2. Противовирусная терапия.

-возможно использование арбидола, тилорона, инозина, пранобекса.

3. Синдромальная терапия осуществляется в соответствии с протоколами: бронхиолит, острая дыхательная недостаточность; сердечная недостаточность; синдром крупа.

Показания к назначению антибиотиков при ОРВИ:

- развитие осложнений (средний отит, синусит, острый тонзиллит, бронхит, пневмония, вызванные хламидиями, микоплазмой и бактериальными возбудителями).

Обычно используют пенициллин, аминопеницилины, особенно те, которые защищены от действия бета-лактамаз микробов клавулановой кислотой или сульбактамом, цефалоспорины, макролиды.

Профилактика ОРВИ:

Для профилактики острых респираторных вирусных заболеваний можно использовать арбидол, рекомбинантные α-интерфероны для назального введения, растительные адаптогены (эхиноцея, элеуторокок и др.), в сочетании с поливитаминами, в то время контакта с больными показано использование марлевых респираторов, частое мытьё рук, полоскание рта и горла.

Показанием к госпитализации детей является возраст ребенка, сложные и тяжелые формы ОРВИ и бронхиты, которые протекают с проявлениями дыхательной недостаточности I и II-ой степени. Госпитализируют новорожденных детей с отягощенным преморбидным фоном, детей раннего возраста, которые живут в неблагоприятных условиях, в отдаленных районах, где невозможен постоянный врачебный контроль.

Неотложные состояния при ОРВИ и принципы неотложной помощи.

В течении ОРВИ с поражением каких-либо отделов дыхательной системы, у детей возможно развитие состояний, которые требуют быстрых неотложных лечебных мероприятий – это токсическая энцефалопатия (нейротоксикоз) с проявлением гипертермического, судорожного синдромов, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, острой дыхательной, сердечно-сосудистой, надпочечниковой недостаточности и абдоминального синдрома. В клинической педиатрии токсикозом называют неспецифическую, генерализованную, шокоподобную реакцию организма ребенка на влияние микроорганизмов, вирусов и других агрессий. Характерно: поражение ЦНС, быстрота течения (часы, дни), отсутствие ярких клинических проявлений локальных очагов воспаления. Интоксикация отличается выраженными проявлениями локальных очагов воспаления, меньшей степенью поражения ЦНС (без потери сознания), более длительным течением (недели, месяцы).

Нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия) – неспецифическая шокоподобная реакция организма ребенка на влияние бактериальной или вирусно-бактериальной флоры, с преимущественным поражением ЦНС и вегетативной НС, что сопровождается нарушением сознания – от прекомы до комы.

Патогенез: симпатикотония → гипертермия → гипервентиляция → централизация кровообращения → нарушение микроциркуляции → отек мозга → судорожный синдром → синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови → геморрагический синдром.

Клиника.

Периоды:

прекома кома

ирритативная фаза среднемозговая

сопорозная фаза стволовая

терминальная

Ирритативная фаза – ребенок возбужден, тремор рук, тахикардия, гипервентиляция, кожа нормальной окраски или гиперемирована, двигательные автоматизмы, соотношение ректальной и аксилярной температуры не нарушено (разница ≈ 0,3-0,4⁰), температура тела 39,0-39,5⁰С.

Сопорозная фаза – патологическая сонливость, не реагирует на обращение, но реагирует на громкий звук, болевое воздействие, периодически маскоподобное лицо, застывает в одной позе (кататония), гипокинезия. Поверхностные и сухожильные рефлексы снижены. Уменьшается разница между ректальной и аксилярной температурами, нарастает гипертермия. Ухудшается капиллярное кровообращение, положительный симптом «белого пятна».

Средне-мозговая кома – сознание отсутствует, повышенный мышечный тонус, двигательный автоматизм, гиперрефлексия, кожа бледная «мраморная», тахикардия, тахипное, артериальная гипотензия, злокачественная гипертермия (нет реакции на антипиретики), клонико-тонические судороги.

