VI. Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

• Строение нервного волокна, классификация нервных волокон;

• Механизм образования нервного импульса;

• Механизм проведения импульса по нервному волокну;

• Химическая структура местных анестетиков;

• Механизм действия местных анестетиков;

• Анатомия спинального и эпидурального пространства

Вопросы по данной теме:

• Местные анестетики: механизм действия, фармакодинамика;

• Осложнения применения местных анестетиков, их профилактика и лечение;

• Виды местной анестезии: поверхностная, инфильтрационная, по А.В.Вишневскому, проводниковая (стволовая, нервных сплетений);

• Спинномозговая анестезия. Методика, показания и противопоказания к применению, осложнения;

• Эпидуральная анестезия. Методика, показания и противопоказания к применению, осложнения.

Темы УИРС

• Использование лидокаина для лечения аритмий;

• Регионарная анестезия в педиатрической практике;

• Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия;

• Каудальная анестезия: показания, техника выполнения, осложнения.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

1. Компьютерная база данных.

2. Задачи, тестовый контроль.

3. Тематические пациенты.

4. Истории болезни пациентов и другая документация.

5. Инструкции по технике безопасности, асептике и антисептике.

6. Банк заданий для самостоятельной работы студентов.

Хронокарта занятия

Вид работы	Время, мин
Вводное слово преподавателя	10
Исходный контроль знаний	10
Работа с дидактическим материалом	120
Опрос по теме занятия	180
Решение клинических задач и обсуждение заданий	30
Подведение итогов, постановка темы следующего занятия	10

VII. Самостоятельная работа студентов

Задание №1

Воспроизведите, какие ткани проходит игла в случае выполнения спинальной анестезии из медиального доступа.

Задание №2

Опишите анатомические образования, которые проходит игла в случае выполнения спинальной анестезии из латерального доступа, в каких случаях он используется?

VIII. Клинические задачи:

Задача №1

Пациенту И., 44 лет, без отягощенного аллерго- и системного анамнеза с правосторонеей паховой грыжей планируется грыжесечение. Объективно: кожа, слизистые чистые, обычной окраски, кроме поясничной области где определяются фурункулезные образования. Над легкими везикулярное дыхание, частота дыхания 14/мин, АД=135/85 мм рт.ст., ЧСС=76/мин, живот мягкий, безболезненный.

Выберите вариант анестезии, поясните свой выбор.

Задача № 2

Пациентке Д., 58 лет в условиях спинальной анестезии (3 мл 0,5% р-ра бупивакаина на уровне L_II-III) и легкой седации (1 мл 0,05% р-ра диазепама) выполняется флебэктомия. Профиль АД: 160/85 мм рт ст. накануне операции (это обычные цифры для данной пациентки), 170/85 мм рт ст перед анестезией, 140/70 мм рт ст на 5-й минуте от выполнения анестезии, 90/65 мм рт ст на 15 мин, 80/40 мм рт.ст на 20-й минуте. Кровопотеря незначительная.

Чем Вы объясните такое снижение АД?

Нужно ли корригировать данную гипотензию? Если да, то как?

Какие методы профилактики гипотензии при спинальной анестезии Вы бы предложили?

Тестовый контроль:

1. Какие из местных анестетиков являются амидами?

1. новокаин

2. бупивакаин

3. кокаин

4. лидокаин

2. Вазоконстриктор добавляется к раствору местного анестетика с целью:

1. повышения венозного давления

2. повышения артериального давления

3. уменьшения скорости всасывания препарата

4. пролонгирования его действия

3. Токсическое действие местного анестетика зависит

1. от концентрации местного анестетика в плазме крови

2. от концентрации местного анестетика в нервном стволе

3. от осмолярности раствора

4. Системная токсичность местных анестетиков увеличивается при

1. гипоксии

2. ацидозе

3. добавлении вазоконстриктора

4. гипопротеинемии

5. Выберите правильные положения, касающиеся лечения осложнений при применении местной анестезии

1. наложение жгута проксимальней от места введения местного анестетика

2. при судорогах применение барбитуратов и при необходимости миорелаксантов

3. при гипотензии применение симпатомиметиков

4. при судорогах внутривенное введение другого местного анестетика

6. Какие осложнения могут быть следствием эпидуральной анестезии

1. менингит

2. гипотензия

3. паралитический илеус

4. спинальная анестезия

7. Наиболее частой жалобой пациентов после эпидуральной блокады является

1. головная боль

2. боль в спине

3. задержка мочи

4. сердцебиение

8. При эпидуральной анестезии определенный объем местного анестетика вызовет более распространенный блок

1. при беременности, близкой к сроку родов

2. во время механической вентиляции

3. у пациентов с ожирением

4. при всех перечисленных состояниях

8. Причинами гипотонии при спинальной анестезии являются

1. вазодилятаця сосудов сопротивления

2. снижение тонуса вен и венозный застой

3. стимуляция бета - адренорецепторов

4. уменьшение сердечного выброса

10. Какое опасное осложнение может наступить при эпидуральном введении опиатов

1. отсроченная депрессия дыхания

2. мышечная дрожь, кожный зуд

3. тошнота, рвота

4. задержка мочеиспускания

5. все ответы верны

Ответы:

Задача №1

При таком оперативном вмешательстве возможные варианты обезболивания:

1. Местная инфильтрационная анестезия + седация или НЛА (при необходимости);

2. Спинальная анестезия+ седация (при необходимости);

3. Общая анестезия (внутривенная, ингаляционная, а чаще их комбинация – многокомпонентная сбалансированная с ИВЛ).

Причем 1 и 2 варианты оптимальны в аспекте эффективность/безопасность. Наличие у пациента фурункулеза в поясничной области является абсолютным противопоказанием к использованию спинальной анестезии. Таким образом, остается вариант 1(предпочтительнее) или 3.

Задача №2

Причины гипотензии две. Первая – утрата симпатической иннервации сосудов в зоне анестезии приводит к их расширению, в результате увеличивается объем сосудистого русла на фоне не изменившегося объема циркулирующей крови (ОЦК), развивается относительная гиповолемия, приводящая к снижению венозного возврата к сердцу, сердечного выброса и гипотензии.

Вторая причина – наличие скрытой гиповолемии у пациентки перед операцией: у всех гипертоников за счет того, что сосуды спазмированы, объем циркулирующей крови уменьшен. На фоне спинальной анестезии сосуды расширяются, и скрытая абсолютная гиповолемия накладывается относительную.

Резкое падение АД у гипертоников опасно ввиду возможных ишемических повреждений внутренних органов и требует немедленной коррекции. Проводится увеличение объема ОЦК кристаллоидами, для повышения АД применяются симпатомиметики (эфедрин, мезатон).

С профилактической целью используется предоперационное введение эфедрина, проведение инфузионной терапии (1000-1500 мл кристаллоидов в зависимости от клинической ситуации).

Тестовый контроль:

1 – б, г;

2 – в, г;

3 – а;

4 – а, б, г;

5 – б, в;

6 – а, б, г;

7 – б;

8 – а, в;

9 – а, б, г;

10 – д.