Переломы.

Локализация- эпифизарный, метафизарный, диафизарный, апофизарн. (верхн средн нижн треть)

В зависимости от линии переломов- поперечный, косой, винтообразный, оскольчатый, т образный, в образный, компрессионный, вколоченный.

Смещение отломков- по ширине (кнаружи, кнутри, кпереди, кзади), по длине (захожд отломков, расхожд отломков, смещение под углом, обтурац смещен).

Симптомы относительные (боль, огр. Движения, отек, гематома, опорн функ-ция наруш)

Абсолютные (пат подвижность, крепитация, интерпозиция, пальпация концов отломков, если рана видим отломки, резк болезн при осевой нагр)

Перелом шейки- субкапитальный, трансцервикальный, базальный

Перелом вертела- межвертельный чрезвертельный.

РЕБРА

Переломы ребер различают

по локализации:

-по паравертебральной,

-аксилярным

-среднеключичной линиям

и в парастернальной зоне.

Изолированные и множественные.

односторонними (повреждения локализуются на одной половине грудной клетки) и двусторонними, со смещением и без смещения; осложненными (с повреждением плевры, легкого, органов средостения) и неосложненными. Выделяют также двойные («флотирующие») переломы.

Лечение: Адекватное обезболивание. Восстановление каркасности грудной клетки.

При неосложненных переломах ребер лечение начинают с обезболивающих блокад (10 мл 1 % раствора новокаина или лидокаина в область перелома или по ходу межреберных нервов — межреберная или паравертебральная блокады). Полноценное обезболивание дает возможность с увеличением экскурсии грудной клетки более полного расправления легких при дыхании, улучшения вентиляции, отхаркивания скопившегося в бронхах секрета. Это очень важно для профилактики посттравматической пневмонии. При возобновлении болей блокады могут быть повторены 2 — 3 раза.

При множественных, а также осложненных повреждением легкого переломах, дополнительно выполняют вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому (введение 40 — 60 мл 0,25 % раствора новокаина длинной иглой из вкола по заднему краю груино-ключично-сосцевидной мышцы к передней поверхности IV шейного позвонка). Эффективность блокады подтверждается появлением триады Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

При выраженном болевом синдроме на фоне множественных переломов ребер весьма эффективна перидуральная анестезия, позволяющая проводить пролонгированное обезболивание дробным введением анестетика через перидуральный катетер.

При лечении окончатых переломов ребер каркасность грудной клетки восстанавливают прикреплением сломанных ребер к внешнему фиксатору (шина Силина, шины из пластика, пластмассы).Возможен и остеосинтез двойных переломов ребер сшивающими скобками (аппаратами СГР-20, СРКЧ-22) или металлическими пластинами.Если флотирующим клапаном на фоне двусторонних парастернальных переломов ребер является грудина, показано вытяжение за грудину грузами 1,5 —3 кг на 2 — 3 нед .Сращение переломов происходит, как правило, за 4 нед, восстановление трудоспособности — через 5 — 6 нед.

ГРУДИНА

Классификация. Переломы грудины различают по локализации (рукоятки, тела и мечевидного отростка), наличию и характеру смещения, а также осложнениям, среди которых наиболее часто встречается ушиб сердца. В месте удара могут определяться ссадины, кровоподтеки, при больших смещениях — ступенеобразная деформация (достоверный признак). Характерны жалобы на загрудинные боли, усиливающиеся при движениях, затруднение дыхания.

При переломах грудины лечение, как правило, консервативное. Проводят обезболивание области перелома (10— 15 мл 1 % раствора новокаина), а также загрудинные блокады (60 — 80 мл 0,5 % раствора новокаина). При переломах со смещением выполняют репозицию, переразгибая грудной отдел позвоночника (больного укладывают на спину с валиком в межлопаточной области). При значительном смещении попытки консервативной репозиции часто оказываются безуспешными, что является пока¬анием к операции (открытой репозиции с остеосинтезом перекрещивающимися спицами). Сращение перелома наступает через 4 нед.

ЛОПАТКА

Переломы: Переломы тела лопатки, Переломы углов лопатки ,Переломы отростков лопатки, Переломы ости шейки лопатки,Переломы суставной впадины. Диагностика

Осмотр: отмечается локальная болезненность, припухлость, ссадины и кровоподтёки в месте повреждения.Клинические симптомы бывают крайне скудны – при этом необходимо проведение рентгенографии в двух проекциях.

Переломы тела лопатки (продольные и поперечные) могут не сопровождаться смещением отломков.

Переломы шейки лопатки – смещение суставной площадки вниз и кпереди. Отсутствие симптома «пружинящей фиксации». Болезненность при пальпации подмышечной области и задней поверхности лопатки

Переломы суставной впадины – Резкие боли при движении в плечевом суставе, гемартроз

Перелом плечевого отростка – Деформация, резкая болезненность над местом перелома, усиление болей при напряжении дельтовидной мышцы

Лечение: Иммобилизация косыночной повязкой (повязкой Дезо),Обезболивание, Отправка в стационар. применение отводящих фиксирующих повязок (отводящие шины, торакобрахиальные повязки

Переломы тела или угла лопатки – отводящие шины с углом отведения в плечевом суставе до 90 град. и сгибания в локтевом суставе до 30 град.; обезболивание 20-30 мл 1% р-ра Новокаина. Трудоспособность больных с переломами без смещения восстанавливается через 4-6 нед.

Переломы акромиального отростка лопатки без смещения – иммобилизация отводящей шиной (4-5 нед). При смещении отломков – оперативное лечение

Переломы в области шейки лопатки со смещением – скелетное вытяжение за локтевой отросток с помощью шины ЦИТО (отведение плеча – 90 град., сгибание в локтевом суставе – до 90 град. Срок фиксации – до 4 нед. ЛФК для локтевого и лучезап.суставов, трудоспособность восстанавливается через 1.5-2 мес.

