10. Сенсорные и интеллектуальные нарушения у детей с дцп

Вместе с патологией двигательной системы существенную роль в недоразвитии восприятия играют сенсорные, интеллектуальные и речевые расстройства. Сенсорные расстройства включают нарушения зрительного, слухового, тактильного и кинестетического восприятия. У многих детей с ДЦП есть трудности пространственного анализа и синтеза, нарушения схемы тела, трудности словесного обозначения пространственных отношений.

Тактильное восприятие. Ощущения от касания пальцев предмета у таких детей нечёткие. Недостаточность тактильного восприятия может затруднить усвоение навыков написания. Поэтому необходимы специальные упражнения на тренировку тактильных ощущений. Вместе с трудностью выполнения движений имеется слабость ощущений этих движений, из-за чего не формируется правильное представление о движении. Слабое ощущение и затруднения действий с предметами являются причиной недостаточного осязания, в том числе узнавания предметов на ощупь. Это препятствует становлению предметных действий, и отрицательно сказывается на общем уровне психического развития.

Слуховое восприятие. Может снижаться, особенно при наличии гиперкинезов. Характерно снижение слуха на высокочастотные тона. При этом есть характерное нарушение нарушения звукопроизношения. Ребёнок, который не слышит звуков высокой частоты (т, к, с, п, э, ф, ш), затрудняется в их произношении и в речи пропускает их или заменяет другими звуками. В дальнейшем отмечаются трудности при обучении чтению и написанию.

У некоторых недостаточность фонематического слуха: они не различают звуки близкие по глухости-звонкости, мягкости-твёрдости. Например, коса – коза, том – дом, шалаш – залась, почка – дочка- бочка. Любое нарушение слухового восприятия приводит к задержке речевого развития. У некоторых есть повышенная чувствительность к звукам, они вздрагивают при любом неожиданном звуке, дифференцированное восприятие звуков у них недостаточное.

Зрительное восприятие. У здорового младенца к концу третьей недели наблюдается согласованный поворот обоих глаз и сведение их осей на фиксируемом объекте. Движущийся перед глазами предмет младенец прослеживает, когда ему 30-32 дня. Яркие и красочные предметы привлекают его больше чем бесцветные. У ребёнка с ДЦП зрительное восприятие нарушается за счёт ограниченного движения глаз, нарушений фиксаций взора, снижения остроты зрения, поэтому ему трудно отыскать взглядом предмет, рассматривать его и прослеживать его перемещение.

Слабовидение и слепота встречается примерно у 10% детей с ДЦП. У 20-30% отмечается косоглазие, двоение в глазах, нарушение согласованности движений, птоз, нистагм. Такие отклонения зрительного анализатора приводят к дефектному и искажённому восприятию предметов и явлений. Некоторые дети при наличии внутреннего косоглазия привыкают пользоваться ограниченным полем зрения. Например, при большом поражении движений левого глаза ребёнок может выработать привычку игнорирования левого поля зрения. Он рисует и пишет только на правой стороне, при рассматривании картинок видит только изображение справа.

Нарушения зрительно-моторной координации. Для формирования предметно-практической и познавательной деятельности важно иметь согласованность движений руки и глаза. При поражении двигательной сферы в том числе мышечного аппарата глаз у детей с ДЦП нет согласованных движений руки и глаз, особенно если есть неправильные установки тела, головы и конечностей. В этом случае дети не в состоянии следить глазами за своими движениями, что препятствует развитию манипуляций, конструирования, рисования, а в дальнейшем тормозит формирование учебных навыков.

Зрительно-моторная координация особенно важна на начальном этапе обучения чтению, когда движением пальцем ребёнок прослеживает глазами, указывает и определяет последовательность букв, слогов, слов. Техника и плавность чтения формируются на этой основе. Такие ученики не удерживают рабочую строку в тетради или при чтении, так как соскальзывают с одной строки на другую, вследствие чего не могут понять смысл прочитанного и проверить написанное. Несогласованность моторно-зрительной координации проявляется при овладении навыков самообслуживания и труда. Таким ученикам очень трудно правильно расположить материал, произвести разметку, расположить выкройку. Особую сложность представляет раскрой и выточка отдельных деталей изделия, а также выполнение упражнений на уроках физкультуры.

Нарушения пространственного анализа и синтеза. У детей с нарушенной фиксацией взора, с недостаточным прослеживанием предмета и ограничением полей зрения бывают выраженные пространственные нарушения. Дети затрудняются в определении правой и левой сторон, в показе частей тела. Такое нарушение схемы тела выражено при поражении левых конечностей. Ребёнок с трудом воспринимает, запоминает части своего тела, долго путается в определении направления. Как правило, и другие пространственные представления, такие как вверху, внизу, слева, справа, сзади детьми не усвоены. Им трудно из частей сложить целое при складывании картинок, при сооружении построек из кубиков. У некоторых проявления зеркальности при рисовании и написании. Дети затрудняются в воспроизведении букв, цифр, испытывают трудности при рисовании, лепке из пластилина, конструировании. Это проявляется при овладении навыков самообслуживания, при чтении, на уроках физкультуры. Все эти затруднения усиливаются при сочетании с недостаточностью зрительно-моторной координации. Они длительное время затрудняются в различении правого и левого ботинка, в определении правого и левого рукава одежды, иногда путают верх и низ. В старших классах эти затруднения проявляются при изготовлении изделий на уроках столярного, слесарного, швейного и картонажного дела. Особую трудность для детей представляет овладение геометрией, тригонометрией, требующими умения представить отдельные фигуры и выполнять их чертежи. У некоторых затруднения при освоении географии из-за недостаточной сформированности воображения и памяти, наиболее ярко это проявляется при работе с контурными картами.