Стволовая (бульбарная) кома прогрессивно угнетаются обе ветки вегетативной НС, начиная с симпатической: нарастает брадикардия, миоз со слабой реакцией на свет, резкая гипотония, кожа мраморная, липкий пот. Судороги преимущественно тонические. При поражении верхних отделов ствола – дицеребральная ригидность, спонтанное расходящееся косоглазие, вертикальный нистагм, расширение зрачков; при распространении отека мозга на нижние отделы ствола – косоглазие становится вертикальным или сходящимся, нистагм – горизонтальным, нарастает мышечная гипотония.

Терминальная кома – угнетение дыхание (брадипное), брадикардия, роторный нистагм, полная арефлексия (последним после роговичного угасает глотательный рефлекс), прекращение судорог, мышечная гипотония.

Неотложная помощь при нейротоксикозе (токсический энцефалопатии).

На догоспитальном этапе или общепедиатрическое отделение (ирритативная, сопорозная фазы): а) борьба с гипертермией; б) симптомами централизации кровообращения, возобновление микроциркуляции крови.

Гипертермический синдром характеризуется повышением температуры тела выше 38,5⁰С. Повышение температуры тела до 38,5⁰С является защитной реакцией организма на инфицирование, что содействует адекватной выработке интерферона в организме и не требует лечения. Гипертермия, протекая долго на высоких цифрах, преобратает злокачественный характер, приводит к прогрессированию гипоксии, метаболического ацидоза, развитию гипоксической энцефалопатии, отеку головного мозга.

Нарушение периферического кровообращению (централизации кровообращения) приводит к метаболическим изменениям (метаболический ацидоз), тромбогеморрагическим явлениям (синдром внутрисосудистого свертывания). Признаками является снижение диуреза (почечное кровообращение), положительный симптом «белого пятна», значительное снижение аксилярной температуры в сравнении с ректальной, отсутствие положительного влияния на окрас кожи оксигенотерапии (не исчезает периферический цианоз).

Фебрильные судороги – обычно кратковременные, преобладают клонические (возбуждение клетокмоторного отдела коры головного мозга), не сопровождаются значительными нарушениями периферического кровообращения и остаточными симптомами, такими как сонливость, вялость, психическая заторможенность; наблюдаются преимущественно при «красной» гипертермии. Для проведения патогенетической терапии различают «красную» гипертермию (высокая температура, сухость кожи и слизистых оболочек, возбуждение, гиперрефлексия, теплопродукция отвечает теплоотдачи ≈ ирритативная фаза) и «белую» злокачественную гипертермию (высокая температура, кожа бледная с мраморным оттенком, вялость, теплопродукция больше чем теплоотдача ≈ сопорозная фаза).

Основные методы лечения:

Ребенка освобождают от тесной одежды, обеспечивают доступ свежего воздуха (в стационаре проводят оксигенотерапию увлажненным кислородом)

При «красной» гипертермии используют физические методы охлаждения:

• ребенка раздевают, обтирают прохладной водой и/или прохладный компресс к голове

• при возможности ребенка обдувают вентилятором

• обтирание 3% раствором уксуса или 20% спиртом

• подвесить мешок со льдом или холодной водой над головой (краниоцеребральная гипотермия)

• холод через салфетку на участки проекции магистральных сосудов (бедренные, сонные артерии)

• клизмы с прохладной водой (температура 22-24⁰С)

При «белой» гипертермии осторожно растирают конечности с целью улучшения периферического кровообращения.

Медикаментозное лечение (одновременно с физическими методами):

При «красной» гипертермии для уменьшения теплопродукции назначают антипиретики внутрь: парацетамол (10-15 мг/кг в сутки), ибупрофен (5 мг/кг разовая доза), анальгин (0,15 г/на год жизни в сутки) в 3 приема, внутримышечно вводят 50% раствор анальгина по 0,1 мл на год жизни ребенка 2-10 лет, младенцам – 0,01 мл/кг массы (разовая доза), ректально свечки с цефиконом, парацетамолом, ибупрофеном;

При развитии признаков симпатикотонии, прогрессировании ирритативной фазы добавляют димедрол или дипразин (пипольфен) – антигистаминное, седативное, центральное холинолитическое и противовоспалительное действие. 1% димедрол в зависимости от возраста – 0,1-0,75 мл в/м (разовая доза), 2,5% пипольфен (дипразин) – разовая доза – 0,1 мл/год жизни в/м;

На стационарном этапе можно дополнительно назначить 2,4% раствор эуфилина 1-2 мг/кг в/в медленно или капельно на 10% глюкозе (спазмолитик, улучшает почечное кровообращение и диурез, снижает давление в малом круге кровообращения).