КЛЮЧИЦА

Переломы: Сглаженность надключичной ямки Укорочение надплечья на стороне повреждения Визуализация и пальпация краёв отломков Патологическая подвижность Крепитация Ограничение активных движений Увеличение расстояния от остистых отростков позвонков до лопатки Проверка периферич.кровоснабжения и иннервации

Переломы без смещения – фиксирующие повязки (кольца Дельбе (а), 8-образные повязки (б)(срок – 4 нед)). Обезболивание 10-15 мл 1-2% р-ра Новокаина

Переломы со смещением – Репозиция.Фиксация шинами Кузьминского или их аналога – рамки Чижина (срок – 4-5 нед)

Людям пожилого возраста с целью предупреждения уменьшения экскурсии грудной клетки накладывают кольца Дельбе и 8-образных повязки

При соблюдении постельного режима – лечение положением по методу Куто (Положение больного: на спине на краю кровати; под лопатку и межлоп.облатсть подклаждывают подушку, свешивают руки вниз и кзади с кровати, после 1 суток подкладывают табурет под локтевой сустав (2-3 нед)

Абсолютные показания к операции Открытый перелом. Закрытый оскольчатый перелом с разворотом отломка ключицы перпендикулярно оси ключицы. Закр.перелом, осложнённый ранением или сдавлением сосудисто-нервного пучка. Разные виды интерпозиции.

Вывихи:

Акромиально-ключичный сустав. Разделяют по направлению смещения конца ключицы: Надакромиальный ,Подакромиальный (встречается редко).Также азделяют:

1. Вывих – полный разрыв сочленения, разрыв обоих связок ключицы

2. Подвывих – неполный разрыв сочленения, разрыв акромиально-ключичной связки

Боль в области сочленения, отёк, болезненность при пальпации.Выстояние конца ключицы.Симптом «клавиши».Выполняется акромиально-ключичная проба.

Догоспитальный этап:

Иммобилизация косыночной повязкой

обезболивание

Вправление вывиха:

В область сустава – 10.0 мл 1% Новокаина. Фиксация конечности за локоть, смещая приведённое плечо вверх и кзади и надавливая на дистальный конец ключицы вниз.

Консервативное лечение – Торакобрахиальная повязка с винтовым пелотом по Шимбарецкому (4-6 нед). Оперативное лечение: а) Перкутанная трансартикулярная фиксация спицами б) То же +пластика клюво-ключ.связки в) фиксация ключицы конструкцией из металла с памятью формы (никелид титана)

Грудино-ключичное сочленение. По направлению смещения конца ключицы разделяют:

Передний (антестернальный.Задний (ретростенальный)*

*В обоих случаях ключица смещается вверх

Также делят:Вывих – полный разрыв обеих связок.Подвывих – полный разрыв грудино-ключ. и частичный разрыв рёберно-ключ. Связок.

Догоспитальный этап.Иммобилизация косыночной повязкой

Вправление вывиха – положение лёжа наспине, пер.-под местной, задн. – под общей анестезией. Отведение руки на 90 град и тракция по оси с надавливанием на конец ключицы противоположно направлению вывиха. После – иммобилизация на 4-5 нед. Торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной. Оперативное лечение

А) Трансоссальный шов

Б) Фиксация за 1 ребро

В) Доп.фиксация спицами. После-Иммобилизация повязкой Дезо (4-5нед)

ПЛЕЧО

Анатомия .Плечевой сустав образован плоско-вогнутой суставной поверхностью лопатки, в которую на четверть входит шаровидная головка плечевой кости. Головка удерживается на месте за счет так называемой вращательной манжеты плеча – связок, мышц и капсулы сустава.

Капсула плечевого сустава тонкая, сверху и сзади укрепляется клювовидно-плечевой и суставно-плечевыми связками:

1. Клювовидно-плечевая связка, ligamentum coracohumerale. хорошо выражена, начинается от основания клювовидного отростка и вплетается в капсулу с верхней и задней сторо ны. Направление ее волокон почти точно  совпадает с ходом tendo m. bicipitis brachii.

2. Суставно-плечевые связки, ligamenta glenohumeralia, представлены тремя пучками; располагаются сверху и спереди, вплетаясь во внутренний слой фиброзной оболочки суставной капсулы. Они фиксированы на плечевой кости к анатомической шейке и достигают суставной

губы.

Капсула сустава, кроме связок, укрепляется волокнами сухожилий соседних мышц: mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis. Следовательно, менее всего укреплена нижне-медиальная часть капсулы плечевого сустава.

Плечевой сустав по форме типичный шаровидный, многоосный, самый подвижный из всех прерывных соединений костей человеческого тела, так как сочленяющиеся поверхности сильно отличаются по площади, а капсула очень просторная и эластичная. Движения в плечевом суставе могут со вершаться по всем направлениям. В зависимости от характера движений кап сула расслабляется, образует складки с одной стороны и напрягается с проти воположной.

В плечевом суставе осуществляются следующие движения: 1) вокруг фрон тальной оси — сгибание и разгибание; 2) вокруг сагиттальной оси — отведение до горизонтального уровня (далее движению препятствует свод плеча, fornix humeri, образуемый посредством двух отростков лопатки с перекинутой между ними ligamentum coracoacromiale) и приведение; 3) вокруг вертикальной оси — вращение плеча внутрь и наружу; 4) при переходе с одной оси на другую — круговое движение.

Вывихи плеча. Наблюдаются при падении на вытянутую и отведенную кзади руку. . Рука находится в положении отведения в сторону. Попытка опустить руку вызывает резкую боль. Поврежденное плечо удлинено по сравнению со здоровым. На месте головки плеча определяется западение, головка пальпируется в подмышечной впадине или (редко) спереди под клювовидным отростком.

