Лекция №12.
Тема: Бронхиальная астма.
Бронхиальная астма — хроническое заболевание дыхательных путей, характеризующееся развитием хронического аллергического воспаления и гиперреактивности бронхов, с повторяющимися эпизодами бронхиальной обструкции, проявляющейся одышкой, свистящими хрипами в легких, кашлем, чувством стеснения в груди, особенно ночью или ранним утром.
В мире от бронхиальной астмы страдает около 100 млн человек, что составляет 5% от числа жителей планеты. Однако данные о распространенности астмы колеблются в широких пределах, что зависит от климатогеографической зоны, загрязнения воздуха, питания, наследственной предрасположенности, курения, уровня потребления лекарств, психических стрессов, миграции населения, методов исследования, определения и трактовки астмы.
Этиология. Все этиологические факторы, приводящие к возникновению бронхиальной астмы, распределяются на 5 групп:
1) неинфекционные аллергены (дым, пыльца растений, пыль, пищевые продукты, производственные ирританты, лекарственные вещества, домашний пылевой клещ, насекомые, шерсть животных);
2) инфекционные аллергены (вирусы, бактерии, грибы, паразиты, простейшие);
3) профессиональные вредности;
4) физические факторы (физическое усилие, холодный воздух) и неблагоприятные метеофакторы;
5) нервно-психические воздействия (стресс).
В происхождении астмы большое значение имеет наследственная предрасположенность, когда изменения в организме, приводящие к гиперреактивности бронхов, передаются по наследству.
Патогенез. На фоне воспалительного процесса под влиянием этиологического фактора (аллерген, физическое усилие, нервно-психическое воздействие, аспирин) у больных возникает спазм и отек дыхательных путей, в них вырабатывается в повышенном количестве слизь, они становятся гиперчувствительными к раздражителю. В дальнейшем этот фактор приобретает роль триггера (провокатора) приступа. Если проводится адекватное лечение, воспаление может уменьшаться на длительное время, а частота возникновения симптомов болезни стать минимальной.
Классификация.
Клинические формы:
1. Астма с преобладанием аллергического компонента.
2. Неаллергическая астма.
3. Смешанная астма.
4. Астматический статус.
Варианты течения по степени тяжести:
Легкое интермиттирующее течение: симптомы астмы реже 1 раза в неделю, ночные симптомы 2 раза в месяц и реже.
Легкое персистирующее течение: симптомы астмы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, но реже 1 раза в неделю.
Среднетяжелая астма: ежедневные симптомы астмы, ночные симптомы чаще 1 раза в неделю.
Тяжелая астма: ежедневные симптомы астмы многократно в течение дня, частые ночные симптомы, ограничение физической активности.
Фазы болезни: обострение и ремиссия (межприступный период).
Клиника.
Для бронхиальной астмы характерны следующие симптомы:
Под влиянием триггера (провокатора) возникает приступ бронхиальной астмы, который чаще всего проявляется приступом удушья, но может проявляться только эпизодом свистящего дыхания или только приступообразного кашля с отхождением густой, вязкой мокроты, особенно в ночное время или только чувством стеснения в груди.
Приступ удушья характеризуется:
вынужденным положением тела — сидя с наклоном вперед и опорой руками на находящиеся впереди предметы, дистанционными свистящими хрипами (т.е. хрипы слышны на расстоянии), цианозом, повышенным потоотделением; выраженной одышкой экспираторного характера, кашлем с трудноотделяемой густой, вязкой, стекловидной мокротой.
Каждый приступ астмы протекает в определенной последовательности и имеет три периода:
1) предвестников (зуд в носу, чихание, выделение из носа прозрачной водянистой слизи и др.);
2) разгара (приступ кашля с трудно отделяемой мокротой, свистящее дыхание или заложенность в груди, удушье или их сочетание),
3) обратного развития.
Астматический статус. Это синдром острой дыхательной недостаточности, развившийся у больных бронхиальной астмой вследствие обструкции дыхательных путей, резистентной к терапии бронхолитиками.
Частыми причинами возникновения астматического статуса является избыточное потребление снотворных, успокаивающих средств, прием препаратов, вызывающих аллергическую реакцию со стороны бронхов (салицилаты, анальгин, антибиотики и др.), избыточный прием ингаляционных бронхолитиков (более 6 раз в сутки). Все это необходимо учитывать медицинской сестре при уходе за пациентами с бронхиальной астмой.
При астматическом статусе в ответ на введение спазмолитического средства или ингаляцию бронхолитика вместо улучшения состояния удушье нарастает, появляются боли в сердце, сердцебиение, повышается АД. Это соответствует I стадии астматического статуса.
При прогрессировании процесса состояние продолжает ухудшаться. Дыхание становится частым, поверхностным, в легких количество сухих хрипов уменьшается вплоть до их исчезновения («немое легкое»), что свидетельствует о II стадии астматического статуса.
Если лечение проводится неадекватно, то больной теряет сознание и впадает в кому. Наступает III стадия астматического статуса.
Осложнения бронхиальной астмы: острая и хроническая дыхательная недостаточность, легочно-сердечная недостаточность, легочное сердце, эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс, во время приступа потенциальная проблема пациента – астматический статус.
Диагностика. Диагностика бронхиальной астмы в основном проводится на основании оценки симптомов, физикальных данных и оценки функции легких.
При физикальном исследовании в легких выслушиваются диффузные сухие свистящие хрипы.
Оценка функции легких включает: определение объема и скорости форсированного выдоха (с помощью спирографии, пневмотахиметрии), пиковой объемной скорости выдоха (с помощью пикфлоуметрии). Проводятся тесты с бронходилататорами, позволяющие определить обратимость обструкции, что имеет большое значение для диагностики бронхиальной астмы. Они также необходимы для подбора лекарственных средств и оценки эффективности проводимого лечения.
В общем анализе крови умеренно повышена СОЭ, эозинофилия.
При общем анализе мокроты выявляется большое количество эозинофилов, иногда спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.
Для идентификации аллергена или группы аллергенов при бронхиальной астме используют тесты на чувствительность к аллергенам, в частности скарификационные. Показанием для проведения кожных тестов является необходимость подтверждения данных анамнеза и клиники, указывающих на роль того или иного аллергена или группы аллергенов в возникновении симптомов бронхиальной астмы. Аллергологическое тестирование проводится только в период клинической ремиссии бронхиальной астмы и после санации очагов хронической инфекции. Обследование не проводят в период обострения атопического дерматита и аллергического ринита, часто сочетающихся с бронхиальной астмой, при лечении гормональными и антиаллергическими лекарственными средствами (они искажают (снижают) кожную чувствительность).
Рентгенологически при бронхиальной астме выявляются признаки эмфиземы легких (повышенной воздушности легочной ткани).