Глава 8. Расстройства ощущений и восприятия
Описание нарушений познавательных процессов начинают с изучения расстройств ощущений и восприятия, поскольку правильная оценка действительности невозможна без получения объективной информации. Все сведения об окружающем мире и внутреннем состоянии человек получает посредством функций анализаторов - зрительного, слухового, вкусового, обонятельного, тактильного и проприоцептивно-го. При этом анализаторы позволяют получить доступные в ощущениях (тепла, холода, цвета, формы, размеров, качества поверхности, тяжести, вкуса и запаха) сведения лишь об отдельных качествах предмета. Окончательное заключение о сути воспринимаемых предметов и явлений - не просто результат суммации ощущений, а сложный процесс анализа признаков, выделение основных (смыслообразующих) качеств и второстепенных (случайных) феноменов, сопоставление полученной информации с представлениями, отражающими в памяти прежний жизненный опыт. Любой человек, например, имеет представление о том, что такое «стул», «платье», «сумка», и узнает эти предметы независимо от их цвета, размеров, замысловатой формы. Врачи, имея представление о симптомах заболеваний, узнают их в потоке несущественных сведений о состоянии больного. Отсутствие опыта делает восприятие неполным. Так, без необходимого обучения невозможно обнаружить аускульта-тивные признаки пневмонии даже при наличии тонкого слуха.
Нарушение мышления также существенно влияет на результат восприятия: например, слабоумный больной может хорошо рассмотреть белый халат врача, окружающую обстановку палаты, но не в состоянии ответить на вопрос, где он находится, кого он видит перед собой. Психика здорового человека воссоздает целостную картину явления даже в том случае, если нарушения в работе органов чувств не позволяют ему получить полную информацию. Так, человек со сниженным слухом может догадаться о смысле сказанного, даже не расслышав одного из произнесенных слов. При слабоумии и человек с хорошим слухом нередко производит впечатление слабослышащего, потому что он не понимает смысла услышанных слов, может перепутать слова, сходные по звучанию, несмотря на их неуместность, несоответствие ситуации. Описанный выше процесс чувственного познания мира, представляющий собой результат целостной работы всей психики, можно определить как восприятие.
1. Расстройства ощущений
При неврологических заболеваниях расстройства ощущений возникают вследствие поражения периферических или центральных частей анализаторов или проводящих путей ЦНС. Так, ощущение боли может быть результатом раздражения кожных рецепторов или поражения проводящих нервных стволов (фантомная боль).
При психическом заболевании патологические ощущения возникают независимо от информации, поступающей от анализаторов. Такова природа психогенной истерической боли, в основе которой лежит механизм самовнушения. Весьма многообразны болевые ощущения при депрессивном синдроме (боли в груди, животе, головная боль и др.). Часто подобные жалобы становятся причиной длительного обследования и безрезультатного лечения у терапевта или хирурга (см. раздел 16.3).
Изменения психического состояния существенно влияют на порог чувствительности: возможно как его общее снижение, так и общее повышение.
Общая гиперестезия - временное снижение порога чувствительности всех анализаторов, воспринимаемое больным как эмоционально неприятное чувство с оттенком раздражения. Внимание больных начинают привлекать даже чрезвычайно слабые или индифферентные раздражители (звук капающей из крана воды, стук собственного сердца). Пациенты просят уменьшить звук телевизора, закрыть окно шторой, жалуются, что не могут заснуть, потому что «будильник тикает прямо в ухо», «луна светит прямо в глаза». Чрезвычайная чувствительность заставляет их блуждать по квартире в поиске источника шорохов.
Гиперестезия - нозологически неспецифичный симптом, он указывает либо на общее состояние истощения психической деятельности (астению), либо на выраженную тревогу (например, в дебюте острого алкогольного психоза). В составе астенического синдрома этот симптом наблюдают при многих психических и соматических заболеваниях (см. раздел 16.8). В качестве основного расстройства гиперестезия выступает при более мягких невротических заболеваниях (неврастении).
Общая гипестезия - временное снижение чувствительности всех анализаторов, проявляющееся неприятным чувством измененности, блеклости, серости окружающего мира. Больные отмечают, что перестают различать оттенки цвета, вкус пищи, звуки кажутся им приглушенными, неинтересными, доносящимися как будто издалека.
Гипестезия - характерный симптом депрессии. Она отражает общий пессимистический фон настроения таких больных, подавление влечений и общее снижение интереса к жизни. Данное расстройство рассматривают как обратимое, оно проходит с прекращением депрессии.
Больной 32 лет с диагнозом МДП, описывая симптомы, типичные для начала депрессивного приступа, отмечает, что первым признаком ухудшения состояния, как правило, бывает ощущение, что он не чувствует вкуса сигарет, курит без удовольствия. При этом резко снижается аппетит. Даже блюда, которые он всегда ел с большим удовольствием, кажутся лишенными определенного вкуса («как трава»). Музыка не вызывает в нем обычного эмоционального отклика, кажется глухой и бесцветной.
Иногда гипестезия бывает следствием легкого расстройства сознания (оглушения, обнубиляции).