1. По характеру разобщения:

-полные;

-неполные(нет полного разобщения).

2. По направлению смещения головки плечевой кости:

-передние-75%;

-задние-23%;

-нижние(подмышечные)-2%.

3. По срокам:

-свежие (до 3х недель);

-застарелые (> 3х недель).

4. По наличию осложнений:

-осложненные;

-неосложненные.

5. По степени смещения головки:

-подклювовидный;

-внутриклювовидный;

-подключичный.

6. По повторяемости:

-повторные(2 раза);

-привычные(>2 раз).

Симптомы:

1. Абсолютные:

-невозможность совершения активных движений в суставе;

-при пассивных движениях(поднятие руки больного, ее приведение или отведение) отмечают симптом «пружинящего сопротивления»;

-при пальпации определяется отсутствие головки плечевой кости в суставной впадине.

2. Относительные:

-боль в области сустава;

-деформация (нарушение оси конечности, которая при вывихе проходит через ключицу;нарушение конфигурации);

-нарушение кровообращения(цианоз или бледность кожных покровов пальцев, снижение чувствительности, парестезии, пульс на лучевой артерии ослаблен или отсутствует), иннервации(чаще подмышечный нерв – снижение чувствительности по наружной поверхности плеча, возможно повреждение срединного ,локтевого и лучевого нервов)-обязательно проведение неврологического исследования.

Переломы плечевой кости:

Переломы проксимального конца плечевой кости: Тип А – унифокальный перелом – включает один из бугорков или метафиз плеча без повреждения суставной поверхности; Тип В – бифокальный перелом – сочетание одного из бугорков и метафиза плеча без перехода на эпифиз; Тип С – бифокальный внутрисуставный перелом головки и анатомической шейки – распространяется на суставную поверхность

Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости. Диагностика. Плечевой сустав увеличен в размерах за счёт отёка и гемартроза. Контуры его сглажены. Активные движения резко ограничены, особенно в сторону отведе ния. Пассивные движения возможны, но болезненны. Надавливание на головку плечевой кости вызывает боль. Положительный симптом осевой нагрузки — давление на локтевой сустав снизу вверх вызывает боль в плечевом сочленении. Отличительным признаком надбугорковых переломов служит абсолютная невоз можность активного отведения плеча (после анестезии!), поскольку исчезает опора о суставную поверхность лопатки.Клинические признаки меньше выражены при вколоченном переломе - диагноз подтверждается рентгенологически.

Лечение.

Перед транспортировкой пострадавшего в стационар вводят обезболивающие средства и накладывают транспортную иммобилизацию.

При вколоченных переломах головки показана фиксация плеча косынкой или повязкой типа «змейка» с небольшим валиком в подмышечной области в течении 1 месяца.

При переломах со смещением можно выполнить ручную одномоментную репозицию или наложить скелетное вытяжение за локтевой отросток. При неудачной репозиции показано оперативное лечение – остеосинтез с использованием спиц, винтов или пластин.

Срок постоянной иммобилизации при переломах со смещением отломков составляет 6-8 нед, съёмной — 2-3 нед.

Хирургическое лечение при внутрисуставных переломах проксимального конца плечевой кости показано в следующих случаях:

• повреждение сосудисто-нервного пучка;

• открытый перелом, оскольчатый перелом переломовывих;

• интерпозиция мягких тканей между отломками (наиболее часто это бывает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча);

• крупно-оскольчатый перелом со смещением отломков, когда возможно восстановление анатомической формы костей;

• безуспешность закрытой репозиции.

Операция заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из способов: длинными шурупами или металлическими спицами, проведёнными перекрёстно. При переломах по линии анатомической шейки плеча головку можно фиксировать трансоссальными швами или же балкой Климова.

После вмешательства конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 6 нед.Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.

Переломы хирургической шейки(аддукционные и абдукционные).

Клиническая картина. Жалобы на боль и нарушение функций в плечевом суставе. Пострадавший поддерживает сломанную руку под локоть.

Диагностика. В анамнезе - характерная травма. Внешне плечевой сустав не изменён. При абдукционных переломах со смещением отломков образуется западение на месте углообразной деформации, симулирующее вывих плеча. При пальпации выявляют боль в месте перелома, иногда у худых людей можно прощупать костные отломки. Активные движения в плечевом суставе крайне ограничены, пассивные возможны, но резко болезненны. Отмечают положительный симптом осевой нагрузки.

Лечение. Первая помощь включает введение анальгетиков(промедол), иммобилизацию транспортной шиной и повязкой Дезо, госпитализацию в травматологический стационар. Особенности репозиции: при аддукционных переломах помощник поднимает руку больного вперед на 30-45 о и отводит на 90о, сгибает в локтевом суставе до 90 о, ротирует плечо кнаружи на 90 о и постепенно плавно производит вытяжение по оси плеча. Врач контролирует репозицию. После этого руку фиксируют торакобрахиальной повязкой в положении отведения плеча до 90-100 о, сгибания в локтевом суставе до 80-90 о, разгибания в лучезапястном суставе до 160 о. При абдукционных переломах врач руками исправляет угловое смещение, затем репозицию и иммобилизацию осуществляют так же. Трудоспособность восстанавливается через 7-10 недель.

Диафизарные переломы плечевой кости: А – простые со спиральной(А1), косой(А2) и поперечной(А3) линиями излома;В – клиновидные с нефрагментированным(В1 и В2) и фрагментированным(В3) клином;С – сложные с одним или несколькими промежуточными фрагментами. Деформация плеча, укорочение его и нарушение функции. На уровне перелома определяются кровоизлияния, резкая болезненность при пальпации и поколачивании по согнутому локтю, патологическая подвижность и крепитация. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют по рентгенограммам.

