3. Основные периоды и направления развития организационных форм медицинского обеспечения.

Возникновение военной медицины относится к периоду создания постоянных армий, служивших надежным инструментом централизованных государств в их борьбе с внешними врагами, а также для удержании в повиновении своих подданных. Начальные элементы военной медицины обнаруживаются в глубокой древности.

При этом развитие ВМ определялось прежде всего эволюцией военного дела, потребностей вооруженных сил государства. И поскольку эти потребности всегда были приоритетными, в случае успешных войн, развитие военной медицины способствовало прогрессу и общемедицинской науки и практики.

Так расцвет античной Греции после успешных греко - персидских войн сопровождался расцветом наук и искусств, научной медицины, возглавляемой великим Гиппократом. Хирургия, и в частности хирургия военная, достигли значительного совершенства. Помощь и призрение больным и увечным возлагалось на государство, практиковавшего дополнительный сбор (налог) на эти цели в период войн и эпидемий. Каждый Афинянин наряду с физическим воспитанием и военными упражнениями изучал приемы оказания первой помощи при ранениях. Греческие врачи были в составе войска(1 врач на 1000 воинов), оказывая помощь на театре военных действий., после чего следовала эвакуация их на родину, иногда их перевозили вслед за войсками в обозе. На родине они размещались по частным домам и лечились за казенный счет. Существенное значение придавалось рациональным военно-гигиеническим требованиям.

Возникновение отечественной военной медицины связано с созданием централизованного государства и его вооруженных сил и относятся к концу 16 началу 17 столетий. В 1581 году по указу Ивана 6 в стране создается «Аптекарский приказ» («Аптекарская изба») - государственный орган ведающий медицинским обслуживанием царского двора и русской армии. В круг обязанностей входило «…иметь попечение о раненых воинах, отпускать им безденежно лекарства…». Впервые о штатном лекаре, состоявшем при полку упоминается в 1615 году. В период 1607-1621 гг. был составлен «Указ ратных, пушечных и других дел, касающихся до военной науки», где встречаются указания о «лекаре» с телегой для перевозки лекарств и необходимого имущества. В 1654 году при Аптекарском приказе была открыта первая школа для подготовки отечественных лекарей, которые в последующем назначались преимущественно в стрелецкие полки.

В последующие десятилетия для госпитализации раненых во время войны создавались так называемые временные госпитали и предпринимались некоторые меры в области подготовки лекарей для армии, подготовка которых продолжалась 5-7 лет. Но все же в 17 столетии система медицинского обеспечения войск в русской армии еще только зарождалась.

Существенный скачок в развитии организационных форм медицинского обеспечения войск происходит в первую четверть 18 века, в результате военных реформ Петра1. Переход к формированию постоянной русской армии (1699 г.) повлек за собой необходимость организационного формирования медицинской службы. В «Уставе военном» Петра1 (1716 г.) военно-медицинская организация, существовавшая в то время в русской армии, регламентируется достаточно подробно.

В середине, и особенно во второй половине 18 столетия, произошли значительные сдвиги в экономике страны. Рост производительных сил послужил толчком к подъему военного дела; получило развитие вооружение, изменилась организация войск, совершенствовались способы ведения боя. Получила дальнейшее развитие и система медицинского обеспечения войск.

В войнах 18 столетия преобладало лечение раненых и больных «на месте», то есть в госпиталях, развернутых в непосредственной близости от района боевых действий. Здесь обычно и завершалось лечение, поскольку планомерная последовательная эвакуация раненых и больных из госпиталя в госпиталь в то время еще отсутствовала. Лишь в период Семилетней войны 1756-1763гг., и особенно во время русско-турецкой войны 1768-1774гг. начинают зарождаться элементы так называемой «эвакуационной системы»: развертывание промежуточных или этапных госпиталей (лазаретов) на коммуникациях действующей армии, возникновение функционального различия между «ближними»- дивизионными и «дальними»- армейскими полевыми госпиталями, планомерное использование обратных рейсов транспорта подвоза и повозок местного населения для эвакуации наиболее тяжелораненых из «ближних» в «дальние» полевые госпитали. В развитие военной медицины внесли значительный вклад выдающиеся отечественные ученые - военные медики П.З.Кондоиди, Д.С.Самойлович, М.Я. Мудров, А.А.Чаруковский. Разработанные ими принципы медицинского обеспечения войск явились основой последующего развития деятельности медицинской службы.

