Этиопатогенез гестозов

Несмотря на распространенность гестозов, этиология и патогенез гестоза однозначно не определены. Однако многочисленными исследованиями доказано, что механизмы синдрома системного воспалительного ответа имеют определяющее значение в развитии полиорганной недостаточности при гестозе. Проявление синдрома системного воспалительного ответа может быть не только у больных с инфекционным процессом, но и при различных небактериальных состояниях, особенно аутоиммунной этиологии. Положительные результаты наличия цитокинов и маркеров аутоиммунных комплексов подтверждают преобладание иммунологических факторов в развитии гестоза.

В патогенезе гестоза большое значение отводится эндотелию кровеносных сосудов. При нормальной беременности морфологические изменения, происходящие вследствие инвазии мигрирующего трофобласта в стенки спиральных артерий, приводят к трансформации ложа маточно-плацентарных артерий в систему с низким сопротивлением, низким давлением и высокой скоростью кровотока. Повышается выработка простациклина, обладающего вазодилатирующим свойством и способностью ингибировать агрегацию тромбоцитов. Вместе с тем снижается активность тромбоксана – медиатора вазоконстрикции и агрегации тромбоцитов.

При гестозе нарушение иммунологической адаптации приводит к неполноценной инвазии трофобласта в спиральные артерии, что не обеспечивает достаточной вазодилатаци. Синтез простациклина и эндотелиального (NO – оксид азота) релаксирующего фактора снижается, а продукция тромбоксана, наоборот резко увеличивается, что приводит к вазоконстрикции, замедлению кровотока, гиперагрегации тромбоцитов и создает условия для попадания в кровоток матери активных плодовых иммунных комплексов, повреждающих эндотелий сосудов.

Повышается выработка цитокинов, медиаторов агрессии в больших количествах, что приводит к «медиаторной бури», то есть к развитию синдрома системной воспалительной реакции.

Генерализованный артериолоспазм, диффузный эндотелиоз сосудов органов-мишеней, нарушение реологических свойств крови, замедление скорости кровотока, гиповолемия приводят к различному поражению всех органов и тканей с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности – сердечно-сосудистой, легочной, почечной, поражением центральной нервной системы, гемостаза.

Волемические нарушения проявляются при гестозе интерстициальными отеками органов и тканей, и гиповолемией, уровень которых зависит от динамики сил фильтрации и абсорбции жидкости на уровне капилляра, описанных в уравнении Э.Старлинга.

Q = K (Pc – Pi ) – r(pc – pi), где

Q – транссосудистый ток жидкости, К – коэффициент фильтрации, Рс – гидростатическое давление в капиллярах, Pi – гидростатическое давление в интерстициальном пространстве, r – коэффициент отражения, рс – онкотическое давление плазмы, pi – онкотическое давление в интерстиции.

Установлено, что при нормальной беременности коэффициент фильтрации (К) увеличивается на 16%, гидростатическое давление в капиллярах (Рс) – на 30%, а онкотическое давление плазмы – наоборот снижается, что приводит к возрастанию фильтрации жидкости из капилляров в интерстициальное пространство.

При гестозе уровень фильтрации жидкости увеличивается, за счет снижения коэффициента отражения (r), что приводит к интерстициальной гипергидратации и увеличению гидростатического давления в интерстициальном пространстве с формированием периваскулярных отеков.

Таким образом, при гестозе транссосудистый ток жидкости становится положительным – в интерстициальное пространство поступает больше жидкости, чем реабсорбируется обратно в сосудистое русло, что и приводит с одной стороны к развитию отеков во всех органах и тканях, в том числе в легких, а с другой стороны – к относительной гиповолемии.