Консервативное лечение При переломах без смещения отломков лечение заключается в обезболивании места перелома 1% раствором прокаина и наложении гипсовой торакобрахиальной повязки в функционально выгодном положении.При переломах со смещением отломков существует два способа консервативного лечения: одномоментная репозиция и вытяжение.

Хирургическое лечение Хирургическое лечение больных с переломами диафиза плечевой кости показано при повреждении нервно-сосудистого пучка, интерпозиции мягких тканей, открытых, оскольчатых или сегментарных переломах с неуправляемыми отломками. К последним относят костные фрагменты, лишённые точек прикрепления мышц. Оперативное лечение заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из способов: внутрикостным, накостным, сочетанным, внеочаговым.

Переломы дистального отдела: 3 типа:

А-внесуставные переломы;

В – неполные внутрисуставные переломы с сохранением части суставной поверхности;

С – полные внутрисуставные переломы с разрушением всей суставной поверхности.

Внесуставные переломы делятся на разгибательные(возникающие при падении на вытянутую руку) и сгибательные ( при падении на локоть резко согнутой руки). К внутрисуставным переломам относятся чрезмыщелковые переломы, Т и V образные переломы мыщелков, перелом головки мыщелка плечевой кости.

Гематома и отек часто маскируют деформацию. Деформация локтевого сустава и нижней трети плеча, рука согнута в локтевом суставе, переднезадний размер нижней трети плеча увеличен, локтевой отросток смещен кзади и кверху, над ним имеется западение на коже. Спереди над локтевым сгибом прощупывается твердый выступ( верхний конец периферического или нижний конец центрального отломка плечевой кости). Движения в локтевом суставе болезненны. Положителен симптом Маркса(нарушение перпендикулярности пересечения оси плеча с линией, соединяющей надмыщелки плеча). При внутрисуставных переломах, помимо деформации, определяются патологическая подвижность и крепитация отломков.

Первая помощь – транспортная иммобилизация конечности шиной или косынкой, введение анальгетиков. При надмыщелковых переломах после анестезии производят репозицию отломков путем сильного вытяжения по оси плеча(5-6 мин) и дополнительного давления на дистальный отломок: при разгибательных переломах кпереди и кнутри, при сгибательных – кзади и кнутри. После репозиции конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой, конечность сгибают в локтевом суставе до 70 при разгибательных переломах до 110 – при сгибательных. Руку укладывают на отводящую шину.

ПРЕДПЛЕЧЬЕ

Вывихи: Вывих обеих костей предплечья кзади, кпереди, кнаружи, кнутри и расходящийся вывих.Вывих лучевой кости кпереди, кзади, кнаружи.Вывих локтевой кости.Наиболее часто встречается вывих обеих костей кзади

Механизм возникновения – падение на выпрямленную руку при переразгибании в локтевом суставе. Пострадавшего беспокоят боль и нарушение функций в локтевом суставе

Сустав отечен, деформирован, по задней поверхности выстоит локтевой отросток, предплечье укорочено, нарушены треугольник и линии Гютера. Активные и пассивные движения отсутсвуют. Положительный симптом пружинящего сопротивления.

На рентгенограммах выявляют разобщение сочленяющихся поверхностей плеча и предплечья

Вправление выполняется под местным или общим обезболиванием

Руку отводят и слегка разгибают в локтевом суставе

Хирург охватывает плечо в нижней трети двумя руками, его большие пальцы на локтевом отростке, помощник удерживает кисть

Тракция по оси конечности, хирург большими пальцами сдвигает кпереди локтевой отросток и головку плечевой кости при оттягивании плеча кзади.

При вправлении появляются свободные пассивные движения

Фиксация задней гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до пястных костей, 5-10 дней

Переломы:

Локтевой отросток: Механизм: прямой – падение на локоть, непрямой – отрывной перелом от резкого сокращения трехглавой мышцы, падение на кисть разогнутой в локтевом суставе руки. Жалобы на боль и нарушение функций сустава. Контуры сустава сглажены за счет отека и гемартроза, резкая болезненность в зоне перелома, нарушены треугольник и линия Гютера, движения ограничены из-за боли

Консервативно: Догоспитальная помощь: иммобилизация косыночной повязкой или транспортной шиной от верхней трети плеча до пальцев кисти, общие анальгетики.При переломе без смещения: локтевой сустав сгибают под углом 90-100°, предплечье в положении, среднем между супинацией и пронацией, фиксируют гипсовой лонгетой на 3 недели. При оскольчатых переломах и переломах с расхождением закрытая ручная репозиция в разогнутом положении сустава, если репозиция удалась иммобилизация задней гипсовой лонгетой на 4-5 недель

Оперативно: Репозиция открытым способом: фрагмент локтевого отростка фиксируют к ложу с помощью шва или длинным шурупом, который должен прободать кортикальный слой передней поверхности локтевой кости, возможна дополнительная фиксация проволочной петлей Также возможен остеосинтез пластинками. При многооскольчатых переломах удаляют все костные фрагменты , а сухожилие трехглавой мышцы фиксируют к локтевой кости.

