Лекция № 15.

Тема: Туберкулез легких.

Туберкулез легких — инфекционное заболевание, вызываемое бациллой Коха (микобактерия туберкулеза) и характеризующееся образова­нием специфических гранулем.

Типы тубер­кулезных палочек: человеческий, бычий, птичий, рыбий, мышиный. Наиболее заразный тип — человеческий.

По данным ВОЗ, в мире болеют открытой формой туберкулеза легких около 15 млн че­ловек. Из них ежегодно умирает 500 тысяч. Ежегодно заболевает около 4 млн человек.

Основные источники туберкулезной инфекции, имеющие эпидемиологическое значение: 1) люди, больные туберкулезом; 2) домашние животные, больные туберкулезом; 3) птицы. В настоящее время основным источником туберкулезной инфекции является человек, больной туберкулезом легких, выделяющий при кашле, смехе, чихании мокроту, содержащую микобактерии туберкулеза.

Пути проникновения: аэрогенный (основной путь); алиментарный; контактный (через поврежденную кожу или слизистую оболочку); вертикальный (через плаценту). Болезнь развивается, если в организм попали активные возбудители при пониженной сопротивляемости организма. Чаще всего микобактерии проникают в легкие воздушным путем. Особен­но опасны внутрисемейный и внутриквартирный контакты с больным открытой формой туберкулеза, большая скученность людей, плохие санитарно-бытовые условия.

Выделяют следующие группы риска заражения туберкулезом: 1) лица с профессиональной легочной патологией (силикоз, пневмокониоз); 2) лица, длительно принимающие глюкокортикостероиды; 3) лица, страдающие сахарным диа­бетом; 5) социально дезадаптированные лица (прибывшие из мест заключения, лица БОМЖ, мигранты, лица, страдающие хроническим алкоголизмом и наркоманией); 6) контактные лица с больными туберкулезом – бактериовыделителями; 7)нетранспортабельные, особенно лица пожилого и старческого возраста с тяжелыми соматическими заболеваниями; 8) длительно и часто болеющие простудными заболеваниями; 9) ВИЧ-инфицированные лица. К группе риска повторного заболевания туберкулезом относятся лица, окончившие курс антибактериальной терапии, т. е. излеченные от туберкулеза, имеющие остаточные изменения в легких.

Классификация туберкулеза органов дыхания.

1. Первичный туберкулез:

• туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

• первичный туберкулезный комплекс;

2. Вторичный туберкулез:

• очаговый туберкулез легких;

• инфильтративный туберкулез;

• туберкулома легких;

• кавернозный туберкулез;

• фиброзно-кавернозный туберкулез;

• цирротический туберкулез.

3. Казеозная пневмония (она может быть как само­стоятельная форма, так и осложнять какую-либо форму туберкулеза).

3. Диссеминированный туберкулез (может быть пер­вичным и вторичным).

3. Милиарный туберкулез легких (может быть пер­вичным и вторичным).

4. Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей (носа, полости рта, глотки).

5. Туберкулезный плеврит (эмпиема).

Бактериовыделение: БК+ или БК—.

Осложнения туберкулеза легких: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, ателектаз легкого, амилоидоз почек, свищи бронхиальные и торакальные. При длительном течении туберкулезного процесса развивается пневмосклероз и эмфизема легких, легочная и легочно-сердечная недостаточность, признаки хронического легочного сердца: одышка, цианоз, отеки.

Клиника.

Общие симптомы для всех форм туберкулеза легких.

Наиболее частая жалоба при туберкулезе легких — лихорадка по вечерам до 37,3—38,5 °С, а при казеозной пневмонии или милиарном туберкулезе — до 39—40 °С. Отмечаются обильные холодные ночные поты, которые могут выявляться у паци­ентов с нормальной температурой тела или субфебрилитетом. При значительных колебаниях температуры тела поты становятся профузными (простынь становится мокрой).

