По добровольному страхованию риска непогашения кредита

«____» _____________________ 200 г.

Настоящий акт составлен ______________________________________

____________________________________________________________

должность, Ф.И.О. представителя страховщика

на основании заявления страхователя от «____» ____________ 200 г.

I. Сведения по договору страхования

Страхователь ________________________________________________

его адрес ____________________________________________________

Страховой полис _____ № _______________ от ___________________

Срок действия договора страхования _________с ________ по _______

Страховая сумма по основному долгу____________________________

_____________________________________________________________

Страховая сумма по процентам за пользование кредитом ____________

_____________________________________________________________

Общая сумма страховой премии_____________________________

Уплаченная часть страховой премии на дату составления настоящего акта_________________________________________________________

Неуплаченная часть страховой премии на дату составления настоящего акта_______________________________________________

_____________________________________________________________

II. Характеристика страхового случая

Дата наступления страхового случая ____________________________

Сумма просроченной задолженности по основному долгу ___________

_____________________________________________________________

Сумма просроченной задолженности по процентам за пользование кредитом ____________________________________________________

Причины возникновения просроченной задолженности ____________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Меры, принятые Страхователем по предотвращению страхового случая, уменьшению размера убытков ____________________________

_____________________________________________________________

Подпись лица, составившего акт:

_________________ _______________ _______________

(должность) (подпись) (Ф.И.О. )

III. Расчет суммы страхового возмещения

Страховая сумма по основному долгу ____________________________

_____________________________________________________________

Страховая сумма по процентам за пользование кредитом ___________

_____________________________________________________________

Сумма просроченной задолженности по основному долгу ___________

_____________________________________________________________

Сумма просроченной задолженности по процентам за пользование кредитом ____________________________________________________

_____________________________________________________________

Процент страхования __________________________________________

Подлежащая удержанию неуплаченная часть страховой премии ______

Сумма расходов страхователя по уменьшению убытков _____________

Итого сумма страхового возмещения _____________________________

_____________________________________________________________

Расчет страхового возмещения составил:

«____» ____________г. __________________ __________________

подпись должность, Ф.И.О.

Расчет страхового возмещения проверил:

«____» ____________г. __________________ __________________

подпись должность, Ф.И.О.