При отсутствии эффекта, нарастании гипертермии и симпатикотонии возможно использование литической смеси: 2,5% аминазин – 1 мл; 2,5% дипразин – 1 мл; 0,5% раствор новокаина к 10 мл, разовая доза смеси 0,1 мл/кг массы 3-4 раза в сутки. NB! Очень быстрое снижение температуры может привести к коллапсу.

Для улучшения периферического кровообращения: 2% раствор папаверина (0,4 мг/кг массы или 0,02 мл/кг) в/м, в/в, п/к, 1% раствор дибазола (0,1 мг/кг массы или 0,01 мл/кг массы) в/в, п/к; 15% раствор компламина или 0,1% раствор никотиновой кислоты (0,1 мл/год жизни, в/в, очень медленно);

Мембраностабилизирующие средства с противовоспалительными и антиоксидантными свойствами (препараты кальция, глюкокортикостероиды, витамины А,Е,С);

Ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал) 500 ОД/кг в/в в 50-100 мл физиологического раствора, капельно, 60 капель/минуту.

При наличии фебрильных судорог – основная помощь – борьба с гипертермией (см. выше); дополнительно вводят: 25% магния сульфат 0,2 мл/кг с 0,5% раствором новокаина в/м;

20% натрия оксибутират 100мг/кг в/м или в/в очень медленно на 50 мл 5% глюкозы или физиологичеком раствор, ректально на 20-30 мл 5% глюкозы.

1%-0,5%сибазон (седуксен) 0,3 – 0,5 мг/кг, его противосудорожное действие не длительное, но препарат показан в сопорозной стадии нейротоксикоза как малый транквилизатор.

На начальных стадиях коматозного периода с гипертермией и централизацией кровообращения неотложную помощь оказывают в отделении интенсивной терапии или реанимации.

0,25% дроперидол 0,5 мг/кг массы или 0,3 мл/год жизни (не больше 15 мг) в/м, в/в и 50% раствор анальгина 0,1 мл/год жизни.

Ребенку в коматозном состоянии лечебные мероприятия направлены на преодоление а) прогрессирующей гипоксии; б) отека мозга; в) синдрома внутрисосудистого свертывания крови.

Оксигенотерапия, ИВЛ

Внешняя краниоцеребральная гипотермия при помощи специальной аппаратуры («Холод-2») или мешка со льдом, подвешенного над головой;

Инфузионную терапию проводят с обязательным назначением диуретиков (1% лазикс 1-3 мг/кг, диакарб; 10-20% раствор манитола 0.5-1.0 г/кг вводят в два вливания с интервалом 30-40 мин), глюкокортикостероиды (преднизолон 1-3 мг/кг, дексаметазон, гидрокортизон)

10% альбумин (5-10 мл/кг) в/в также помогает уменьшить отек мозга. NB манитол и альбумін увеличивают ОЦК.

Ребенку с глубокой комой в условиях реанимационного отделения можно использовать ганглиоблокаторы-5% пентамин в/м первый год жизни – 2-4 мг/кг, до 3-х лет-1-2 мг/кг; 2.5% бензогексоний в/в 1-й год жизни-1-2 мг/кг, до 3-х лет-0.5-1.0 мг/кг;

Судороги при нейротоксикозе длятся дольше, генерализованные, обычно клонико-тонические, сопровождаются значительным нарушением переферического кровообращения и остаточными симптомами: вялость, сонливость, психическая заторможенность; в конце судорожного периода усиливается тонический компонент. Судороги возникают в следствии гипоксии, интоксикации и отека мозга и приводят , в свою очередь, к углублению этих нарушений («замкнутый круг»), тонический компонент судорог свидетельствует про возбуждение подкорковых структур мозга, особенно неблагоприятный признак- судороги дицеребрального типа (точинеское разгибательное положение головы и конечностей), что указывает на поражение верхних отделов ствола мозга.