Увеличение численности и подвижности армий, столь характерное для военного искусства конца 18- начала 19 столетий, и связанное с этим развитием системы подвоза создали предпосылки для дальнейшего усиления эвакуационных тенденций в системе лечебного обеспечения войск. К тому же увеличение численности действующих армий, обусловившее значительный рост санитарных потерь личного состава войск, вынуждало прибегать к систематической эвакуации раненых и больных в тыл, так как их лечение на театре военных действий сковывало подвижность армии. К началу 19 столетия окончательно сформировалась система «линейной дренажной эвакуации» (1800-1860 гг.). На пути эвакуации раненых и больных предусматривалась помимо госпиталей, также организация промежуточных этапов - так называемых "станций"

Вторая половина 19 столетия характеризуется рядом важных событий в развитии организационных форм медицинского обеспечения. Это определялось экономическим развитием России, ростом численности и усовершенствованием вооружения армии, было связано с войнами, которые она вела (Крымская война 1853-1856гг. и Русско-Турецкая война 1877-1878гг), а также с рядом открытий в области медицины. Все это создало предпосылки для дальнейшего развития эвакуационной системы, которая получила в этот период название системы «рассеивания» (1861-1916гг) (рис 1.2).В эти годы впервые в широких масштабах в медицинское обеспечение войск участвовали силы и средства Общества попечения о раненых и больных (с 1879 г. - Российское общество Красного Креста).

Суть системы «рассеивания» сводилась к тому, что после оказания первой врачебной помощи раненым на передовых перевязочных пунктах они доставлялись в главные перевязочные пункты, развертывающиеся силами нескольких дивизионных лазаретов. Далее эвакуация шла через целую цепь этапов, обслуживаемых военно-временными госпиталями, расположенными вдоль железной дороги (прототипов эвакуационных госпиталей) до глубокого тыла, оттуда начиналось «рассеивание» по лечебным учреждениям внутренних округов страны.

Исключительную роль в развитии организационных форм медицинского обеспечения войск сыграла плодотворная деятельность Н. И. Пирогова. Во время Крымской войны он навел порядок в деле выноса раненых с поля боя, привлечения медицинских сестер к работе в военно-медицинских учреждениях действующей армии, организации и работы в полевых лечебных учреждениях и на перевязочных пунктах, применение сортировки - вот далеко неполный перечень организационных мероприятий, обоснованием значения которых военная медицина обязана Н. И. Пирогову. Ему же принадлежит разработка таких важных проблем военно-полевой медицины, как обезболивание на войне, сберегательное лечение конечностей, транспортная иммобилизация с применением гипсовой повязки и многое другое. Его труды «Начала общей военно-полевой хирургии»(1865г.), «Отчет о посещении военно-санитарных учреждений в Германии, Лотарингии, Эльзасе в 1870 г.» (1871г.), «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877-1878гг.» (1879г.) характеризуют Н. И. Пирогова не только как создателя отечественной военно-полевой хирургии, но и как основоположника организации и тактики медицинской службы. Н. И. Пирогов, как никто другой, широко и всесторонне подходил к проблемам медицинского обеспечения войск на войне, неоднократно подчеркивая первостепенное значение организационной стороны деятельности медицинской службы. Как явствует из сказанного выше, к концу 19 столетия организация медицинской службы действующей армии становится более совершенной.

В русско-японской войне 1904-1905 гг. руководящей идеей лечебно-эвакуационного обеспечения русской армии была эвакуация. Лишь небольшая часть легкораненых и легкобольных оставались для лечения в полевых подвижных госпиталях. Всех остальных эвакуировали в лечебные учреждения, развернутые тылу действующей армии и на территории внутренних военных округов. В русско-японской войне значительно шире, чем ранее стали практиковаться само - и взаимопомощь на поле боя, каждому бойцу выдавался индивидуальный "асептический" (перевязочный) пакет.

Во время этой войны была осуществлена в тылу действующей армии, пока еще ограниченная специализация госпиталей. Выделялись хирургические и инфекционные госпитали; также были организованы: психиатрический госпиталь (Красного Креста), госпиталь для венерических больных и некоторые другие. Предусматривалось выделение категории легкораненых (легкобольных). Создавались сборные пункты - прообразы эвакуационных госпиталей.

В ходе русско-японской войны получила организационное оформление медицинская служба армейского объединения. В составе средств медицинской службы армии имелись госпитали, санитарный транспорт и противоэпидемические учреждения. В практике работы медицинского состава все более утверждались научно обоснованные методы санитарно-гигиенического и противоэпидемического обеспечения войск.

К началу первой мировой войны 1914-1918 гг. способы организации медицинского обеспечения войск практически изменений не претерпели. Следует отметить основной недостаток в организации медицинского обеспечения действующей армии - разрыв между процессом лечения раненых и больных и их эвакуацией. Медицинская эвакуация была возложена на административные органы, утвердился принцип эвакуации "во что бы то ни стало". При этом медицинские показания, необходимость проведения в ходе эвакуации планомерных медицинских мероприятий часто отходили на второй план.

