяжелых, трудно купируемых случаях применяют краниоцеребральную гипотермию.

Борьба с судорожным синдромом: длительный дозированный наркоз и введение противосудорожных средств в желудок через зонд; при дыхательных расстройствах — введение миорелаксантов, интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких. Для устранения гемоциркуляторных нарушений --кардиотонические и сосудистые препараты.

Для купирования эпилептического статуса показано введение в клизме 15—20 мл 6% раствора хлоралгидрата и 20—30 мл 2 % раствора барбитал-натрия. При их неэффективности-- внутримышечно или очень медленно внутривенно гексенал (1 г) в виде свежеприготовленного 10% раствора. После введения гексенала (или независимо от этого) следует ввести внутривенно раствор сульфата магния (5—10 мл 25% раствора на 40% растворе глюкозы), который удлиняет и углубляет действие гексенала. Эффективность сульфата магния возрастает, если сочетать его с димедролом или пипольфеном и сосудорасширяющими средствами. Как крайнюю меру применяют спинномозговую пункцию с выпусканием цереброспинальной жидкости (до 20 мл).

***Б 28***

28.2...Психич пароксизмы при эпил см.29.2

Эпилептические психозы

возникают вне связи с судорожным припадком, предшествуют ему или следуют за ним.

1)Острые--- транзиторны:

а)с помрачением сознания

"""сумеречные--- идентичны пароксизмальиым сумеречным состояниям, но более продолжительны (до нескольких суток). Предприпадочные сумеречные состояния, сочетающиеся с безотчетным страхом и вегетативными нарушениями, == психическую ауру вторично генерализованного припадка височной эпилепсии. Послеприпадочные--наступают после серии больших судорожных припадков. галлюцинаторные и бредовые расстройства ,хаотическим двигательным возбуждением, большой эмоциональной напряженностью и агрессией.

"""" онейроидные состояния--редко,иллюзорные расстройства фантастического содержания, зрительные и слуховые галлюцинации,Аффективные расстройства,Моторные нарушения В отличие от онейроида при шизофрении эпилептический онейроид имеет обычно религиозное содержание, кататонические расстройства могут полностью отсутствовать или быть рудиментарными, онейроид возникает внезапно. При шизофрении он развертывается постепенно, проходя ряд стадий (аффективная, бред интерметаморфоза, острый фантастический бред).

б) без помрачения сознания

"""острые параноиды =чувственным бредом,иллюзии, истинные слуховые и зрительные галлюцинации( ярко-синие и красные тона, подвижны, имеют устрашающий характер).тревожно-боязливое возбуждение сменяется злобно-агрессивным и наоборот.

""" аффективные психозы=депрессивными и маниакальными состояниями .