Лихорадка и поты являются первыми главными признаками интоксикации при туберкулезе легких. Вскоре появляется слабость, недо­могание, повышенная утомляемость, плохой аппетит, похудание, ка­шель сухой или с мокротой. Мокрота при туберкулезе легких может быть слизистой, слизисто-гнойной, гнойной. Количество мокроты также может быть различным. Может появиться кровохарканье, и выраженность кровохарканья может быть различная. У неко­торых больных может выявляться примесь крови, у других — значи­тельное легочное кровотечение. Кровохарканье является результатом разрушения стенок капилляров и мелких кровеносных сосудов; легочное кровотечение — следствием разрушения крупного кровеносного сосуда.

Клинические проявления при различных формах туберкулеза органов дыхания.

Первичный туберкулезный комплекс. После инфицирования в легком возникает очаг туберкулезного воспаления, воспаление распространяется по ходу лимфатических сосудов в регионарные лимфатические узлы (лимфаденит).

В большинстве случаев начинается ост­ро. Повышается температура тела до 39°С, появляются симптомы туберкулезной интоксикации. Лихорадочный период длится 2—3 не­дели и сменяется субфебрилитетом. Первичный комплекс может подвергаться петрификации и обызвествлению (окостенению), тогда он называется очаг Гона. Течение первичного туберкулезного комплекса обычно доброкаче­ственное. Процесс заканчивается излечением с разви­тием стойкого иммунитета и полным рассасыванием первичного комплекса или с образованием мелких петрифицированных очагов.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит). Характеризуется поражением бронхиальных, медиастинальных, бронхопульмональных, паратрахеальных, трахеобронхиальных лимфатических узлов. Выражены признаки интоксикации, температура 37,5-38°, сухой кашель, иногда коклюшеподобный. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляется расширение корня легкого с одной стороны. В случае затруднения постановки диагноза проводится компьютерная томография. Осложнение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов: прорыв казеозных масс в бронх с бронхогенным обсеменением.

Вторичный туберкулез. Возникает при неблагопри­ятных условиях у взрослого человека, в детстве перенесше­го первичный туберкулез.

Повторное инфицирование (реинфекция) возника­ет в результате нового заражения (экзогенный путь) или поступления микобактерий из старого очага (эндогенный путь).

Очаговый туберкулез легких. Характеризуется рентгенологически очаговыми изменениями в одном легком и ограничением поражения одним сегментом. В легких развиваются очаги размерами от 2 до 10 мм. Они локализуются чаще в 1, 2 сегментах. Очаговый туберкулез протекает с не резко выраженными симптомами интоксикации. Беспокоит пациента кашель, сухой или с небольшим количеством мокроты, боли в грудной клетке. Обнаружива­ют очаговый туберкулез обычно только при рентгенологическом исследовании.

При благоприятном течении очаговый туберкулез рассасывается либо замещается рубцовой тканью. В случае прогрессирования процесса происходит развитие инфильтративного или кавернозного про­цесса.

Инфильтративный туберкулез – это форма туберкулеза, проявляющаяся казеозными очагами, которые распространяются на несколько сегментов или одну или несколько долей легкого. Инфильтрат может появиться в непораженном легком или образовать­ся вследствие обострения старых туберкулезных очагов. Больные жалуют­ся на недомогание, быструю утомляемость, потливость, ухудшение аппетита. Кашель с небольшим количе­ством слизистой мокроты чаще беспокоит по утрам. Перкуторные и аускультативные измене­ния не отличаются от характерных для пневмонии, рентгенологически инфильтрат также не имеет отличительных особенностей от инфильтрата при пневмонии.

Туберкулома легкого – это инкапсулированный казеозный фокус. Характеризуется бессимптомной клинической картиной и хроническим течением.

Способствующими факторами развития туберкуломы легкого служит:

• применение противотуберкулезных препаратов в недостаточной дозировке или погрешности в при­еме препаратов;

• гиперергическая реакция ткани легкого на интенсив­но размножающихся микобактерий туберкулеза.