Венечный отросток: Механизм: непрямой – падение на разогнутую руку или резкое сокращение плечевой мышцы. Беспокоят боль и ограничение сгибания в локтевом суставе, который увеличен из-за отека и кровоизлияния. При пальпации передней поверхности сустава болезненность, движения ограничены. Если смещение отсутствует или оно минимально: гипсовая повязка, как при переломе локтевого отростка на 2-3 недели

При значительных смещениях отломка или блокадах локтевого сустава: крупные отломки подшивают к материнскому ложу хромированнын кетгутом, капроном или лавсаном, мелкие фрагменты удаляют, затем иммобилизация постоянной гипсовой лонгетой на 2-3 недели, после этого съемной – на 2-3 недели

Переломы головки и шейки лучевой кости: Механизм: непрямой – падение на вытянутую руку. Припухлость по передненаружной поверхности сочленения, надавливание на головку лучевой кости болезненно, положительный симптом осевой нагрузки, движение ограничено, особенно ротация и разгибание

Компрессионный перелом, перелом без смещения отломков лечат консервативно: лучезапястный сустав разгибают на 150°, предплечье между супинацией и пронацией и сгибают на 90-100°, фиксируют гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей на 2-3 недели. Нельзя проводить прямой массаж сустава из-за возможности оссификации параартикулярных тканей и развития стойких контрактур. При краевых переломах или фрагментации головки производят закрытую ручную репозицию. При многооскольчатых переломах или неудавшейся репозиции применяют резекцию головки лучевой кости, нельзя проводить детям

Изолированный перелом лучевой кости

Прямой механизм травмы. Сохранившаяся локтевая кость препятствует грубой деформации предплечья и нарушению функций. Боль в месте травмы, умеренное ограничение движений, припухлость, иногда деформация и крепитация отломков, положительный симптом осевой нагрузки, при активной и пассивной ротации головка лучевой кости не вращается. Переломы без смещения: фиксация конечности гипсовой повязкой от середины плеча до головок пястных костей. При переломе верхней трети предплечье супинируют, в средней и нижней трети между супинацией и пронацией. Переломы со смещением: ручная или аппаратная репозиция. При неудачной репозиции или по другим показаниям выполняют хирургическое лечение, фиксация внутрикостно, накостно или с помощью аппарата внешней фиксации.

Изолированный перелом локтевой кости. Прямой механизм травмы. Деформация и припухлость мягких тканей, локальная болезненность в области перелома, нарушение непрерывности ребра локтевой кости, ненормальная подвижность отломков, нагрузка по оси болезненна, движения ограничены. Лечение аналогично переломам лучевой кости

Переломы обеих костей предплечья. Механизм прямой и непрямой. Характерно сближение отломков лучевой и локтевой костей, обусловленное натяжением межкостной мембраны. Щадящее положение руки: рука фиксирована к туловищу здоровой руко. Болезненность на всем протяжении предплечья, боль при осевой нагрузке и при сжатии предплечья вдали от перелома, подвижность отломков, крепитация, функция резко нарушена.

Консервативно- При отсутствии смещения фиксация конечности циркулярной гипсовой повязкой от средней трети плеча до головок пястных костей. При переломах со смещением производят закрытую репозицию, ручную или аппаратную, использую аппараты Соколовского, Иванова, стол Каплана, Н.И. Милешина

Оперативно- Открытую репозицию выполняют из двух самостоятельных разрезов над местом перелома. Внутрикостную фиксацию чаще выполняют штифтами Богданова, возможно использование пучков спиц. При накостной фиксации применяют разнообразные пластинки. Пластины с блокируемым винтом и угловой стабильностью фиксируют 6 винтами. Остеосинтез начинают с лучевой кости. При многооскольчатых открытых переломах целесообразно применение спицевых и стержневых аппаратов внешней фиксации.

Переломовывих Монтеджа. Перелом локтевой кости в верхней трети с вывихом головки лучевой кости. Различают сгибательный и разгибательный. Разгибательный возникает при падении и ударе верхней третью предплечья о твердый предмет или при ударе по этой области .Сгибательный возникает при нагрузке, приложенной преимущественно к дистальному отделу предплечья и направленной с тыльной в ладонную сторону и по продольной оси предплечья . Разгибательный тип: боль в месте перелома и резкое нарушение всех функций локтевого сустава, движения резко ограниченные, пальпаторно выпячивание, деформация в области гребня локтевой кости. На рентгенограмме вывих головки лучевой кости кпереди, перелом локтевой кости на границе верхней и средней трети с углообразным смещением, угол открыт в тыльную сторону. Сгибательный тип: боль в области перелома и локтевого сустава, который деформируется за счет отека и выстоящей кзади головки лучевой кости, умеренное ограничение функции, укорочение предплечья

Консервативное: репозиция отломков и устранение вывиха: при разгибательном: тракция за кисть согнутого под прямым углом и супинированного предплечья и сопоставляют отломки локтевой кости, если репозиция удалась, то лучевая кость часто сама вправляется, если нет, то вывих устраняют путем давления на головку лучевой кости и смещения ее кзади; при сгибательном типе предплечье разогнуто, по завершении циркулярная гипсовая повязка

Хирургическое: в случае неудачи закрытых манипуляций, часто из-за интерпозиции, операция заключается в устранении интерпоната, вправлении головки лучевой кости и внутрикостном металлоостеосинтезе ретроградным способом локтевой кости, для профилактики повторных вывихов сшивают или выполняют пластику полоской аутофасции кольцевидной связки.

Переломовывих Галеацци. Перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости.Выделяют разгибательный и сгибательный. При разгибательном типе отломки смещены под углом открытым в тыльную сторону, а вывих головки локтевой кости происходит в ладонную сторону, при сгибательном наоборот. Механизм: удар по предплечью или падение на выпрямленную руку. Боль и нарушение функций лучезапястного сустава, углообразная деформация лучевой кости, болезненность при пальпации

Головка локтевой кости выстоит кнаружи и в тыльную или ладонную сторону, подвижна, ее перемещения болезненны. Рентгенограмма подтверждает диагноз и способствует определению типа повреждения.

