***Б 46****
46.1.......Психические нарушения при спиде
Вирус СПИДа, обладающий не только лимфотропным, но и нейротропным свойством, т. е. поражающий непосредственно клетки центральной нервной системы, может вызывать психические расстройства задолго до появления признаков снижения иммунитета.
У многих больных СПИДом за несколько месяцев, а иногда и лет до манифестации заболевания (инкубационный период длится от 1 мес. до 5 лет) отмечаются апатия, нарушения сна, снижение работоспособности, настроения, уменьшение круга общения (чаще на субклиническом уровне).
С возникновением выраженных клинических проявлений болезни в виде лихорадки, обильного ночного пота, диареи, пневмонии и т. д. психические нарушения становятся более выраженными.
Факт наличия СПИДа для больного – выраженный психологический стресс с преобладанием на ранних этапах заболевания («этап осознания болезни») преимущественно психогенных расстройств как невротического, так и психотического уровня. Чаще всего это депрессия, нередко выраженная, с идеями самообвинения, вины перед близкими и суицидальными тенденциями. Однако, как отмечают большинство авторов, завершённые суициды встречаются нечасто.
Характерны также обсессивно-компульсивные расстройства, возникающие одновременно с депрессией или изолированно: навязчивый страх смерти, навязчивые представления о самом процессе умирания, воспоминания о сексуальных партнерах, от которых могло произойти заражение, сопровождающиеся снижением аппетита, порой с выраженной потерей веса.
Несмотря на психогенный характер психических нарушений в период осознания болезни, выявляется органическая симптоматика: возникают дисфории, психопатоподобные формы поведения с эксплозивностью, гневливостью, агрессивностью, эпилептиформные припадки. В дальнейшем, по мере прогрессирования болезни, более отчетливыми становятся симптомы органического поражения головного мозга. Однако ещё до выявления отчётливого его поражения у многих больных обычно в течение нескольких месяцев выявляются самые различные психотические расстройства в виде состояний помрачения сознания (делирия, галлюцинозов, острых параноидных психозов, гипоманиакальных и маниакальных состояний).
У 60-90% всех заболевших СПИДом быстро нарастает деменция («СПИД-дементный синдром» или СПИД-дементный комплекс»).
Несмотря на то, что специфической терапии ВИЧ нет, возможно симптоматическое лечение. При лечении психических расстройств могут быть использованы транквилизаторы, антидепрессанты, но в небольших дозах ввиду повышенной чувствительности больных СПИДом к любым лекарственным средствам, также к алкоголю. Из-за возможности возникновения частых побочных явлений лечение нужно проводить крайне осторожно. Необходима соответствующая психотерапевтическая и психокоррекционная работа не только с больными, но и с окружающими их людьми.
46.2.....хронический алкоголизм — хроническое заболевание, нередко имеющее тенденцию к прогредиентности, проявляющееся в виде патологического пристрастия к этиловому спирту и его производным, сопровождающееся соматическими и неврологическими проявлениями, ведущее к изменениям личности, социальной дез¬адаптации и снижающее благосостояние всего общества в целом.
Смертность от алкоголизма стоит на 3-м месте.
Группы «факторов риска» развития алкоголизма.
— социальные;
— психологические;
— индивидуально-биологические (физиологические и биохимические)
Фармаколог действ алкоголя на ЦНС -- наркотическое. Эйфоризирующее действие алкоголя более выражено в фазе резорбции, когда концентрация алкоголя в мозге меньше, чем в крови. Истинно наркотический эффект (угнетение, торможение) возникает в фазе элиминации, когда концентрация в мозге достигает максимальной==Механизм «двухфазного действия алкоголя» .Эффекты влияния этанола на нервную систему — собственно наркотический и тимотропный (аффективный).
Вопросы трудовой, военной, судебно-психиатрической экспертизы больных алкоголизмом
Экспресс-методики определения алкоголя в выдыхаемом воздухе :
I. Методика индикаторных трубок( желтый цвет вата становится зеленой)
II. Реакция Раппопорта---Основана на превращении алкоголя в ацетальдегид в присутствии серной кислоты. Далее реакция идет по пути превращения ацетальдегида в уксусную кислоту. При этом происходит восстановление добавляемого по каплям раствора марганцовокислого калия.