Недостатки в организации медицинского обеспечения войск в первой мировой войне 1914-1918 гг. были очевидны для многих врачей. Лучшие представители военной медицины пытались найти более рациональные формы медицинского обеспечения войск. Заслуживают особого внимания труды профессора Военно-медицинской академии, выдающегося военно-полевого хирурга В. А. Оппеля (1872-1932 гг.).

В 1916 году В. А. Оппель впервые обосновал необходимость связи лечебных и эвакуационных мер, взаимно увязанных друг с другом этапным лечением. Он писал: «Под этапным лечением я понимаю такое лечение, которое не нарушается эвакуацией и в которое она входит как непременная составная часть» (Русский врач, 1916 № 17). Однако выдвинутые В. А. Оппелем принципы этапного лечения при всей их прогрессивности не были реализованы в практике медицинского обеспечения войск. В. А. Оппелем была высказана и другая прогрессивная идея: на основании своего опыта он отмечал целесообразность специализации лечебных учреждений. В ходе первой мировой войны Н. Н. Бурденко, тоже настойчиво, проводил идею специализации лечебных учреждений. Однако, необходимых для организации специализированной помощи условий (наличие достаточного числа специалистов, специального медицинского оборудования, быстроходного транспорта) в России еще не было. Стремление массовой эвакуации без учета медицинских показаний к ней и отсутствие должной сортировки приводили, как правило, к тому, что значительная часть легкораненых и легкобольных направлялись в глубокий тыл.

В целом развитие организационных форм медицинского обеспечения русской армии в 19 веке, и особенно в начале 20 столетия, характеризуется наряду с другими событиями, развитием эвакуации как составной части лечебно-эвакуационного обеспечения войск.

В годы Гражданской войны 1918 и 1919 гг. издаются приказы Реввоенсовета Республики и Наркомздрава, которыми определяется организация медицинского обеспечения войск. Руководство гражданским и военным здравоохранением было объединено. Важнейшей государственной задачей стала борьба с эпидемиями, причем принимались самые энергические и чрезвычайные меры, в результате удалось резко снизить заболеваемость в стране и армии.

При организации лечебно-эвакуационного обеспечения положительную роль сыграла централизация в ведении медиков всей медико-административной власти и всего эвакуационного дела. Существенной особенностью работы медицинской службы в годы гражданской войны явилось ограничение эвакуации раненых и больных за пределы фронтов в связи с крайне неблагоприятной эпидемической обстановкой. Объективное и свободное от идеологических шор изучение опыта медицинского обеспечения боев в годы гражданской войны сегодня стало актуальным, так как многие черты мед. обеспечения боевых действий того периода видимо имеют сходную природу с особенностями возможных вооруженных конфликтов малой интенсивности характерных для современного этапа.

После окончания Гражданской войны, в ходе реформирования РККА возникла реальная возможность осуществления предложенного Оппелем принципа этапного лечения

Большую роль в развитии организационных форм медицинского обеспечения войск сыграл Б. К. Леонардов. В своих работах он обосновал необходимость перестройки системы этапного лечения на основе эвакуации раненых и больных по назначению.

Однако рекомендации Б. К. Леонардова в тот период не могли быть реализованы по ряду объективных причин (отсутствие кадров врачей-специалистов, недостаточное техническое оснащение медицинской службы и др.).

Организационные основы медицинского обеспечения войск Красной Армии были закреплены в « Уставе военно-санитарной службы РККА» (1933г) (рис.14).

Согласно «Уставу», оказание первой помощи раненым и больным на поле боя обеспечивалось санитарным отделением роты, а первой врачебной - не передовом (полковом) или выделявшимся в некоторых случаях из состава полка батальонном пункте медицинской помощи. Затем легкораненые и легкобольные направлялись на пункт сбора легкораненых, а оттуда - в полевой эвакоприемник и далее в подвижные полевые госпитали ГОПЭП. Раненые средней тяжести и тяжелораненые из полка направлялись на дивизионный пункт медицинской помощи (иногда в полевой подвижной медицинский госпиталь дивизии), где им оказывалась квалифицированная медицинская помощь. В последующем эти раненые доставлялись в головное отделение полевого эвакуационного пункта. Этот этап медицинской эвакуации обычно размещался в районе железнодорожной станции. Он имел в своем составе несколько подвижных полевых госпиталей, которые обеспечивали оказание квалифицированной медицинской помощи и госпитализацию нетранспортабельных. Дальнейшая эвакуация должна была производиться на военно-санитарных поездах в госпитальную базу армии, дислоцированную в районе крупной узловой станции. Здесь раненым и больным оказывалась квалифицированная и некоторые виды специализированной помощи.