Консервативное: ручная или аппаратная репозиция перелома лучевой кости путем тракции за кисть в среднем между супинацией и пронацией положении предплечья, смещения по ширине и под углом устраняется руками, вправляется вывих головки локтевой кости и кладется в эту область пелот, конечность фиксируют гипсовой повязкой на 6-8, затем заменяют ее съемной на 4-6 недель. Хирургическое: устойчивый остеосинтез лучевой кости интрамедуллярным штифтом или пластинкой, способы удержания головки локтевой кости: пластика радиоульнарной связки, фиксация спицей Киршнера, фиксация лучевой и локтевой кости с их сближением в аппарате Илизарова

Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости. Разгибательный перелом (экстензионый перелом Коллиса): результат непрямой травмы – падение на разогнутую в суставе кисть; центральный фрагмент смещается в ладонную сторону, периферический – в тыльную и лучевую. Сгибательный (флексионный, перелом Смита): возникает при падении на кисть, согнутую в суставе, периферический отломок смещается в ладонную и лучевую сторону, центральный в тыльную. Пациента беспокоят боли и нарушение функций лучезапястного сустава, дистальный отдел предплечья штыкообразно деформирован, отечен, пальпация резко болезненна, выявляет сместившиеся отломки, положительный симптом осевой нагрузки

Лечение разгибательного типа: закрытая ручная репозиция: предплечье сгибают под прямым углом и создают противотягу: тракцию за кисть по продольной оси конечности и в ульнарную сторону в течение 10-15 мин., после расслабления мышц периферический отломок смещают в ладонную и локтевую сторону, манипуляцию выполняют через край стола, подложив под руку тонкую клеенчатую подушку, накладывают тыльную гипсовую лонгету. Лечение сгибательного типа: тракция по продольной оси конечности, периферический отломок ставят по центральному, разгибают, а кисти придают положение разгибания под углом 30°, накладывают ладонную гипсовую лонгету.

ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ

это суставы между локтевой и лучевой костями с верхней стороны и восемью костями кисти с нижней. Восемь мелких коротких костей, соединяясь между собой в два ряда, образуют запястье. Верхний их ряд образуют ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная. Втречаются вывихи ладьевидной и полулунной кости. Остальные кости запястья подвергаются вывихам чрезвычайно редко.

Вывихи костей кисти происходят в лучезапястном суставе. Скелет кисти состоит из большого количества мелких костей запястья и суставов и полусуставов между ними.

ВЫВИХ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ

Вывих ладьевидной кости возникает при прямом ударе по кисти при ее согнутом положении и подворачивании в сторону локтя. Ладьевидная кость при этом разрывает капсулу запястного сустава со стороны тыла кисти и сама сдвигается в тыльную сторону. Пациент жалуется на боли в области кисти. В месте вывиха возникает отек. Форма кисти изменяется. Движения в кисти становятся болезненными и ограниченными. При прощупывании кисти можно обнаружить костный выступ на ее тыле. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании.

Лечение вывиха ладьевидной кости. Место вывиха обезболивают при помощи проводниковой анестезии или применяется наркоз. Если вывих произошел недавно, пытаются вправить ладьевидную кость путем потягивания за первые 3 пальца. При возвращении кости на свое место ощущается своеобразный щелчок. После вправления на кисть накладывают циркулярную гипсовую повязку от начала пястных костей до локтя на 5-7 недель. При давних вывихах используется хирургическое вправление ладьевидной кости. В любом случае после снятия гипса назначается лечебная физкультура и механотерапия.

ВЫВИХ ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ

Вывих полулунной кости развивается вследствие чрезмерного тыльного разгибания кисти, например, при падении с упором на ладонь. Полулунная кость разрывает капсулу сустава и сдвигается в сторону ладони. При этом кость поворачивается вокруг своей оси иногда более чем на 90 градусов. Пациент жалуется на боли в области кисти и запястья. В области расположения полулунной кости на тыле кисти обнаруживается западение, а со стороны ладони прощупывается костный выступ. Прощупывание резко болезненно. Пальцы пациент удерживает полусогнутыми. Попытка разгибания пальцев или сжатия кисти в кулак вызывает сильную боль. При вывихе полулунной кости может повреждаться срединный нерв. Диагноз уточняют рентгенологически.

Лечение вывиха полулунной кости. Для обезболивания применяется проводниковая анестезия или наркоз. Осуществляется вытяжение за пальцы. Затем хирург надавливает на кость и вправляет ее. Может быть использовано аппаратное вправление вывиха. После этого накладывается циркулярная гипсовая лонгета сначала в одном положении кисти, затем через неделю, положение кисти изменяют и гипс носят еще 3 недели. При несвежих вывихах или неудачном вправлении свежего вывиха применяется оперативное лечение. После снятия гипсовой повязки назначается лечебная физкультура и физиотерапия.

ПЕРИЛУНАРНЫЙ ВЫВИХ КОСТИ

Перилунарный вывих кисти встречается часто. При этом полулунная кость остается на своем месте сочленяясь с лучевой костью, а все остальные кости запястья расположенные ниже полулунной кости, вывихиваются в тыльную сторону кисти. Возможны варианты вывихов не всех костей, а нескольких из них. Перилунарный вывих кисти может сопровождаться переломом ладьевидной или трехгранной костей. Пациента беспокоит боль в кисти, припухлость. Функция кисти нарушается. Сгибание и разгибание кисти и пальцев резко болезненно.

Лечение перилунарного вывиха кисти. Под проводниковой анестезией или наркозом производят вправление вывиха. Сначала выполняют вытяжение за пальцы. Лучше это осуществлять на специальном аппарате. Затем хирург надавливает на вывихнутые кости запястья и вправляет их. При неудавшемся вправлении или длительном существовании вывиха применяют оперативную методику.

ВЫВИХ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ

Пястные кости – это пять трубчатых коротких костей между запястьем и фалангами пальцев. Их вывихи происходят чрезвычайно редко, потому что они фиксированы прочными связками. Механизм травмы – сильный прямой удар по кисти. Практически всегда вывихи пястных костей сопровождают их переломы.

