Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Саратовский государственный
медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации»
(ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского
Минздравсоцразвития России)
«УТВЕРЖДАЮ»
зав. кафедрой госпитальной, поликлинической
педиатрии и неонатологии, профессор
_________________А.С.Эйберман
«___26_»_января____2012_г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов 2 курса
по специальности педиатрия
Дисциплина: введение в специальность
Тема: «основные симптомы у детей заболевнием почек».
Саратов 2012
Тема: «Основные симптомы у детей с отеками (план осмотра)»
Место проведения: учебная комната кафедры госпитальной педиатрии, палата для детей младшего и старшего возраста.
Продолжительность: 4 часа (из них самостоятельная аудиторная работа 50 минут).
Цель занятия: овладеть методикой клинического обследования пациентов с патологией мочевыделительной системы, в частности с наличием отеков.
Мотивационная характеристика занятия: В последние годы отмечается рост заболеваний почек у детей, поэтому своевременная диагностика, правильное лечение данной патологии необходимо для предупреждения распространения и хронизации процесса.
В результате занятия:
Студент должен знать:
основные отделы мочевыделительной системы;
положение почек и их функция у детей;
- функции мочеточников, мочевого пузыря
Студент должен уметь:
Выявлять жалобы, оценивать анамнез жизни и болезни ребенка с заболеваниями мочевыделительной системы.
Проводить общий и целенаправленный осмотр детей с болезнями мочевыделительной системы: оценки общего состояния, сознания, положения больного; состояния кожи, наличия отеков, их локализации, выраженности, скопления отечной жидкости в брюшной полости (асцита), состояния наружных половых органов.
Пальпировать почки (в вертикальном и горизонтальном положениях ребенка), мочеточников, мочевого пузыря. Пальпаторно оценивать отечность мягких тканей (на ногах, пояснично-крестцовой области, руках, лице).
Проводить перкуторное и аускультативно-перкуторное (аускультоаффрикция) определение размеров почек, наполненного мочевого пузыря, наличия и уровня свободной жидкости в брюшной и плевральных полостях.
Определять симптом Гольдфлама – Пастернацкого.
Определять артериальное давление (АД) и выявлять скрытые отеки – гидрофильность мягких тканей (проба Мак-Клюра-Олдрича).
Студент должен ознакомиться:
- с актуальностью проблемы
6. Графические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме.
Учебные элементы темы: почки, мочевой пузырь, мочеточники. Образование мочи в почках. Акт мочеиспускания.
Почка – парный экскреторный орган, вырабатывающий мочу, лежащий на задней стенке брюшной полости, позади брюшины. Расположены почки по бокам позвоночного столба на уровне последнего грудного и двух верхних поясничных позвонков. Правая почка лежит немного ниже левой, в среднем на 1-1,5 см (в зависимости от давления правой доли печени). Верхним концом почки доходят до уровня XI ребра, нижний конец отстоит от подвздошного гребня на 3-5 см. Указанные границы положения почек подвержены индивидуальным вариациям; нередко верхняя граница поднимается до уровня верхнего края XI грудного позвонка, нижняя граница может опускаться на 1-1/2 позвонка. Почка имеет бобовидную форму, различают верхний и нижний полюсы, латеральный и медиальный края, переднюю и заднюю поверхности. Почка представляет собой сложный экскреторный орган. Она содержит почечные канальцы, которые охватывают клубочки кровеносных капилляров. Каждый клубочек лежит в глубокой капсуле, промежуток между листками этой капсулы составляет её полость и является началом мочевого канальца. Почечное тельце и относящиеся к нему канальцы составляют нефрон – структурно-функциональную единицу почки. В нефроне образуется моча. Этот процесс совершается в два этапа: в почечном тельце из капиллярного клубочка в полость капсулы фильтруется жидкая часть крови, составляя первичную мочу, а в почечных канальцах происходит реабсорбция - всасывание большей части воды, глюкозы, аминокислот и некоторых солей, в результате чего образуется окончательная моча. Моча, образующаяся в почках, поступает по мочеточникам в мочевой пузырь.
Мочеиспускание – сложный нервно-рефлекторный акт.
Клиническое обследование мочевыделительной системы у детей состоит из изучения жалоб, генеалогического анамнеза, анамнеза жизни и болезни ребенка, проведения объективного обследования ребенка.
При общем осмотре детей оцениваются:
- общее состояние ребенка.
- положение: активное – в начальной стадии заболевания; пассивное – при уроемической коме; вынужденное – при паранефрите: на больном боку, с согнутой в тазобедренном и коленном суставах и приведенной к животу ногой на стороне поражения. При почечной колике больной не может спокойно лежать в постели, все время меняет позу, стонет или даже кричит от боли.