В это время военными медиками проводится огромная научно-исследовательская работа, обобщается опыт медицинского обеспечения вооруженных конфликтов конца 30-х годов. Только в 1940 году напечатано и сдано в печать более 600 научных работ, защищено около 100 диссертаций, в том числе 17 докторских.

Именно к этому периоду истории военной медицины относится создание на основе комплексных исследований так называемой единой военно-медицинской доктрины, проведенной в жизнь в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. В основу этой доктрины положены:

1). Единое понимание происхождения и развития болезни,

2). Принципов хирургической и терапевтической работы в полевых условиях,

3) преемственность лечения раненых и больных на этапах медицинской эвакуации,

4) четкая медицинская документация,

5) единая школа и единые взгляды на методы профилактики и лечения раненых и больных на эвакуационном направлении,

6) использование сил и средств медицинской службы в зависимости от конкретных условий боевой и медицинской обстановки.

Были созданы материальные и теоретические предпосылки для разработки и практической реализации принципов специализированной медицинской помощи раненым и дальнейшего развития эвакуации по назначению.

К началу ВОВ советская военная медицина располагала вполне определившейся и для своего времени передовой по - научному содержанию и организационной четкостью системой медицинского обеспечения войск на военное время. В основном были оформлены принципиальные положения передовой для своего времени системы лечебно-эвакуационных мероприятий - системы этапного лечения с эвакуацией по назначению (1941-1945 гг.); однако окончательное ее организационное оформление произошло во время войны.

Принципы этапного лечения с эвакуацией по назначению полностью себя оправдали в период ВОВ, обеспечив высокую хирургическую активность при оказании помощи наиболее тяжелым контингентам раненых и возвращение в строй до 72,3% общего числа раненых и 90,6 % больных.

Однако при всех своих достоинствах система лечебно-эвакуационных мероприятий того периода не была лишена и некоторых недостатков. К их числу наиболее существенных следует прежде всего отнести:

1) необходимость повторного оказания медицинской помощи раненым, что было обусловлено невозможностью проведения исчерпывающих хирургических вмешательств на войсковых этапах медицинской эвакуации и в хирургических полевых подвижных госпиталях первой линии.

2). Другим недостатком системы этапного лечения с эвакуацией по назначению, применявшейся во время ВОВ, являлась многоэтапность при эвакуации раненых и больных и оказании им медицинской помощи.

Необходимость дальнейшего развития и совершенствования лечебно-эвакуационной системы обусловливалась не только ее недостатками, но и изменившимися в послевоенное время условиями медицинского обеспечения войск. Появление на вооружении современных армий средств массового поражения, новых видов огнестрельного оружия, вязких зажигательных смесей типа напалма, новых автоматизированных комплексных систем применения обычных видов оружия, влечет за собой изменения характера и структуры санитарных потерь. При этом особое значение для организации лечебно-эвакуационных мероприятий имеет возможность одномоментного возникновения очагов массовых санитарных потерь. Высокая скоротечность и возросшая интенсивность огня в современных боевых действиях и частые изменения обстановки потребуют от частей и учреждений медицинской службы гораздо большей подвижности и маневренности, лучшей защиты, чем это было во время минувшей войны.

Наряду с указанными изменениями условий деятельности медицинской службы большое влияние на систему лечебно-эвакуационных мероприятий оказали успехи в развитии медицинской науки, достигнутые в послевоенный период, особенно в таких ее разделах, как медицинская радиология, иммунология, анестезиология-реаниматология, трансфузиология и токсикология.

Новейшие изменения в геополитическом положении РК определяют, что главной особенностью современной военно-политической обстановки, является отказ от конфронтации, в сфере идеологии, разрушение блокового противостояния сторон. Поэтому возможность крупномасштабной военной агрессии против нашей страны, особенно в традиционных формах, при поддержании на достаточном уровне потенциала ядерного сдерживания, на обозримый период маловероятна. Однако сохраняется опасность возникновения вооруженных конфликтов, в том числе длительных, которые при определенных условиях могут перерасти в локальную или региональную войну. Не исключается опасность использования внутренних конфликтов в качестве повода для военного вмешательства со стороны зарубежных государств или их коалиций. Такое изменение военно-политической обстановки не может не отразится на военной медицине, как теории и практике здравоохранения ВС.

Новые условия деятельности медицинской службы привели к необходимости перестройки системы лечебно-эвакуационных мероприятий в войсках на современном этапе развития военной медицины.

Характеристика этих новых условий деятельности медицинской службы и определяемых ими организационных форм медицинского обеспечения войск будут рассмотрены при изучении темы № 4.