Истерические расстройства ощущений - функциональные нарушения, возникающие у личностей с демонстративными чертами характера непосредственно после действия эмоционального стресса. Они могут принимать самые необычные формы - от полной потери кожной чувствительности (анестезии), слепоты и глухоты до необычной боли, чувства жжения или наличия в теле инородных предметов (например, чувство комка в горле). Сам больной совершенно уверен, что присутствует грубое расстройство чувствительности (зрения, слуха), однако на ЭЭГ можно зарегистрировать вызванные потенциалы, свидетельствующие о том, что информация поступает в мозг. Поскольку такое состояние формируется по механизму самовнушения, конкретные проявления анестезии могут самыми необычными, но они всегда сильно отличаются от симптомов органических поражений нервной системы, описанных в руководствах. Так, области кожной анестезии не соответствуют типичным зонам иннервации. Вместо характерного для полинейропатии сглаженного перехода от здорового участка кожи к нечувствительному дистальному отделу конечности возможна резкая граница (по ампутационному типу). На психогенный характер заболевания указывает тот факт, что выраженность расстройств усиливается, когда окружающие обращают на них внимание, и, наоборот, уменьшается, если пациент отвлекается и говорит о чем-то постороннем.
При диагностике истерических расстройств ощущений следует учитывать, что они никогда не сопровождаются изменением безусловных рефлексов, которые не регулируются сознанием. К примеру, при истерической слепоте сохраняется рефлекс слежения (при сохранении зрения взор фиксирован на объектах, глаза не могут двигаться одновременно с поворотами головы). При истерической кожной анестезии возможно атипичное сохранение реакции на холодные предметы при отсутствии болевой чувствительности.
Описанные симптомы могут быть проявлением самых различных заболеваний из круга истерии (истерического невроза, истерического реактивного психоза, психопатии). Они могут существовать относительно продолжительное время, однако чаще возникают как преходящая реакция демонстративной личности на какое-либо психотравмирующее событие. Обратимость и нестойкость истерических симптомов указывает на их продуктивный характер (механизм конверсии) (см. табл. 2.5).
Парестезии проявляются знакомым многим людям чувством онемения, покалывания и ползания мурашек. Чаще всего данный симптом указывает на поражение периферических нервов (при интоксикации или гиповитаминозе), в наркологии его нередко встречают у больных на поздних стадиях алкоголизма (с алкогольной полинейропатией). Похожее ощущение возникает у здоровых людей, длительно сохранявших неудобную позу, и у больных с поражением сосудов (болезнью Рейно, атеросклерозом).
Сенестопатии - симптом психическихрасстройств, проявляющийся крайне разнообразными, необычными ощущениями в теле, неопределенный, недифференцированный характер которых вызывает у больных серьезные затруднения при попытке точно описать испытываемое чувство. У каждого больного оно совершенно уникальное, не схожее с ощущениями других больных: одни сравнивают его с шевелением, трепетом, бурлением, вытягиванием, сжиманием; другие не находят в языке слов, адекватно отражающих их чувства, и выдумывают собственные определения («хвыкает в селезенке», «шурундит в затылке», «свинтит под ребрами»). Иногда сенестопатии напоминают соматические жалобы, однако при уточнении больные нередко сами подчеркивают психологический, неорганический характер расстройств («чувствую, что слипается анус», «кажется, что отрывается голова»). Пациенты четко указывают на то, что испытываемые ощущения не похожи на физическую боль («Лучше уж, чтоб просто болело, а то ведь прямо наизнанку выворачивает»).
Пытаясь понять происхождение сенестопатий, больные обычно приходят к ложному выводу, что у них какая-то соматическая болезнь (ипохондрия). В этом случае состояние обозначают как сенестопатиче-ски-ипохондрический синдром (см. раздел 16.5).
Сенестопатии не рассматривают как абсолютно специфичный симптом, чаще они возникают при шизофрении (как в дебюте психоза, так и при мягких неврозоподобных формах болезни). Довольно часто они (наряду с болью) присутствуют у больных с депрессией. Практически у всех пациентов с сенестопатиями отмечают пониженный фон настроения. Несколько реже приходится видеть такие расстройства у больных с психическими нарушениями вследствие органического поражения ЦНС. При шизофрении сенестопатии могут сопровождаться чувством постороннего воздействия (сенестопатический автоматизм) (см. раздел 9.3). При этом заболевании также обращает на себя внимание диссоциация между мягким, казалось бы, несущественным характером симптома и выраженной дезадаптацией больных. Так, один из больных шизофренией не смог дольше работать токарем, потому что постоянно чувствовал «холодок во рту»; другой бросил учебу в институте, потому что беспрерывно ощущал «мягкую, теплую субстанцию, похожую на тесто, стекающую вниз по поверхности мозга».
Больной 23 лет с параноидной, приступообразно протекающей шизофренией в один из приступов болезни обратился к невропатологу для обследования в связи с крайне неприятным чувством, похожим на то, что «мозг вытекает через шею». Такое чувство усиливалось, если шея была выпрямлена и голова располагалась вертикально, однако исчезало при наклонах головы вперед. Больному приходилось постоянно наклонять голову, однако вскоре он уставал и был вынужден вновь выпрямить шею. На замечание врача, что мозг не может вытекать, так как он не жидкий, больной отвечал, что он понимает, что это «только кажется».
Сенестопатии относят к продуктивным симптомам, они могут исчезать самопроизвольно или под воздействием лечения, однако чаще приходится видеть больных, у которых данное расстройство приобретает стойкий, упорный характер.