Лечение вывиха пястных костей заключается во вправлении вывиха и наложении циркулярной гипсовой повязки от головок пястных костей до локтевого сустава. При необходимости применяется хирургическое лечение и фиксация спицами.

ВЫВИХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Вывихи пальцев происходят в суставах между пястными костями и основной фалангой пальцев или в межфаланговых суставах. Чаще всего подвергается вывиху суставы первого пальца. Травма происходит при чрезмерном разгибании, реже чрезмерном сгибании пальца. Пациент жалуется на боли в месте травмы, отек. Форма пальца изменена. Движения пальцем невозможны и очень болезненны. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании.

Лечение вывиха пальца кисти. Применяется проводниковая анестезия. Палец вправляют путем его вытяжения. Если вывих сопровождается разрывами или ущемлением сухожилий, применяют открытое вправление. Полость сустава вскрывают, ущемленное сухожилие освобождают, вывих вправляют.

Переломы:

Выделяют три группы переломов костей кисти:переломы костей запястья (возникают достаточно редко);переломы пястных костей (встречаются чаще);переломы костей фаланг пальцев (возникают очень часто).

Переломы костей запястья

Этот вид переломов костей кисти встречается нечасто. В силу некоторых анатомических особенностей строения кисти самыми распространенными в этой группе являются переломы ладьевидной кости. Реже встречаются переломы полулунной и гороховидной кости. Другие виды переломов костей кисти в этой области возникают очень редко. В ряде случаев наблюдается сочетание вывихов и переломов костей запястья.

Перелом ладьевидной кости

Причиной травмы становится падение на согнутую кисть, удар сжатой в кулак кистью по твердому предмету или прямой удар по ладони. Как правило, ладьевидная кость ломается на два фрагмента. Возможно внутри- и внесуставное повреждение. К внесуставным переломам относится отрыв бугорка ладьевидной кости. Перелом ладьевидной кости может сочетаться с вывихом полулунной кости (переломовывих де Кервена).

Симптомы перелома ладьевидной кости

Лучезапястный сустав со стороны I пальца отечен, болезненен. Боль усиливается при нагрузке на I и II пальцы. Сжатие кисти в кулак невозможно из-за боли. Для подтверждения перелома ладьевидной кости выполняют рентгенограммы в трех проекциях. Иногда линию перелома на снимках разглядеть не удается. В таких случаях, если имеются клинические признаки перелома ладьевидной кости, больному накладывают гипсовую повязку, а через 10 дней делают еще одну серию рентгенограмм. За это время участок кости около линии перелома рассасывается, и повреждение становится более заметным.

Лечение перелома ладьевидной кости

Самое легкое повреждение ладьевидной кости – отрыв бугорка. Для сращения такого перелома обычно достаточно иммобилизации сроком на 1 месяц. В случаях, когда линия перелома проходит по телу ладьевидной кости, для полного сращения отломков может понадобиться около полугода. Если один из фрагментов не получает достаточно питания, возможно его рассасывание. На месте перелома нередко образуются ложные суставы. Возможно образование кист в теле кости.

При переломе ладьевидной кости без смещения накладывают гипсовую лонгету сроком на 10-12 недель. Затем гипс снимают и выполняют контрольные рентгенограммы. Если на снимках нет признаков сращения, накладывают еще одну лонгету сроком до 2 месяцев.

При переломе ладьевидной кости со смещением проводят остеосинтез костных фрагментов спицами или винтами. Иногда устанавливают аппараты внешнего остеосинтеза. Срок иммобилизации после операции составляет 2 месяца. При всех переломах ладьевидной кости пациенту назначают ЛФК.

При ложных суставах и несросшихся переломах ладьевидной кости проводят остеосинтез в сочетании с костной пластикой, артродез кистевого сустава или удаление не получающего питания фрагмента кости.

Перелом полулунной кости

Редко встречающийся вид перелома костей кисти. Возникает при прямом ударе или падении на кисть. Отмечается незначительный или умеренный отек области повреждения, боли, усиливающиеся при осевой нагрузке на III-IV пальцы и попытке разогнуть кисть в тыльную сторону. Для подтверждения перелома полулунной кости выполняют рентгенограммы.

Лечение перелома полулунной кости

На поврежденную кисть накладывают гипсовую лонгету на 1,5-2 месяца. Переломы полулунной кости обычно срастаются без осложнений.

Перелом гороховидной кости

Этот вид переломов костей кисти наблюдается достаточно редко. Причиной травмы становится прямой удар в область повреждения или удар ребром кисти по твердому предмету. Отмечается боль в области лучезапястного сустава со стороны мизинца, усиливающаяся при попытке сжать кисть или согнуть мизинец. Для подтверждения перелома гороховидной кости выполняются рентгенограммы в специальных проекциях.

При переломах гороховидной кости показана иммобилизация сроком 1 месяц.

Переломы пястных костей

Часто встречающиеся переломы костей кисти. Выделяют две группы переломов пястных костей, отличающихся по клиническому течению: перелом I пястной кости и переломы II, III, IV, V пястных костей.

Перелом первой пястной кости

Возникает при прямом ударе о твердый предмет согнутым I пальцем. Возможны переломы основания и средней части (диафиза) I пястной кости.

Переломы основания I пястной кости

Такие переломы первой пястной кости могут быть внутри- и внесуставными. При переломе Беннета треугольный фрагмент удерживается связками и остается на месте, а сама кость смещается в сторону лучевой кости. При переломе Роланда также наблюдается вывих основного фрагмента в сторону лучевой кости, но, в отличие от предыдущего случая, основание I пястной кости ломается на несколько осколков.

Симптомы

Область повреждения отечна, резко болезненна. При пальпации иногда удается прощупать костный фрагмент в области «анатомической табакерки». Диагноз перелома первой пястной кости подтверждается рентгенограммами.

