АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз – это хроническое заболевание, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечного типа в виде очаговых отложений в сосудистую стенку атерогенных липопротеинов, с последующим формированием атеросклеротической бляшки.

Общая характеристика липидов и липопротеидов плазмы крови.

.

Синтезируемый в печени ХС обеспечивает потребность в нем ряда органов и тканей,

ХС и ТГ являются гидрофобными соединениями, нерастворимыми в воде и плазме крови. Они могут переноситься с током крови только в составе белково-липидных комплексов – липопротеидов (ЛП). Наружный слой ЛП образуют белки – апопротеиды, или просто <апо>, а ядро ЛП составляют липиды – ХС и ТГ. Выделяют четыре основных класса ЛП: хиломикроны (ХМ), ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП), ЛП низкой плотности (ЛПНП) и ЛП высокой плотности (ЛПВП).

ХМ образуются в стенке тонкого кишечника из экзогенных (поступающих с пищей) жиров. Они богаты ТГ и бедны ХС. Основное назначение ХМ состоит в обеспечении скелетных мышц и миокарда энергией, заключонной в ТГ.

ЛПОНП богаты ТГ и бедны ХС. Они выполняют ту же функцию обеспечения мышц энергией, что и ХМ, однако синтезируются в печени не из экзогенных, а из эндогенных источников. Повышение уровня ЛПОНП связано с определенным риском развития атеросклероза. Ускорение катаболизма или уменьшение синтеза ЛПОНП лежит в основе холестеринпонижающего эффекта двух групп гиполипидемических препаратов – никотиновой кислоты и фибратов.

ЛПНП синтезируются в печени и являются основным холестеринсодержащим классом ЛП, на долю которого приходится около 70% общего ХС плазмы крови. Физиологическая роль ЛПНП заключается в транспорте ХС к его «потребителям», в основном к надпочечникам, другим эндокринным органам и к самой печени. В настоящее время ЛПНП рассматриваются в качестве основного атерогенного класса ЛП, на чем основывается вся стратегия гиполипидемической терапии.

ЛПВП богаты фосфолипидами и белком. Они синтезируются преимущественно в печени. Основная роль ЛПВП заключается в эвакуации избытка ХС из сосудистой стенки и других тканей. ЛПВП благоприятно влияют на функцию эндотелия. В настоящее время ЛПВП считаются единственным антиатерогенным классом ЛП. Снижение уровня ХС ЛПВП менее 35 мг/дл (0,9ммоль/л) является самостоятельным фактором риска ИБС, а повышение более 80 мг/дл (2,1 ммоль/л) – фактором антириска.

Классификация гиперлипопротеидемий.

В зависимости от увеличения в плазме крови содержания ЛП того или иного класса традиционно выделяют 6 основных типов ГЛП в соответствии с классификацией Фредриксона, принятой ВОЗ.

Тип Повышенный ХС ТГ Атерогенность Встречаемость

ГЛП уровень ЛП

1 Хиломикроны Норма ++++ Не доказана <1%

2а ЛПНП ++ Норма +++ 10%

2в ЛПНП и ЛПОНП ++ ++ +++ 40%

3 ЛППП ++ +++ +++ <1%

4 ЛПОНП + ++ + 45%

5 ЛПОНП и хиломик. ++ ++++ + 5%

Примечание: у больных с высокой гипертриглицеридемией, особенно, если уровень ТГ превышает 5 ммоль/л, возрастает опасность развития острого панкреатита.

Оптимальные значения липидных параметров плазмы у практически здоровых людей

Липидные параметры ммоль/л мг/дл

ОХС <5,0 <190

ХС ЛПНП <3,0 <115

ХС ЛПВП >1,0(муж), 1,2(жен) >40(муж), 46(жен)

ТГ <1,7 <150

Классификация ГХС

Характеристика уровня ОХС (ммоль/л) ХС ЛПНП (ммоль/л)

Оптимальный <5,0 <3,0

Умеренно повышенный 5,0 – 5,9 3,0 – 3,9

Высокий >6,0 >4,0

Факторы риска ибс

Модифицируемые Немодифицируемые

Курение сигарет Возраст

Артериальная гипертензия 45 лет и старше у мужчин

Сахарный диабет 55 лет и старше у женщин

Низкий ХС ЛПВП Мужской пол

(<35 мг/дл – 0,9 ммоль/л) Семейная отягощенность по ИБС

Абдоминальное ожирение

(объём талии >102 см у мужчин

и >88 см у женщин)

В настоящее время рекомендуется определять уровень общего ХС и ХС ЛПВП всем лицам, достигшим возраста 20 лет. Если уровень общего ХС оказывается приемлимым (<5,0 ммоль/л) и ХС ЛПВП составляет не менее 40 мг/дл у мужчин и 46 мг/дл у женщин (1,0 и 1,2 ммоль/л соответственно), то никаких специальных мероприятий не требуется и последующие анализы целесообразно проводить с интервалом в 5 лет, поскольку с возрастом уровень ХС имеет тенденцию к постепенному повышению.

Если же показатели липидного обмена не соответсвуют названным, то следует провести определение содержания общего ХС, ТГ и ХС ЛПВП и рассчитать уровень ХС ЛПНП с помощью формулы Фридвальда

ХС ЛПНП (моль/л)= ОХС – ХС ЛПВП – (ТГ:2.2) или

ХС ЛПНП (мг/дл)= ОХС – ХС ЛПВП – (ТГ:5,0).

Дальнейшая тактика зависит от рассчитанного уровня ХС ЛПНП и количества факторов риска ИБС. Если ХС ЛПНП не превышает 115 мг/дл ( 3,0 ммоль/л,) то ограничиваются рекомендациями общего характера и активного вмешательства не предпринимают. Пациентам с уровнем холестерина в перделах 130-160 мг/дл, имеющих не более одного фактора риска показана диетотерапия с целью уменьшения ХС ЛПНП до нормы (130 мг/дл и менее).

Вопрос о назначении медикаментозной терапии рассматривается только при неэффективности диетической терапии. При наличии клинической картины ИБС медикаментозная гиполипидемическая терапия назначается сразу.

Уровни ХС ЛПНП (ммоль/л), при которых следует начинать терапию

и целевые уровни ХС ЛПНП у больных в зависимости от категории риска.

Категория Уровень ХС ЛПНП Уровень ХС ЛПНП Целевой

для начала немедика- для начала применения ХС ЛПНП

ментозной терапии лекарств

Очень высокий риск > 2,0 > 2,0 < 2,0

Высокий риск > 2,5 > 2,5 < 2,5

Умеренный риск > 3,0 > 3,5 < 3,0

Низкий риск > 3,5 > 4,0 < 3,0

Примечание: - если в течение 3 месяцев у пациентов с умеренным и низким риском мероприятия по изменению образа жизни (коррекция веса, прекращение курения, повышение физической активности, диета сограничением насыщенных жиров) недостаточны для достижения целевого уровня ЛПНП, необходимо назначать медикаментозную терапию. У больных с диагностированной ИБС и её эквивалентами, у пациентов без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, но у которых 10-летний риск смерти от них по шкале SCORE > 5% наряду с немедикаментозными средствами следует одновременно начать медикаментозную терапию.