Нарушается тканевой метаболизм, а в наиболее тяжелых случаях возникают некробиотические процессы в тканях. В результате сокращения воротного кровотока, дисфункции эндотелия и некроза печеночной клетки развивается печеночная недостаточность. Повышенная проницаемость капилляров клубочков почек способствует появлению в моче белка. У беременных с тяжелым гестозом в той или иной степени снижена клубочковая фильтрация. Это обусловлено отеком и набуханием клубочков и интерстиция и отложением фибрина в сосудах. В результате этих изменений развивается эндотелиоз клубочков капилляров и уменьшение почечной перфузии, что и приводит к олигоурии. Протеинурией считают потерю 300 мг белка в суточной порции мочи или свыше 1 г/л в любой порции мочи.

Изменения в системе гемостаза характеризуются тромбинемией, гипер- или гипокоагуляцией, наличием продуктов деградации фибрина (ПДФ), что способствует быстрому развитию острого ДВС крови и коагулопатического кровотечения.

Патогенетические процессы, происходящие в организме матери при гестозе, приводят к поражению головного мозга, нормальное функционирование которого зависит от трех главных факторов ауторегуляции мозга: адекватности мозгового кровообращения, уровня оксигенации и энергобаланса. Ауторегуляция поддерживает постоянство церебрального перфузионного давления при любых колебаниях среднего артериального давления (ЦПД = 60-150 мм.рт.ст). Например, при снижении среднего давления происходит дилатация капиллярной системы мозга, что предотвращает развитие ишемии. При повышении среднего давления ауторегуляция способствует сужению церебральных сосудов, предотвращая полнокровие и отек. При тяжелых формах гестоза на каком-то этапе ауторегуляция мозга нарушается, что и приводит к неврологическим нарушениям: головной боли, нарушению зрения, судорогам и потери сознания.

Вазоконстрикция сосудов головного мозга и повышение количества жидкости в интерстиции приводят к снижению мозгового кровотока (МК) до 40-35-25 мл/100г/мин (норма 50-55 мл/100г/мин) и возникновению ишемии клеток мозга, которая усугубляет уже имеющуюся внутричерепную гипертензию и дальнейшему снижению церебрального перфузионного давления (ЦПД =Адср-ВЧД).

Компенсаторные процессы стремятся поддержать адекватную перфузию головного мозга за счет повышения артериального давления. Также артериальная гипертензия поддерживается в результате наличия высокого общего периферического сосудистого сопротивления. Реакция системы ауторегуляции церебрального кровообращения состоит в вазоконстрикции и как следствие этого появлением зон ишемии. Далее появляются зоны вазодилатации церебральных сосудов, где и развивается вазогенный отек. То есть, есть участки ишемии и участки отека мозга. Развитию вазогенного (сосудистого) отека мозга способствует нарушение проницаемости эндотелия, что способствует повышенному прохождению внутрисосудистой жидкости в интерстициальное пространство.

Нарушение перфузии мозга и его ауторегуляции, гипогликемия и гипоксия вызывают повреждение гематоэнцефалического барьера и формирование цитотоксического отека нейронов и глии за счет нарушения функции клеточных мембран нейронов, дисбаланса электролитного гомеостаза, накопления осмотически активных компонентов во внутриклеточном пространстве, что в конечном итоге приводит к аккумуляции воды в клетке.

Таким образом, наиболее вероятно, что в основе генерализованного отека мозга при эклампсии лежит ишемически-реперфузионное повреждение головного мозга.

В зависимости от распространения поражения и сохранения ауторегуляции мозгового кровотока, отек мозга может быть локальным, долевым (полушарным) или диффузным (генерализованным), который проявляется судорожным синдромом. Спазм средней мозговой артерии приводит к ишемии полушарий и проявляется судорожным синдромом.

В тех случаях, когда преобладает очаговая ишемия, появляются и очаговая неврологическая симптоматика. Примером является нарушение зрения (корковая слепота), вследствие спазма сосудов в бассейне задней мозговой артерии, которые отвечают за зрение. Вокруг очага ишемии с необратимыми структурными нарушениями, существует жизнеспособная часть повреждения, которая восстанавливается при быстрой нормализации перфузии.