Диагноз туберкуломы легкого у многих пациентов обнаруживается при массовых профилактических флю­орографических осмотрах. Основными жалобами пациентов являются боль в груди; сухой или малопродуктивный кашель; слабость, снижение аппетита; повышение температуры тела до 37,5—37,8°. Редко отмечается кровохаркание. Рентгенологическая картина представлена изоли­рованными фокусами округлой, реже неправильной формы более одного сантиметра в диаметре. Локализуются туберкуломы чаще в верхних долях легких. Туберкулома может прогрессировать с бронхогенной, лимфогенной и гематогенной диссеминацией.

Кавернозный туберкулез — это форма туберкулеза, при которой образуется полость с тонкой стенкой без выраженных воспалительных и фиброзных изменений в окружающей легочной ткани. Наиболее часто развивается из инфильтративного и очагового туберкулеза. В казеозном участке происходит гнойное расплавление казеозных масс и структур легкого. После распада и отхождения казеозных масс в бронх в легком образуется полость, которая через бронх заполняется воздухом, затем возможно появление оча­гов обсеменения легочной ткани вследствие попадания микобактерий из каверны не только в соединенный с ней бронх, но и в другие бронхи при кашле. При инволюции каверны на ее месте образуется рубец. При длительном течении кавернозный процесс переходит в хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Фиброзно-кавернозный туберкулез — это форма, при которой кавернозный процесс приобретает хроническое течение. В легких образуется одна или несколько каверн с выраженным фиброзом в стенках, в окружающей тка­ни и очагами обсеменения.

Кавернозная и фиброзно-кавернозная формы характеризуются длительным субфебрилитетом, похуданием, повышенной потливостью, кашлем с большим количеством мокроты, кровохарканьем. При перкуссии обнаруживается притупление легочно­го звука, при аускультации — влажные хрипы. Часто осложняется кровохарканьем, легочным кро­вотечением, спонтанным пневмотораксом, амилоидозом.

На рентгенограмме кавернозный туберку­лез характеризуется овальной или круглой полостью толщиной два-три миллиметра; внутренний ее кон­тур четкий, наружный — неровный, размытый. Чаще процесс локализуется в верхних отделах легкого. Компьютерная томография органов грудной клет­ки проводится в случае затруднения в постановке диагноза.

Цирротический туберкулез — это форма туберкуле­за, при которой развиваются массивные очаги фиброза легких и плевры на фоне заживших и активных тубер­кулезных очагов, остаточных каверн, внутригрудного бронхоаденита с эпизодами обострения. Характеризуется выраженным развитием рубцовой соединительной ткани с потерей воздушности легкого, его сморщиванием, западением половины грудной клетки на стороне поражения, смещением органов средостения в сторону пора­жения, развитием легочной и легочно-сердечной недостаточности.

Цирротический туберкулез легких развивается в результате инволюции фиброзно-кавернозного, хроничес­кого диссеминированного, массивного инфильтративного туберкулеза, поражения плевры и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Уменьшается дыхательная экскурсия легких в результате эмфиземы легких и плевральных сращений, нарушается функция дыхания и кровообращения, формируется легочное сердце.

Основными жалобами пациентов при цирротическом туберкулезе являются одышка, кашель с выделением мокроты. Мокрота чаще гнойного характера, в мокроте могут быть прожилки крови, а иногда возникает легочное кровотечение. При аускультации выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы.

Рентгенологическая картина цир­ротического туберкулеза легких: процесс обычно односторонний, чаще поражается верхняя доля. Участок цирроза легких уменьшен в объеме за счет пневмосклероза. Корень легкого и органы средос­тения смещены в пораженную сторону. Сильно вы­ражен сосудистый рисунок нижней доли (симп­том «плакучей ивы»).

Казеозная пневмония – это очаги казеозного некроза в виде долевого или множественных лобулярных поражений в легких, склонные к образованию каверн. Это самая тяжелая форма туберкулеза, отличающая­ся выраженным прогрессирующим течением.