Исп. слезная жидкость и слюна.
ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Полная или частичная утрата трудоспособности при алкоголизации может быть кратковременной (часы-дни), продолжительной и постоянной.
Учитывая, что прием алкоголя, а следовательно — вопрос, терять или нет свою трудоспособность, решается самостоятельно, общество не берет на себя ответственность за такую нетрудоспособность и не гарантирует материальную компенсацию. Появление на работе в нетрезвом состоянии расценивается как прогул, администрация вправе привлечь к административному наказанию, вплоть до увольнения с работы.
При заболевании вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также вследствие злоупотребления алкоголем (травмы) — больничный лист при амбулаторном и стационарном лечении не выдается и пособие по временной нетрудоспособности не выплачивается. Взамен больничного листа выдается справка установленного образца (уч. ф. № 54). Эта справка дает право на освобождение от работы, но денежное пособие по ней не выплачивается.
Больные, временно утратившие трудоспособность вследствие хронического алкоголизма или алкогольных психозов, имеют право на получение больничного листа и выплату пособия по временной нетрудоспособности.
При злоупотреблении алкоголем в период временной нетрудоспособности по больничному листу в последнем делают запись о нарушении режима по причине пьянства. Если при этом опьянение является самостоятельной (дополнительной ) причиной нетрудоспособности, то больничный лист закрывают и с этого дня выдается справка (уч. ф. № 54) с отметкой об этом в больничном листе в графе «Освобождение от работы».
При частичной временной нетрудоспособности, если больной без вреда для здоровья может выполнять другую, более легкую работу, ВКК выдает справку с рекомендацией временного перевода на другую, более легкую работу (травмы, полученные в состоянии опьянения, обострение язвенной болезни и пр. ).
Справка (уч. ф. № 54) является документом строгой отчетности, регистрируется в отдельном журнале для регистрации листков нетрудоспособности, сроки выдачи отмечаются в истории болезни или амбулаторной карте больного.
При полной (постоянной или длительной) нетрудоспособности — эти состояния могут возникать в результате перенесенных тяжелых алкогольно-антабусных психозов; острых, подострых, хронических энцефалопатий и алкоголизма в сочетании с ЧМТ, эпилепсией и др. — устанавливается вторая или первая группа инвалидности.
При частичной (постоянной или длительной) утрате трудоспособности, когда больной теряет возможность выполнять работу по своей профессии, но хорошо справляется (без вреда для здоровья) с работой более низкой квалификации (либо уменьшается объем привычной работы) — устанавливается 3-я группа инвалидности.
СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Определение об ограничении дееспособности выносится судом. Лицо, объявленное судом частично недееспособным, лишается права совершать сделки по распоряжению имуществом, а также самостоятельно получать зарплату, пенсию или иные виды доходов и распоряжаться ими (за исключением мелких бытовых сделок). Все имущественные дела недееспособного совершает за него попечитель.
Ограничение дееспособности отменяется только судом по заявлению самого гражданина, его попечителя, членов семьи, прокурора, общественных организаций, лечебного учреждения. Обязательными условиями для такого решения являются: отказ от алкоголя, сознательное отношение к труду, семейным и гражданским обязанностям.
право суда на выселение их с занимаемой площади .
При рассмотрении уголовных дел в суде — испытуемый в состоянии простого или измененного алкогольного опьянения любой степени — вменяем. Патологическое опьянение — исключает вменяемость. Страдающий алкоголизмом невменяем лишь тогда, когда у него существует стойкое слабоумие либо психотическое состояние, исключающее возможность отдавать отчет в своих действиях или руководить ими.