Неотложная помощь при судорогах кроме вышеуказанных:

20% натрия оксибутират, 100-150 мг/кг в/м или в/в очень медленно, струйно или частыми каплями (имеет снотворное, противосудорожное действие, повышает устойчивость ЦНС к гипоксии).

25% магния сульфат 0.2 мл/кг с 0.5% раствора новокаина в/м.

10% кальция глюканат 1-2 мл/кг в сутки в/в очень медленно, несколькими порциями на протяжении суток, под контролем пульса.

При отсутствии эффекта- 10% гексенал 0.5 мл ректально; 5% гексенал 0.5 мл/кг в/м; 1% гексенал в/в медленно до эффекта, но не больше 15 мг/кг, во избежании осложнений предварительно вводят 0.1% атропина сульфат 0.05 мл/год жизни в/м

Синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания условно разделяют на 4 стадии: (гиперкоагуляция, коагулопатия употребления, патологический фибринолиз, обновление).

Лечение проводят соответственно стадии патологического процесса

При I – II стадіях показано применение:

гепарина (в/в по 100 ОД на 1 кг массы тела каждые 4-6 часов, или 5-10 ОД/кг/час беспрерывно на фоне инфузионной терапии);

для улучшения реологии крови 0,5% курантила (0,2-0,5 мл в/м, в/в); реополиглюкин;

для снятия спазма сосудов (дибазол, папаверин, компламин, трентал).

При II и III стадиях на фоне антикоагулянтной терапии переливают одногруппную нативную или свежезамороженную плазму с целью пополнения антитромбина – 3. Для устранения патологического фибринолиза вводят антипротеазы (контрикал, трасилол, гордокс).

Неотложная помощь при остром стенозирующем, ларинготрахеите:

I степень уже в приемном отделении стационара

Седативные (пипольфен 1-2 мг/кг)

Ингаляции увлажненного кислородаи аэрозолей в противоотечной смесью: по 1 мл 5% эфедрина гидрохлорида, 0,1% адреналина гидрохлорида, 1% димедрола, 2,5% пипольфена, гидрокортизона (25 мг); 0,1% атропина сульфат – 0,3 мл, 5% вит С – 5 мл. Назначают 4 мл смеси на 1 ингаляцию. В 1-2 –ые сутки 4 ингаляции в сутки, 3-й день – 3 ингаляции, 5-6 сутки – 1-2 ингаляции в сутки.

Ингаляции сальбутамола или беротека;

В отделении применяют кортикостероиды (гидрокортизон 3-5 мг/кг в сутки в 2 приема, преднизалон 1-2 мг/кг, дексаметазон 0,5 мг/кг);

Антибиотики широкого спектра действия

Отвлекающие процедуры (теплые ванны, теплые ингаляции)

20% спиртовый компресс на грудную клетку, область шеи

Обычно на 2-3 сутки стеноз исчезает, кортикостероиды отменяют, другое лечение продолжают.

II степень – основные мероприятия как и при стенозе I степени, дополнительно вводят в/м:

Литическую смесьдля уменьшения возбуждения ребенка. Равные объёмы 1% промедола, 2% папаверина, 1% димедрола, 2,5% аминазина, дозирование смеси зависит от возраста (0,5-2мл)

Для снятия интоксикации в/в капельно раствор глюкозы 5% и 0,9% натрия хлорида, гемодез, полиглюкин, альбумин, препараты кальция, вит С, кокарбоксилаза

Симптоматическая терапия гипертермии, судорог, сердечно-сосудистых нарушений

III степень лечение более длительное.

Кортикостероиды 3-4 дня без снижения дозы

Седативные препараты отменяют постепенно, по мере успокоения ребенка

По показаниям – санация трахеобронхиального дерева путем ларинго-бронхоскопии; при отсутствии эффекта – нижняя трахеостомия или интубация