Лечение

Очень важно своевременно (не позже 2 дня с момента травмы) максимально точно сопоставить фрагменты I пястной кости. Репозицию выполняют под местным обезболиванием. На область повреждения накладывают гипсовую повязку. При повторном смещении показано оперативное лечение (фиксация спицами) или наложение скелетного вытяжения сроком на 3 недели. По истечении этого срока спицы (или вытяжение) удаляют и накладывают гипсовую лонгету еще на 2 недели. После снятия гипса назначают ЛФК и физиолечение.

Перелом средней части I пястной кости

Наблюдается редко. Возникает вследствие прямого удара по кости. Отмечается отек, деформация и резкая болезненность.

Лечение

При переломах первой пястной кости без смещения фрагментов накладывают гипсовую лонгету сроком на 1 месяц. При смещении перед наложением лонгеты выполняют репозицию. Как правило, переломы первой пястной кости хорошо срастаются и в последующем не отражаются на функции кисти.

Переломы II-III-IV-V пястных костей

Возникают при падении на кулак или ударе кулаком. Возможно одновременное повреждение нескольких пястных костей (чаще – IV и V). Выявляется умеренный отек и боль, возможна синюшность и деформация области повреждения. Боль усиливается при попытке сжать руку в кулак и осевой нагрузке на сломанную кость. Для подтверждения перелома пястных костей выполняют рентгенограммы.

Лечение переломов пястных костей

При переломах пястных костей без смещения фрагментов проводится фиксация гипсовой лонгетой в течение 1 месяца. При переломах пястных костей со смещением перед наложением лонгеты выполняют репозицию. При невозможности сопоставления и/или удержания фрагментов показано хирургическое лечение с фиксацией фрагментов спицами.

БЕДРО

Анатомия

Внутрисуставные связки тазобедренного сустава

Внутрисуставных связок две: упомянутая lig. transversum acetabuli и связка головки, lig. capitis femoris. Она начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от lig. transversum acetabuli, верхушкой прикрепляется к fovea capitis femoris. Связка головки покрыта синовиальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлужной впадины. Она является эластической прокладкой, смягчающей толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения в головку бедра a. lig. capitis femoris, отходящей от a. obturatoria.

Внесуставные связки тазобедренного сустава

Внесуставные связки тазобедренного сустава укрепляют фиброзный слой его капсулы. Три связки отходят от трех костей таза: подвздошной, лобковой и седалищной и прикрепляются на бедренной кости.

1. Подвздошно-бедренная связка, lig. iliofemorale, или бертиниева [Bertini]*, расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к spina iliaca anterior inferior, а расширенным основанием — к linea intertrochanterica. Ее ширина достигает здесь 7—8 см, толщина — 7—8 мм. Она тормозит разгибание и препятствует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется наибольшее развитие бертиниевой связки у человека, у которого она становится самой мощной из всех связок человеческого тела, выдерживая груз, равный 300 кг.

2. Лобково-бедренная связка, lig. pubofemorale, находится на нижнемедиальной стороне сустава. Начинаясь от eminentia iliopubica и нижней горизонтальной ветви лобковой кости, она прикрепляется к малому вертелу. Связка задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи.

3. Седалищно-бедренная связка, lig. ischiofemorale, укрепляет медиальную часть суставной капсулы. Она начинается сзади сустава от края acetabulum в области седалищной кости, идет латераль-но и кверху над шейкой бедра и, вплетаясь в сумку, оканчивается у переднего края большого вертела.

4. Круговая зона, zona orbicularis, имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной сумки под описанными продольными связками и составляют основу фиброзного слоя суставной капсулы тазобедренного сустава. Волокна zona orbicularis охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spina iliaca anterior inferior.

Обилие связок, конгруэнтность суставных поверхностей тазобедренного сустава делают этот сустав более ограниченным в своих движениях, чем плечевой, что связано с функцией нижней конечности, требующей большей устойчивости в этом суставе. Это ограничение и прочность сустава являются причиной и более редких, чем в плечевом суставе, вывихов.

Тазобедренный сустав образован выпуклой головкой бедренной кости и вогнутой поверхностью вертлужной впадины тазовой кости. Головка бедренной кости входит в вертлужную впадину на 2/3. Площадь тазобедренного сустава увеличивается за счет хрящеобразной ткани, расположенной по краю вертлужной впадины. Сустав удерживается капсулой и мощными связками.

Вывихи: - передние вывихи головки бедра (запирательный и лонный),- задние вывихи головки бедра (подвздошный и запирательный).

При заднем вывихе наблюдается:

- укорочение конечности,

- легкое сгибание,

- внутренняя ротациия,

- приведение в суставе.

При переднем вывихе:

 - легкое сгибание,

-укорочение, отведение,

- наружная ротация.

Дифференциальную диагностику следует проводить с переломом в проксимальном отделе бедра, причем в последнем случае нога укорочена и ротирована кнаружи.

При седалищном вывихе возможны нарушения иннервации седалищного нерва, проявляющиеся клиникой травматического неврита малоберцового нерва:

- нарушение активного тыльного сгибания стопы.

- нарушение чувствительности на тыле стопы.

При вывихе вперед:

- возможна ишемия ноги, возникающая в течение 1 ч после репозиции,

- возможно одновременное повреждение седалищного нерва

Лечение вывихов бедра

Неотложное вправление вывиха бедра необходимо при сопутствующих повреждениях:

- тазового кольца,

-переломах вертлужной впадины,

- проксимального отдела бедра.

Цель - предупреждение возникновения:

- некроза головки,

-повреждения хряща и сосудов.

При интерпозиции капсулы или фрагментов головки показана открытая репозиция.

Вправление вывиха:

-проводится под наркозом с релаксацией мышц