46.3.........Ларвирозаниые (маскированные, соматизированные, депрессивные эквиваленты) депрессии (ЛД) — группа атипичных субдепрессивных синдромов. Их сутью является то, что ведущий симптом — тоска — не находит отражения в субъективных переживаниях больного и его жалобах. Подавляющий удельный вес в этих переживаниях занимают факультативные симптомы (сенестопатии, парестезии, алгии, навязчивости, вегетовисцеральные и сексуальные расстройства), которые маскируют аффект тоски. Последняя, как правило, выявляется лишь при направленном опросе врача и носит оттенок неуверенности в своих силах и возможностях. Возникает чувство потери свежести, бодрости, энергии. Незначительно выраженное идеаторное торможение проявляется некоторым замедлением темпа и недостаточной модальностью речи, субъективным чувством некоторой интеллектуальной слабости. Имеются элементы гипокинезии, больной ощущает беспомощность, потерю перспективы, Структура и выраженность факультативных симптомов определяют различные варианты ЛД (Десятников В.Ф., 1979).
Сенесmonamuческий вариант ЛД. Факультативные симптомы представлены разнообразными сенестопатиями, в большинстве случаев с алгическим компонентом. Они являются основным содержанием жалоб пациентов. В зависимости от их преимущественной локализации выделяют це-фалгический, кардиалгический и абдоминальный подвиды.
Агрипническый вариант ЛД. На первое место выступают упорные жалобы больных на разнообразные нарушения сна: затруднения засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, отсутствие чувства отдыха после сна, и т. п.
Вегетовисцеральный вариант ЛД. Наиболее тягостны для больных вегетовисцеральные расстройства: лабильность пульса и АД, дипноэ, тахипноэ, чувство озноба или жара, гипергидроз, субфебрильная температура, дизурические явления, ложные позывы на дефекацию, метеоризм и т. п. По приступообразному характеру и структуре они могут напоминать диэнцефальные или гипоталамические пароксизмы, эпизоды бронхиальной астмы или вазомоторных аллергических расстройств.
Обсессивно-фобический вариант ЛД. На первый план выступают разнообразные навязчивости, чаще нозофобии.
Наркоманический вариант ЛД. Возникает в результате случайного или преднамеренного сочетания алкогольного или наркотического опьянения с субдепрессией, что приводит к временному облегчению субъективного состояния больных. Прием алкоголя или наркотиков начинает носить систематический (иногда ежедневный) характер, нередко повышается толерантность. Все это может напоминать большой наркоманический синдром, психическую или физическую зависимость от действия алкоголя или наркотиков. Однако всегда удается обнаружить первичность аффективных расстройств и распознать симптоматический характер алкоголизации и наркотизации, исчезающий, как правило, по окончании ЛД.
Вариант ЛД с нарушениями в сексуальной сфере (периодическая импотенция). Внимание больных приковано к одному из проявлений субдепрессии — ухудшению половой функции (снижение, порой исчезновение либидо, аноргазмия, фригидность и т. п.), что и составляет основное содержание жалоб.
Диагностика ЛД представляет большие трудности, так как в жалобах представлены лишь факультативные симптомы и обычно нет указаний на ведущие и обязательные, которые таким образом как бы маскируются. Выявление ЛД требует активной деятельности врача. Следует помнить, что большинство пациентов обращаются к интернистам, у которых долго и безрезультатно лечатся.
Все варианты ЛД имеют общие признаки.
При направленном расспросе всегда удается выявить комплекс гипотимических расстройств и признаки эндогеннос-ти (суточные колебания выраженности ведущего, обязательных и факультативных симптомов, повторяемость, периодичность, сезонную предпочтительность, аутохтонность возникновения ЛД, склонность к артериальной гипертензии, тахикардии, запорам, нарушениям менструального цикла, изменению массы тела, миозу, гипергликемии и т. п.), а также наследственную отягощенность аффективными расстройствами, суицидами, психическими заболеваниями. Наряду с ЛД в анамнезе или катамнезе у этих больных обычно удается обнаружить подобные состояния или более типичные депрессивные, реже — маниакальные или гипоманиакальные периоды. Диагностическое значение имеет критерий терапевтического эффекта. Лечение этих больных как соматических не дает результата, операции и санаторно-курортное лечение неэффективны, тогда как назначение антидепрессантов быстро и резко улучшает, а иногда и купирует состояние.
