Структура клинико-анатомического эпикриза.

1. Основание диагноза основного заболевания (характеристика симптомов заболевания, патологических процессов и т.д., которые обуславливают выделение данной нозологической единицы в качестве основного заболевания).

2. Выяснение основных звеньев пато- и танатогенеза заболевания, формулировка основной причины смерти.

3. Анализ процессов, обусловленных лечебно-диагностическими процедурами и их влияние на клинико-морфологические проявления болезни.

4. Сличение клинического и патологоанатомического диагнозов по всем рубрикам (при расхождении диагнозов указывается причина).

5. Указания на дефекты доклинического этапа лечения, в частности, на запоздалую диагностику и госпитализацию, с оценкой влияния этих факторов на ход лечебного процесса и исход заболевания.

Биопсия – прижизненное взятие небольшого объема ткани и его морфологическое исследование, необходимое для диагностики и контроля радикальности хирургического лечения. Биопсийный материал формально подразделяется на операционный и диагностический. Операционным материалом считают ткани и органы, удаленные при хирурчиской операции в целях лечения. Гистологическое исследование операционного материала обязательно. Диагностическая биопсия проводится с целью постановки диагноза.

Виды биопсий:

1. Инцизионная, эксцизионная.

2. Аспирационная.

3. Пункционная.

4. Кюретаж.

5. Трепанобиопсия.

6. Стереотаксическая.

7. Тотальная.

Биопсия:

- открытая;

- прицельная.

По срокам:

- плановая (готовится 4-5 дней);

- экстренная (готовится 20 минут).

Требования к биопсийному материалу:

1. Кусочки исследуемого материала должны быть большими.

2. Необходимо не менее трех кусочков.

3. Материал фиксируется в 10% р-ре формалина или в 70% спирте. Объем фиксирующей жидкости должен в 10 раз превышать объем материала.

4. Медицинская документация должна быть оформлена правильно.

5. Материал должен быть промаркирован.

6. Недопустимо изъятие материала ножницами.

Задача 2-2.

Клинические данные. Больная 56 лет поступила с травматическим переломом шейки правого бедра. Через 8 дней была оперирована – произведен остеосинтез. Ранний послеоперационный период без особенностей. На 5 день после операции состояние резко ухудшилось. Появились боли за грудиной, одышка, ЭКГ-признаки очаговых изменений миокарда, ИМ? В течение ближайших суток состояние прогрессивно ухудшалось, несмотря на проводимую кардиотропную и коронаролитическую терапию. На 16 сутки после поступления (на 8 сутки после операции) больная скончалась при явлениях нарастающего отека легких.

Клинический диагноз: острый ИМ. Перелом шейки правого бедра. Атеросклероз аорты и венечных артерий сердца.

На вскрытии: в области перелома произведен остеосинтез металлической пластиной. Дефектов в оперативном вмешательстве не выявлено. В правой бедренной вене и в дистальном отделе правой наружной подвздошной вены обнаружены бурые крошащиеся тромбы, прикрепленные к интиме. Такого же строения фрагмент, размерами 5x1,2 см, свободно лежит в правой легочной артерии, занимая всю ее длину, практически весь ее просвет. В легких явления отека. В миокарде левого и правого желудочков очаги неравномерного кровенаполнения, западающие на разрезе (микроскопически: очаги дистрофии, вплоть до некроза кардиомиоцитов). В интиме аорты и венечных артерий сердца небольшое количество плотных фиброзных бляшек, существенно не суживающих просвет сосудов. В просвете желчного пузыря обнаружены

3 плотных темно-желтых конкремента. В головном мозге отек. На разрезе печени – мускатный рисунок.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ. Перелом шейки правой бедренной кости. Состояние после операции остеосинтеза правой бедренной кости.

ОСЛОЖНЕНИЯ. Тромбоз правых наружной подвздошной и бедренной вен. Тромбоэмболия правой легочной артерии. Отек легких. Очаги неравномерного кровенаполнения и выраженные очаговые дистрофические изменения миокарда. Венозное полнокровие печени. Отек головного мозга.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Атеросклероз с преимущественным поражением аорты и венечных артерий сердца. Камни желчного пузыря. НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ. Тромбоэмболия легочной артерии.

РЕЗУЛЬТАТЫ СЛИЧЕНИЯ ДИАГНОЗОВ.

Нераспознанное смертельное осложнение (тромбоз, ТЭЛА).

Неправильная формулировка клинического диагноза (в любом случае перелом – основное заболевание). Причина – недостаточное обследование больного.

Категория 3. Диагноз мог быть поставим в данном лечебном учреждении, неверная диагностика явилась причиной летального исхода.

Свидетельство о смерти:

1а: Тромбоэмболия легочной артерии

16: Тромбоз правых наружной подвздошной и бедренной вен

1в: Перелом шейки правой бедренной кости. Состояние после операции остеосинтеза правой бедренной кости.