Субъективные методы

I. Общие сведения (паспортная часть)

1. Фамилия, имя, отчество___________________

2. Возраст______

3. Пол___________

4. Образование: начальное, неполное среднее, среднее, среднее - специальное, высшее (подчеркнуть)

5. Профессия ____________________

6. Занимаемая должность_________________

7. Место работы_________________________

8. Домашний адрес_______________________

9. Дата поступления______________________

10. Кем направлен__________________________

11. Диагноз:

Основной

Сопутствующие заболевания

Осложнения

II. Жалобы больного

Необходимо выяснить все жалобы, беспокоившие больного при поступлении в клинику. В начале излагаются главные (ведущие) жалобы, затем перечисляются остальные жалобы. Каждую жалобу необходимо подробнейшим образом детализировать.

Затем вопросом «а что Вас еще беспокоит?» выяснить наличие других жалоб со стороны предполагаемой пораженной системы органов и остальных систем организма.

При этом необходимо активно выяснять наличие возможных, еще не высказанных больным, жалоб, путем перечисления их по органам и системам.

Система органов дыхания:

Затруднение носового дыхания, выделения из носа, носовые кровотечения.

Кашель: сила кашля: незначительный, умеренный, сильный

характер: сухой, с мокротой, постоянный, периодический или приступообразный, продолжительность приступа, поверхностный или глубокий.

время проявления в течение суток.

причины, влияющие на появления или усиления кашля.

Мокрота: отходит свободно, с трудом, отдельными плевками, полным ртом. Колебания в количестве мокроты по отношению ко времени суток и к положению тела больного.

Характер мокроты: серозная, слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, кровянистая (ржавая, примеси свежей крови в виде прожилок, плевков, чистая кровь – её количество)

Слоистость мокроты при отстаивании.

Цвет запах мокроты.

Количество мокроты за сутки.

Боли в грудной клетке: локализация

характер: острые, тупые, колющие, ноющие, стреляющие.

интенсивность: слабые, умеренные, сильные.

продолжительность: постоянные, периодические, приступообразные.

Влияние движения, положения тела, дыхания и кашля на интенсивность ощущения появления болей.

Иррадиация болей.

Одышка: постоянная или периодическая.

характер: инспираторная, экспираторная, смешанная.

степень выраженности.

влияния физической нагрузки на появление, силу, продолжительность отдышки,

появление или изменение характера отдышки в зависимости от положения тела.

приступы удушья, их продолжительность, время и обстоятельства возникновения.

Сердечнососудистая система:

Боли: точная локализация и иррадиация болей, постоянные, переодические, приступообразные.

частота и продолжительность приступов.

интенсивность и характер боли: сильные, нестерпимые, слабые, колющие, сжимающие, давящие, ноющие.

причина и время возникновения болей: физическое напряжение, эмоции или же появляются в покое, во время сна.

чем снимаются боли

Сердцебиение: постоянное или периодическое, его интенсивность, продолжительность, причина.

Перебои сердца: постоянные или приступообразные

при каких условиях появляются.

Другие ненормальные ощущения в области сердца: замирание, ощущение тяжести или пустоты.

Одышка: при физическом напряжении - быстрая ходьба подъем по лестнице, медленная ходьба по комнате, вставание с постели или в покое

Приступы удушья: по ночам, при физической нагрузке или эмоциональном перенапряжении

Общая слабость: периодическая или постоянная, в какое время суток более выраженная

Ощущение пульсации: в каких конечностях

Отеки: локализация

степень выраженности

время их появления или увеличения (утром, к вечеру)