Встречается при некоторых вариантах приступообразной шизофрении, при инволюционных депрессиях, циклотимии.
**Б 47*******
47.1...........ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ
Критерии помраченного сознания Ясперс.:
1. отрешенность от окружающего мира (утрата способности воспринимать происходящие события, анализировать, использовать прошлый опыт и делать соответствующие выводы, но чаще проявляется в изменении восприятия происходящего, выражающемся в фрагментарности. Непоследовательности отражения событий.)
2. дезориентировка (аллопсихическая, амнестическая, аутопсихическая, бредовая - ложные представления об окружающем, соматопсихическая, двойная ориентировка)
3. амнезия на период нарушенного сознания (тотальная или частичная)
симптомы расстройства сознания:
анозогнозия - неузнавание или отрицание собственной болезни, невозможность правильно оценить собственный дефект.
Симптомы: Никогда не виденное , уже виденное,
растерянность - состояние острого бессмыслия, невозможность понимания происходящих событий, неспособность разобраться в обстановке.
Гиперметаморфоз - непроизвольное привлечение внимания к предметам, обычно не замечаемым.
СИНДРОМЫ ПОМРАЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ
Оглушение - характеризуется повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психической деятельности. больные отвечают на вопросы, задаваемые только громким голосом и настойчиво. Ответы односложные, но правильные. Больные не жалуются на шум, неудобную, мокрую постель и т.д. больной говорит односложно, мыслей, воспоминаний мало, сновидений нет, желания отсутствуют, движения скудны. Грубая ориентировка сохранена, более тонкая нарушена. После выхода из состояния оглушения у больного в памяти сохраняются отдельные фрагменты имевшей место ситуации.
Обнубиляции - легкая степень оглушения. Больной напоминает человека в состоянии легкого опьянения. У него рассеяно внимание, он не может сразу собраться, замедленно восприятие событий.
Сопор - состояние, следующее по тяжести за оглушением. При нем сохраняются простые психические6 реакции на внешние воздейстия.
Кома - полное угнетение психической деятельности, отсутствие рефлексов, тазовые расстройства.
47.2........Психические нарушения, возникающие в результате черепно-мозговых травм, принято делить в соответствии с этапами травматических повреждений. Психические нарушения начального периода характеризуются главным образом состояниями выключения сознания - комой, сопором, оглушением; в остром периоде наблюдаются острые психозы с состояниями помрачения сознания: делириозные, эпилептиформные, сумеречные. В периоде реконвалесценции или позднем периоде наблюдаются подострые и затяжные травматические психозы. Психические нарушения отдалённого периода характеризуются различными вариантами психоорганического синдрома в рамках травматической энцефалопатии.
1. Острые травматические психозы
Острые травматические психозы являются типичной экзогенной формой реакции по Бонгефферу (1912).
Клинически острые травматические психозы могут проявляться различными состояниями измененного сознания: оглушённостью, делирием, эпилептическим возбуждением, сумеречным помрачением сознания. Наличие вестибулярных расстройств в клинической картине характерно для травматического делирия (В.А.Гиляровский). В этот период возможны не только эпилептиформное возбуждение с суженностью со- знания и сумеречное помрачение сознания, но и отдельные или серийные эпилептиформные припадки.
2. Травматические (периодические) аффективные психозы
Через несколько недель или месяцев после перенесённой черепно-мозговой травмы возможно возникновение травматических аффективных и аффективно-бредовых психозов. Чаще всего они провоцируются дополнительными экзогенными вредностями (факторами): физической нагрузкой, утомлением, интоксикацией, инфекционным заболеванием и т. д.
В клинической картине ведущее место занимают аффективные и бредовые расстройства, наблюдаются маниакальные, депрессивные и аффективно-бредовые расстройства. При депрессивных состояниях появляется ипохондрическая самооценка, при маниакальных возможен экспансивный бред величия, и в том и в другом случае наблюдаются конфабуляции, которые включаются в основную симптоматику.
****Б 48***