Казеозная пневмония часто возникает у больных с резким падением иммунных реакций организма в тер­минальном периоде туберкулеза за счет возникновения распространенного некроза в связи с интенсивным раз­множением большого количества высоковирулентных микобактерий туберкулеза.

Прогрессирование казеозной пневмонии сопровожда­ется образованием больших полостей распада, очагов и фокусов казеоза в других отделах легкого. Без лечения казеозная пневмония почти всегда ведет к летальному исходу.

Клинически казеозная пневмония характеризуется внезапным началом с высо­кой температурой тела, одышкой, болями в грудной клетке, кашлем с выделением мокроты, кровохарканьем. При перкуссии в легких оп­ределяется притупление легочного звука, при аускультации — большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. В крови определяется резкое увеличение СОЭ (до 50—60 мм/ч), лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологически в легких определяется массивное затемне­ние без четких границ или массивные очаговые тени сливного харак­тера.

Туберкулез бронхов, трахеи и верхних дыхательных путей является осложнением туберкулеза легких и внутригрудных лимфоузлов, поражение происходит за счет бронхогенной, лимфогенной и гематогенной диссеминации.

Туберкулез проходит несколько стадий развития:

• Инфильтративная стадия. Поражаются все слои стенки, инфильтрат без четких границ.

• Язвенная стадия. При казеозном некрозе и распа­де инфильтрата на поверхности дыхательных пу­тей образуется язва.

• Стадия рубцевания. Замещение фиброзной тканью туберкулезного очага. Развиваются стенозы (суже­ния) бронхов, трахеи, гортани.

При туберкулезе гортани пациент предъявляет жало­бы на осиплость голоса вплоть до афонии, сухость и пер­шение в горле, боль при глотании.

Туберкулез бронхов протекает с упорным сухим каш­лем, болью за грудиной, одышкой. Если инфильтрат закры­вает весь просвет бронха, возникают приступы удушья. Большое диагностическое значение имеет бронхоскопическое исследование.

Туберкулезный плеврит – это экссудативное воспаление плевры с острым, подострым или хроническим течением. Плеврит возникает как осложнение первичного, диссеминированного или вторичного туберкулеза легких.

Клинические формы плеврита: фибринозный (сухой), экссудативный, туберкулезная эмпиема плевры. Туберкулезная эмпиема плевры (гнойное пораже­ние плевры) протекает тяжело для пациентов, так как наблюдаются высокая температура, одышка, ночные поты, резкая слабость, похудание. Формируются плевроторакальные свищи.

Диссеминированный туберкулез легких - это форма туберкулеза, при которой в легких обра­зуются множественные туберкулезные очаги в результа­те гематогенной, бронхогенной и лимфогенной диссеминации микобактерий туберкулеза.

Выделяют следующие формы диссеминированного ту­беркулеза:

• острый милиарный;

• подострый;

• хронический;

• генерализованный гематогенно-диссеминированный туберкулез.

Милиарный туберкулез чаще бывает гематогенного генеза. В легких находятся множество мелких очагов диаметром около двух миллиметров (от латинского сло­ва милиум — просо).

Хронический диссеминированный туберкулез разви­вается в результате многократной гематогенной или лимфогенной диссеминации микобактерий туберкулеза у пациентов, неэффективно леченных по поводу свежего диссеминированного туберкулеза. Основной характерной чертой хронического диссеминированного туберкулеза является наличие очагов различной величины, формы и морфологической структуры.

Клиника диссеминированного туберкулеза легких.

Клинические варианты.

• Острое течение заболевания.

Характерные симптомы: высокая температура тела, резко выраженная слабость, адинамия, одышка, тахи­кардия, цианоз, сухой кашель, головная боль. Возмож­на потеря сознания вследствие интоксикации.

• Вариант хронического течения.

Пациент предъявляет жалобы на общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, раздражи­тельность, плохой аппетит, похудание. Характерен вол­нообразный субфебрилитет.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявляет наличие в обоих легких мелких, симметричных очагов при остром процессе и полиморфных очагов, преимуществен­но в верхних отделах легких при хроническом процессе.

