6.4.1. Ситуационные задачи для самоподготовки студентов

Найдите в методическом пособии или учебнике необходимые ответы:

1. Классическая триада симптомов опухоли почки.

2. Екстраренальные симптомы опухоли почки.

3. Симптомы опухоли мочевого пузыря.

4. Методы диагностики опухолей почечной паренхимы

5. Методы диагностики опухолей почечной лоханки

6.4.2. Ситуационные задачи для самоподготовки студентов

1. Дежурному урологу, который только что закончил экстренную операцию, в 2 часа 30 минут из приемочного покоя сообщили, что поступил больной с безболезненной тотальной гематурией.

Какая должна быть тактика уролога, экстренность диагностических и лечебных мероприятий?

2. У больного 52 лет в правом подреберье пальпируется опухолевидное образование, которые баллотирует, размером 10 х 8 см, с плотной бугристой поверхностью. При перкуссии – над образованием тимпанит. Данные экскреторной урографии не позволяют с уверенностью исключить заболевание правой почки.

Какие методы обследования позволят подтвердить или исключить урологическое заболевание?

3. У больного 34 лет, работающего на предприятии анилиновых красителей, в последние 3 месяцы очень частое, иногда мучительное мочеиспускание. Периодически отмечает тупую боль внизу живота. Обращался в кожно-венерический диспансер, где проведенное обследование исключило гонорею и трихомониаз.

При объективном исследовании патологических изменений не выявлено, лейкоциты 3 - 5 в поле зрения, эритроциты свежие 8 -10 в поле зрения.

О каком заболевании следует думать? Что нужно выполнить для установления диагноза?

4. У больного 43 лет продолжительно субфебрильная температура, отсутствие аппетита, упорный, не поддающийся лечению сухой кашель. Болеет 1 год. За это время похудел на 15 кг. Неоднократно обследовался у различных специалистов. При многократных рентгенологических исследованиях легких (включая томографию) патологических изменений не выявлено. Отмечается нарастания СОЭ (с 30 с начала заболевания до 60 мм/час в настоящее время). Отмечена также анемия: гемоглобин 68 г/л, эритроциты – 3,2 Т/л.

Какое заболевание следует заподозрить? Что следует предпринять для установления диагноза?

5. Больной 62 лет. Жалуется на периодическое появление крови в моче с бесформенными сгустками. Болеет 6 месяцев. На протяжении 3-х месяцев периодически отмечал поллакиурию, рези при мочеиспускании. Сниженного питания. Бледный. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации над лоном умеренная болезненность. Отток мочи не нарушен. При ректальном пальцевом исследовании простата размерами 3,5 х 4 см, мягко-эластичной консистенции. Назовите предварительный диагноз и план обследования.

Эталоны ответов к ситуационным задачам

1. Тотальная гематурия наблюдается при заболеваниях почек и мочевого пузыря. Наиболее частой причиной тотальной гематурии являются опухоли мочевой системы. Гематурия, раз возникнув, может в дальнейшем не повторяться. Поэтому в момент гематурии крайне важно выяснить источник кровотечения, чтобы после, при обследовании, акцентировать внимание на пораженном органе. Для выяснения источника кровотечения в момент гематурии абсолютно показана цистоскопия.

2. Наличие бугристой опухоли, положительный симптом баллотирования и тимпанит над новообразованием указывают на локализацию процесса в забрюшном пространстве. Тимпанит при перкуссии обусловлен наличием кишечных газов в восходящем отделе и печеночном углу толстой кишки. Если бы при перкуссии над новообразованием было притупление, следовало бы думать о локализации процесса в брюшной полости. Необходимо исключить опухоль почки. Для установления диагноза и определения тактики лечения показаны сосудистые исследования почек и ультразвуковое сканирование.

3. Указание на контакт больного с анилиновыми красителями должно насторожить внимание врача в отношении возможности опухоли мочевого пузыря. Наличие дизурии и болей внизу живота может быть проявлением поражения мочевого пузыря. Наиболее достоверную информацию о наличии или отсутствии опухоли в мочевом пузыре можно получить, сделав больному цистоскопию. Этот метод позволит не только установить диагноз опухоли, но и определить ее распространенность, отношение к устьям. Данные цистоскопии будут иметь ведущее значение в определении тактики и объема оперативного вмешательства.

4. Быстро прогрессирующее похудение, анемия, увеличенное СОЭ свидетельствуют о злокачественной опухоли, которая может локализоваться в почке. Упорный кашель обусловлен «сочувствующим» сухим плевритом или прорастанием опухоли в плевру. Необходимо ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек.

5. Предварительный диагноз – опухоль мочевого пузыря. План обследования: бимануальная пальпация, анализ мочи на атипичные клетки, цистоскопия, обзорная и экскреторная урография с нисходящей цистографиею. При отсутствии условий для цистоскопии и недостаточной информативности нисходящей цистографии – осадочная перицистография или тазовая флебография.