Флегмонозный аппендицит – наиболее частая клиническая форма, с которой больные поступают в хирургический стационар. Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Они четко локализуются в правой подвздошной области и нередко принимают пульсирующий характер. Рвота для этой формы острого аппендицита нехарактерна, больные жалуются на постоянное чувство тошноты.
Пульс учащен до 80-90 ударов в минуту. Язык обложен. При осмотре живота обращает на себя внимание умеренное отставание при дыхании правой подвздошной области, а при поверхностной пальпации здесь же, кроме гиперестезии, определяется защитное напряжение мышц брюшной стенки ( defense musculaire ). Это типичный симптом раздражения брюшины, который свидетельствует о том, что воспалительный процесс перешел на брюшинный покров. Выявляются и другие симптомы раздражения брюшины. К ним, прежде всего, относится широко известный симптом Щеткина-Блюмберга, характеризующийся тем, что при быстром отдергивании руки после надавливания на брюшную стенку больной ощущает внезапное усиление боли вследствие сотрясения брюшной стенки в области воспалительного очага. Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», или «скольжения»), который определяют следующим образом: через рубашку больного быстро производят скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги до паховой связки и обратно. Это движение делают попеременно, вначале слева, а затем справа. При этом отмечается значительное усиление болезненности в правой подвздошной области. Механизм возникновения этого симптома аналогичен таковому при симптоме Щеткина-Блюмберга.
Вследствие выраженной болезненности в правой подвздошной области глубокая пальпация иногда оказывается затруднительной, и форсировать ее не следует. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона сохраняют свое значение. Температура может достигать 38-38,5°С, число лейкоцитов 12хЮ9 – 20х109/л.
Лечение и профилактика
Лечебная тактика при остром аппендиците в отличие от многих других заболеваний органов брюшной полости общепризнанна. Она заключается в возможно более раннем удалении воспаленного червеобразного отростка, если только диагноз не вызывает сомнений.
Лишь в исключительных случаях при катаральном аппендиците у крайне тяжелых и ослабленных больных, у которых аппендэктомия таит в себе значительно больший риск, чем непосредственно само заболевание, допустима консервативно-выжидательная тактика до полного стихания процесса или появления симптомов раздражения брюшины. Разумеется, в последнем случае, т. е. уже в стадии флегмонозного воспаления, производят экстренную аппендэктомию.
Аппендэктомию, как и любое другое полостное вмешательство, предпочтительнее выполнять под общей анестезией. При этом бесспорное преимущество имеет современный эндотрахеальный наркоз, создающий в случае необходимости возможность широкой ревизии и свободы манипуляций в брюшной полости. При невозможности наркоза допустимо выполнение операции под местной анестезией.
Следует подчеркнуть, что общая анестезия при аппендэктомии настоятельно показана у душевнобольных, психически неуравновешенных людей, у детей, а также при сомнении в диагнозе и клинической картине распространенного перитонита. Следует помнить, что замена местной анестезии наркозом в процессе уже начатой операции является худшим вариантом обезболивания как для больного, так и для хирурга. В связи с этим если до операции имеются колебания в выборе местного или общего обезболивания, то всегда следует предпочесть наркоз.
Типичную аппендэктомию производят с помощью косого переменного доступа в правой подвздошной области, известного в отечественной литературе под названием доступа Волковича-Дьяконова. Для проведения кожного разреза при этом доступе служат следующие ориентиры: линию, соединяющую пупок и верхнюю переднюю подвздошную ость, делят на три равные части и затем на границе наружной и средней трети этой линии перпендикулярно к ней проводят кожный разрез. При этом 1/3 его должна находиться над указанной линией и 2/3 – ниже нее (рис. 1).
Этапы типичной аппендэктомии:
А – Брыжеечка отростка перевязана. Перевязка основания аппендикса рассасывающейся нитью после раздавливания его зажимом.
Б – Наложение кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка колющей травматической иглой с нерассасывающейся нитью.
В – Отсечение аппендикса.
Г – Завершение аппендэктомии двойной инвагинацией культи отростка в кисетный и Z-образный швы.
Длина кожного разреза для аппендэктомии составляет обычно 10-12 см; именно такой разрез создает максимальные удобства для удаления червеобразного отростка. Необходимо подчеркнуть, что неоправданное уменьшение разреза (особенно у тучных больных) ведет к большей травме тканей во время операции и создает дополнительные предпосылки для послеоперационных осложнений.
Послеоперационный период
Аппендэктомию принято считать одной из легких полостных операций. Это справедливо для большинства случаев неосложненного аппендицита, однако нетипичное расположение червеобразного отростка, наличие деструктивного процесса и перитонита могут не только существенно затруднить операцию, но и повлечь за собой возникновение тяжелых послеоперационных осложнений. В связи с этим послеоперационный период при аппендэктомии требует не меньшего внимания, чем при любой другой операции на желудочно-кишечном тракте
После хирургического удаления аппендикса, как правило, постельный режим требуется только в первый день до вечера и связан он, главным образом, с наркозом. Обычно вечером в день операции уже можно поворачиваться и садиться в постели, на следующий день – вставать и ходить. Назначается диета по показаниям. В течение первых 2-3 недель после операции частый, 5-6 раз в день прием пищи, до 1,5 л жидкости. Разрешается пшеничный хлеб, вареное мясо и рыба, тушеные овощи, творог, каши, пюре картофельное, сахар, кефир, кисели, компоты, свежие соки, чай с молоком. В послеоперационном периоде пища больных должна быть малокалорийной, содержать большие количества волокон и витамина С, уменьшенное количество белков и жиров, преимущественно растительного происхождения. Также рекомендуется ограничить в течение месяца прием в больших количествах острой, пряной, копченой и соленой пищи, полностью воздержаться от алкоголя. Такая диета позволит более успешно справиться с нанесенной операционной травмой и быстрее добиться заживления ран и окончательного восстановления. В течение первых двух недель после операции рекомендуется мытье под душем, после мытья – обработка ран раствором йода или 5% раствором марганцовокислого калия. Если троакарные раны (раны после введения металлических трубок для удаления жидкости из какой-либо полости) ушивались рассасывающимся шовным материалом, снятия швов не требуется, если не рассасывающимися нитями – швы снимают на 5-7 день, чаще в условиях поликлиники по месту жительства. Обычный режим труда и физической работы возможен через 3 недели после проведенной операции.
Прогноз. При своевременно проведенном оперативном лечении прогноз благоприятный, трудоспособность больных восстанавливается спустя 3 — 4 нед после операции.
Профилактика. Меры профилактики, в первую очередь, должны быть направлены на недопущение попадания инфекции в организм и профилактику заболеваний желудочно-кишечного тракта, запоров. Для этого нужно обязательно соблюдать гигиену, рационально питаться: употреблять в достаточном количестве овощи, фрукты, молочные продукты. Следует избегать переедания.