Спонтанный пневмоторакс — внезапное самопроизвольное попадание воздуха из лег­кого в плевральную полость, что приводит к повышению давления в полости и сдавлению легкого. При туберкулезе спонтанный пневмоторакс разви­вается обычно вследствие деструкции легочной ткани при кавер­нозном туберкулезе. Происходит прорыв туберкулезной каверны в полость плевры.

Клиника. Начало чаще всего бывает внезапным. В типичных случаях после физического напряжения, каш­ля или без видимых причин, иногда во сне, появляется острая боль в груди с иррадиацией в шею, в руку, иног­да в эпигастральную область, а также затруднение ды­хания, сухой кашель. Дыхание уча­щается, становится поверхностным. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, цианоз, выбуха­ние межреберных промежутков и отставание пораженной половины грудной клет­ки в акте дыхания. При перкуссии на стороне поражения определяет­ся коробочный звук; при аускультации дыхание ослаблено или не проводится. Отмечается тахикардия, снижение АД.

Для уточнения диагноза проводят рентгенологичес­кое исследование органов грудной клетки, при котором выявляется полное или частичное спадение легкого и признаки смещения органов средостения в противоположную сторону. Плевральная пункция обнаруживает свободный газ в полости плевры.

Пациента со спонтанным пневмотораксом необходи­мо госпитализировать. На догоспитальном этапе купи­руется болевой синдром путем введения ненаркотических анальгетиков. При транспортировке — наблюдение за частотой дыхания, показателями гемодинамики. Транспортировка в положении полусидя с опорой на спи­ну, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ кислорода.

Сестринский диагноз при туберкулезе органов дыхания: лихорадка; холодные ночные поты; слабость; недомогание; повышенная утомляемость; плохой аппетит; похудание; кашель сухой или с мокротой; кровохарканье и легочное кровотече­ние; одышка; внезапно появляющаяся боль в грудной клетке; отеки.

Схема диагностического поиска при туберкулезе легких

Этапы диагностического поиска	Позитивный результат
Расспрос а) жалобы	Слабость, головная боль, повышение темпера­туры тела, ночные поты, постоянное подкашливание, кашель с мокротой, кровохарканье, боль в грудной клетке, постепенно нарастаю­щая одышка, снижение массы тела
б) анамнез	Контакт с больными туберкулёзом, перенесён­ный туберкулёз, остаточные туберкулёзные изменения в лёгких, психические и физические травмы, лечение стероидными гормонами и иммунодепрессантами. Сопутствующие заболе­вания: сахарный диабет, язвенная болезнь же­лудка и двенадцатиперстной кишки, пневмокониозы, алкоголизм, хронические заболевания органов дыхания и так далее.
Физикальное обследование	Ограничение в подвижно­сти половины грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука, различная высота стояния диафрагмы или различная под­вижность нижних краёв лёгких; различные ло­кальные аускультативные феномены (при диссеминированном туберкулёзе — двусторонние).
Туберкулиновая чувствительность	Переход реакции на пробу Манту из отрица­тельной в положительную в течение последнего года, резко положительная реакция. При тяжёлом состоянии отрицательная реакция.
Лабораторные исследования	Увеличение СОЭ до 16-40 мм/ч при незначи­тельном лейкоцитозе или его отсутствии, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Выявление микобактерий в мазке мокроты и при посеве.
Рентгенологическое исследование	Наличие диссеминации с преобладающей или исключительной локализацией в верхних отде­лах лёгких. Локальные поражения I, II сег­ментов (очаги, инфильтраты, особенно инфильтраты с распадом, полости). Одностороннее или асиммет­ричное изменение корней лёгких, наличие кальцинатов, подтянутость корней вверх
Бронхоскопия	Признаки активного туберкулёза бронха, рубцы, деформация бронхов, неспецифический регио­нарный эндобронхит.