Глава 14. Расстройства внимания и нарушения сознания

Адекватное восприятие и понимание реальности невозможны без сохранения определенного уровня бодрствования. При этом между глубоким сном и ясным сознанием можно обнаружить множество переходных состояний, при которых окружающее воспринимается фрагментарно и не может быть правильно осмыслено. Даже состояния, которые обычно расценивают как «ясное сознание», не означают, что вся доступная информация воспринимается одинаково четко. Сосредоточенность и направленность психической деятельности на определенный объект связывают с функцией внимания. При этом другие объекты перемещаются на периферию сознания. Это позволяет продуктивно работать, не отвлекаясь на несущественные звуки, действия окружающих людей. Различают активное внимание, которое намеренно концентрируют на объектах, необходимых для деятельности, и пассивное, которое позволяет получать информацию обо всем происходящем вокруг. Преобладание активного внимания можно заметить, когда погруженный в чтение человек не замечает, что в транспорте объявляют его остановку. Пассивное внимание обеспечивает безопасность человека, поэтому его активизация провоцирует тревогу и усиливает отвлекаемость. Нарушения сознания всегда сопровождаются расстройством внимания, особенно активного.

Понятие сознания отличается большой многозначностью и употребляется в различных значениях в психологии, физиологии, философии. В большинстве случаев под этим термином понимают способность воспринимать себя и внешний мир во всей целостности событий. Такое широкое определение предполагает, что любое психическое расстройство в той или иной мере приводит к ухудшению сознания. Однако в практической медицине в первую очередь необходимо своевременно диагностировать ряд острых преходящих расстройств с грубым нарушением способности воспринимать и понимать окружающий мир, которые обозначают термином «расстройство сознания».

Для диагностики состояний расстроенного сознания чаще всего используют набор критериев, предложенных немецким психиатром К. Ясперсом.

Критерии диагностики состояний расстроенного сознания:

• отрешенность от окружающего мира;

• дезориентация;

• нечеткость мышления вплоть до бессвязности;

• амнезия болезненного периода.

Главный признак нарушения сознания - отрешенность от окружающего мира, проявляющаяся тем, что больной не полностью воспринимает происходящее вокруг него, не всегда слышит обращенную к нему речь, не улавливает инструкций и команд, не всегда отвечает на вопросы. Важным компонентом отрешенности считают подавление активного и пассивного внимания. Иногда для того чтобы привлечь внимание больного и добиться ответа, приходится повторять вопрос несколько раз или говорить очень громко, в других случаях контакт с ним совершенно невозможен.

Ориентировку больных следует оценивать по нескольким параметрам. Легче всего нарушается восприятие времени: пациенты перестают адекватно различать временные промежутки, не могут точно сказать, утро сейчас или день. При более тяжелом нарушении затрудняется ориентировка в месте: больные не могут назвать город и учреждение, в котором находятся. Нарушение ориентации в ситуации означает, что теряется способность понимать происходящее, человек не осознает, находится он в больнице, офисе, магазине или на улице. Изменения ориентировки в собственной личности наблюдаются крайне редко (чаще при онейроид-ном помрачении сознания) и выражаются в том, что больной воспринимает себя извращенно (как бога, дьявола, инопланетянина, сверхновую звезду, магический кристалл) или вовсе не может сказать, кто он такой.

Нечеткость мышления больных с нарушениями сознания не позволяет им стройно рассуждать, решать логические задачи, устанавливать связи между явлениями. Такие пациенты производят впечатление слабоумных, поскольку не справляются с простейшим счетом, не способны стройно записывать свои мысли. Однако, в отличие от состояний слабоумия, подобная симптоматика обратима. Крайняя степень нару-

шения мышления - бессвязность (инкогеренция) - выражается в том, что речь распадается и превращается в словесную окрошку.

Амнезия при нарушениях сознания может быть полной или частичной. При самых легких расстройствах пациенты правильно перечисляют происходившие во время болезненного приступа события, но не помнят деталей, путают их последовательность. В исходе наиболее тяжелых психозов в памяти не остается ничего из произошедшего в момент нарушения сознания.

Важно учитывать, что ключевой симптом нарушений сознания - именно отрешенность. Другие симптомы нельзя считать специфичными признаками данных расстройств, они могут возникать при самых различных синдромах. При диагностике синдромов нарушенного сознания важно доказать, что дезориентировка, нечеткость мышления и амнезия были следствием отрешенности.

К. Ясперс разделял все нарушения сознания на следующие:

• состояние оглушенности, или снижение уровня (выключения) сознания;

• помрачение сознания;

• состояние измененного сознания.

Снижение уровня (выключение) сознания проявляется затуханием психических процессов. Это бесконечный ряд состояний между ясным сознанием и его отсутствием (комой). Снижение уровня сознания не сопровождается какой-либо продуктивной симптоматикой. Больные вялы, заторможены, сонливы или совершенно недоступны контакту.

Помрачение сознания представляет собой ряд острых психозов с яркой продуктивной симптоматикой: галлюцинациями, бредом, психомоторным возбуждением. При этих состояниях действительность не воспринимается больными в первую очередь потому, что она замещена богатыми болезненными фантазиями (галлюцинациями и снопо-добными переживаниями). Фантастические события переплетаются с реальностью и преображают ее. Больные с помрачением сознания деятельны, могут совершать опасные поступки.

Состояние измененного сознания выражается в том, что способность воспринимать себя и внешний мир не утрачивается полностью, но существенно изменяется. Это выражается в том, что отдельные объекты чрезвычайно приковывают внимание, меняют некоторые свои качества (психосенсорные расстройства), теряют естественность (дереализация), приобретают необычную яркость и живость. Все другие объекты, оказавшиеся на периферии сознания, не замечаются и не запечатлеваются в памяти. К патологическим вариантам измененного состояния сознания (особым состояниям сознания) следует относить парок-сизмально возникающие эпизоды, проявляющиеся разнообразными симптомами нарушения сенсорного синтеза и не сопровождающиеся полной амнезией (см. раздел 15.1). Сходные изменения сознания наблюдают при сеансе гипноза и приеме галлюциногенных препаратов (см. в разделе 21.3 «Психодизлептики и галлюциногены»).

Расстройства сознания относят к тяжелым нарушениям психики, однако обычно они протекают остро, а значит, соответствующее лечение позволяет полностью купировать психоз. Своевременная диагностика этих состояний очень важна для предотвращения опасных действий больных и осложнений заболевания.