- сознание – ясное или нарушенное. Различают следующие разновидности нарушения сознания:
а) ступорозное состояние – оглушение. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы с запозданием (характерен для нефротического, нефритического синдромов);
б) сопорозное состояние – спячка, из которой больной выходит при громком окрике, тормошении. Наблюдается при острой и хронической почечной недостаточности;
в) коматозное состояние – бессознательное состояние с полным отсутствием рефлексов и реакции на внешние раздражители, нарушением функции жизненно важных органов. Причина – отек мозга и судорожный синдром при эклампсии и терминальном периоде хронической почечной недостаточности;
- состояние кожи – бледность, пастозность, сухость, шелушение, наличие солевого налета и уринозного запаха, следов расчесов;
- отечность мягких тканей (локализация – на лице, веках, ногах, туловище, наружных мочеполовых органах), её выраженность: при придавливании мягких тканей к подлежащим костям (тыльной поверхности стоп, лодыжкам, передней поверхности голеней, крестцу) появление и сохранение ямок (углублений в мягких тканях) отражает наличие и выраженность локальных и генерализованных отеков.
Отеки у детей с заболеваниями почек вначале проявляются на лице, веках, где имеется рыхлая клетчатка, а затем распространяется на нижние конечности, туловище. Отечная жидкость пропитывает подкожную клетчатку, растягивает кожу, которая становится гладкой, блестящей.
Почечные отеки, в отличие от сердечных, имеют большую распространенность, сопровождаются бледностью кожи, тогда как у «сердечных» больных они локализуются преимущественно на ногах, отмечается цианоз кожи.
При генерализованных отеках (анасарке) свободная жидкость может накапливаться в брюшной полости (асцит), плевральных полостях (гидроторакс – плеврит) и перикарде (гидроперикард).
При осмотре живота оценить его форму, окружность, напряжение и блеск кожи, выбухание и растяжение пупочного кольца (при асците, опухоли почек), припухлость над лобком (при переполнении мочевого пузыря). Асимметричность (припухлость) поясничной области (при паранефрите, опухоли почек).
При осмотре наружных половых органов оценить их строение: правильное по мужскому или женскому типу, наличие пороков развития (фимоза, гипоспадии, крипторхизма, водянки яичка и т.д.); признаки острых заболеваний (отечность, гиперемия, гнойные выделения из уретры – уретрит, вульвовагинит).
Пальпацией почки могут быть определены у здоровых новорожденных, у грудных детей при гипотрофии 2 и 3 степени и мышечной гипотонии. У здоровых детей дошкольного и школьного возраста почки, как правило, не пальпируются и выявляются лишь при патологических изменеиях (пороках развития – поликистозе, избыточной подвижности или аномальном расположении; гидронефрозе, опухолях – спркоме, нефробластоме, реже при пиелонефрите, гломерулонефрите).
Пальпация почек проводится в вертикальном и горизонтальном положениях ребенка.
1.Пальпация почек в положении больного стоя (по С.Н. Боткину) проводится при согнутом вперед туловище, опущенной голове и расслабленных, опущенных вниз руках. Рука врача накладывается на переднюю поверхность живота по краю прямой мышцы, постепенно продвигается к задней стенке брюшной полости. При этом виде пальпации чаще вывляются опущенные или подвижные (блуждающие) почки.
2.Пальпация почек в горизонтальном положении больного на спине со слегка согнутыми ногами осуществляется бимануально. Левую руку со сложенными вместе пальцами подводят под спину ребенка в угол между 12 ребром и позвоночником. Правую руку кладут на переднюю поверхность живота параллельно прямой мышце и постепенно продвигают к задней стенке брюшной полости, а левая рука в это же время оттесняет почку кпереди, подавая её из-за брюшинного пространства до соприкосновения с правой рукой. При этом определяются: нижняя граница почки, болезненность, характер поверхности почки (ровная, бугристая, плотноэластичная).
3. Пальпация почки проводится также в положении ребенка лежа на боку, противоположом исследуемой почке; для снятия мышечного напряжения нога на пальпируемой стороне согнута в коленном и тазобедренном суставах, на противоположной стороне – вытянута. Одну руку врач кладет на поясничную область ребенка, другую – на переднюю поверхность живота на уровне пупка. При глубоком брюшном дыхании больного между сближающимися руками возможно пальпация почки при увеличении её в 1,5-2 раза или опущении.
Различают 3 степени (по Стражеско) опущения и смещения почек.
Первая степень – прощупываемая почка при которой нижний полюс почки определяется на протяжении 1/3 или ½ её величины.
Вторая степень – подвижная почка, когда почка прощупывается вся целиком, но не переходит за линию позвоночника.
Третья степень – блуждающая почка, которая свободно перемещается в брюшной полости, заходя за позвоночник в противоположную сторону.
Помимо основного метода пальпации почек существует дополнительный – метод баллотирования. При этом пальцами левой руки, расположенной в поясничной области в углу между последним ребром и крестцово-поясничными мышцами производятся толчкообразные движения. Почка, обладая способностью баллотировать, перемещается к пальцам правой руки (расположенной на передней поверхности живота и приближенной к задней стенке брюшной полости) и возвращается в исходное положение. Этот метод пальпации помогает отличить почку от желчного пузыря, селезенки, которые не обладают способностью баллотирования.
При патологических изменениях почек (остром пиелонефрите, гидронефрозе, почечно-каменной болезни) возможно пальпаторное выявление болевых зон: двух задних – реберно-позвоночной (в углу между 12 ребром и позвоночником) и реберно-поясничной (на месте пересечения 12 ребра и поясничной мышцы), а также передней подреберной (в месте прикрепления 10 ребра к реберной дуге).
При мочекаменной болезни (наличие камней в мочеточнике) характерно появление боли при пальпации по ходу мочеточников: в верхней мочеточниковой точке (на пересечении наружного края прямой мышцы живота и перпендикулярной линии, проведенной через пупок) и средней мочеточниковой точке (месте пересечения l. Billiace с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок).
Пальпаторно у детей раннего возраста определяется наполненный мочевой пузырь в связи с возрастным анатомическим расположением его над лонным сочленением. У детей старшего возраста мочевой пузырь пальпируется только при значительном переполнении.
Определение свободной жидкости в брюшной полости проводится методом перкуссии в положении больного стоя и лежа на спине.
В вертикальном положении больного (стоя) перкуторно определяется уровень свободной жидкости в брюшной полости. При перкуссии сверху вниз по средней линии живота выявление тупого звука отражает уровень свободной жидкости, переместившейся в малый таз.
В положении больного на спине перкуторно в центре живота определяется тимпанический звук, обусловленный приближением к передней стенке живота кишечника, содержащего газы. В боковых отделах живота перкуторный звук становится тупым в связи с перемещением свободной жидкости к задней поверхности брюшной полости.
При повороте ребенка на бок жидкость смещается в сторону поворота, где отмечается укорочение перкуторного звука, на противоположной стороне определяется тимпанический звук.
При асците свободная жидкость в брюшной полости может быть обнаружена методом флюктуации: нанесением коротких ударов по боковой стенке живота, что вызывает колебание жидкости, воспринимаемое на противоположной стороне в виде симптома «волны».
Ввиду топографической особенности – забрюшинного расположения почек – определение их размеров методов перкуссии проводится сзади, в поясничной области. Палец – плессиметр располагается паравертебрально перпендикулярно 7 грудному позвонку и при перкуссии постепенно опускается вниз до появления притупления звука – верхнего края почки. Нижний полюс почки выявляется перкуссией снизу вверх от 5 поясничного позвонка до появления укорочения перкуторного звука.
Размеры почек возможно определить с помощью сочетанного метода исследования – аускультации и перкуссии – аускультатаорной аффрикции. При этом фонендоскоп ставится на проекцию почки, затем штриховыми движениями по коже (или короткими ударами) сверху вниз от 7 грудного и снизу от 5 поясничного позвонков определяется зона изменеия проводимости звука, отражающая верхнюю и нижнюю границы почек.
Перкуссией определяется верхняя граница мочевого пузыря. Перкуссия наполненного мочевого пузыря проводится следующим образом: палец-плессиметр кладется на переднюю брюшную стенку параллельно лобку на уровне пупка. При тихой перкуссии сверху вниз по средней линии живота выявляется притупление перкуторного звука.
При патологическом увеличении почек и напряжении капсулы (гидронефрозе, пиелонефрите, опухолях, мочекаменной болезни) на стороне поражения выявляется болезненность при поколачивании (согнутыми пальцами или ребром правой руки по тыльной поверхности кисти левой руки врача) паравертебральных участков поясничной области больных (симптом Гольдфлама – Пастернацкого).
При болезнях почек у детей в патологический процесс может вовлекаться весь организм. Вследствие этого необходимо объективное обследование всех органов и систем курируемого ребенка.
Болезни почек часто сопровождаются повышением артериального давления и появлением скрытых отеков. У всех детей с поражением мочевыводящей системы необходимо провести: а) измерение артериального давления; б) пробу Мак – Клюра – Олдрича: в область внутренней поверхности предплечья строго подкожно вводят 0,2 мл физиологического раствора. У здоровых детей первого года жизни волдырь исчезает за 15-20 минут, в возрасте 1-5 лет – за 20-25 минут, у старших детей – за 40-45 минут; при повышенной гидрофильности мягких тканей (скрытых отеках) время рассасывания волдыря уменьшается.