По состоянию интеллекта дети с ДЦП представляют крайне разнородную группу: одни имеют нормальный или близкий к нормальному интеллект, у других наблюдается задержка психического развития, у части детей имеет место умственная отсталость. Дети без отклонений в психическом (в частности интеллектуальном) развитии встречаются относительно редко. Основным нарушением познавательной деятельности является задержка психического развития, связанная как с ранним органическим поражением мозга, так и с условиями жизни.

Задержку психического развития при ДЦП чаще всего характеризует благоприятная динамика дальнейшего умственного развития детей. Они легко используют помощь взрослого при обучении, у них достаточное, но несколько замедленное усвоение нового материала. При адекватной коррекционно-педагогической работе дети часто догоняют сверстников в умственном развитии. У детей с умственной отсталостью нарушения психических функций чаще носят тотальный характер. На первый план выступает недостаточность высших форм познавательной деятельности – абстрактно-логического мышления и высших, прежде всего гностических, функций. Тяжелая степень умственной отсталости преобладает при двойной гемиплегии и атонически-астатической формах ДЦП.

Следует осторожно оценивать тяжесть поражения двигательной, речевой и особенно психической сферы в первые годы жизни ребенка с двигательными нарушениями. Тяжелые нарушения двигательной сферы, речевые расстройства могут маскировать потенциальные возможности ребенка. Нередки случаи гипердиагностики умственной отсталости у детей с тяжелой двигательной патологией.

Ряд нарушений познавательной деятельности характерен для определенных клинических форм заболевания. При спастической диплегии наблюдается удовлетворительное развитие словесно-логического мышления при выраженной недостаточности пространственного гнозиса и праксиса. Выполнение заданий, требующих участия логического мышления, речевого ответа, не представляет для детей с данной формой ДЦП особых трудностей. В то же время они испытывают существенные затруднения привыполнении заданий на пространственную ориентировку, не могут правильно скопировать форму предмета, часто зеркально изображают асимметричные фигуры, с трудом осваивают схему тела и направление. У этих детей часто встречаются нарушения функции счета, выражающиеся в трудностях глобального восприятия количества, сравнения целого и частей целого, усвоения состава числа, восприятия разрядного строения числа и усвоения арифметических знаков. Отдельные локальные нарушения высших корковых функций – пространственного гнозиса и праксиса, функции счета (последнее принимает иногда форму выраженной акалькулии) – могут наблюдаться и при других формах ДЦП, однако несомненно, что эти нарушения чаще всего отмечаются при спастической диплегии.

У детей с правосторонним гемипарезом часто наблюдается оптико-пространственная дисграфия. Оптико-пространственные нарушения проявляются при чтении и письме: чтение затруднено и замедлено, так как дети путают сходные по начертанию буквы, на письме отмечаются элементы зеркальности. У них позже, чем у сверстников, формируется представление о схеме тела, они долго не различают правую и левую руку.

Структура интеллектуальных нарушений при гиперкинетической форме ДЦП отличается своеобразием. У большинства детей в связи с преимущественным поражением подкорковых отделов мозга интеллект потенциально сохранный. Ведущее место в структуре нарушений занимают недостаточность слухового восприятия и речевые нарушения (гиперкинетическая дизартрия). Дети испытывают затруднения при выполнении заданий, требующих речевого оформления, и легче выполняют визуальные инструкции. Для гиперкинетической формы ДЦП характерно удовлетворительное развитие праксиса и пространственного гнозиса, а трудности обучения чаще связаны с нарушениями речи и слуха.

Сравнительный анализ нарушения интеллектуальных функций при разных формах ДЦП.

Спастическая диплегия. Полученные экспериментальные данные позволяют сделать следующие вывод ы: 1. Общий уровень интеллекта у детей со спастической диплегией располагается, в основном, в диапазоне задержки психического развития. 2. Структура интеллекта у детей со спастической диплегией отличается выраженной диспропорцио-нальностью. Это проявляется в недоразвитии невербальных функций, обусловленном низким уровнем развития зрительно-пространственных и энергетических функций интеллекта. 3. Возрастной анализ показал, что в младшем школьном возрасте наблюдается недоразвитие всех сторон интеллекта (вербальной, перцептивной и энергетической). В среднем и старшем школьном возрасте отмечается выраженная тенденция развития вербальных структур интеллекта, при недоразвитии перцептивных и энергетических характеристик. 4. Корреляционный и факторный анализ позволил выявить качественное своеобразие процесса структурообразования психических функций у детей с ДЦП. При относительно сохранном развитии вербального интеллекта отмечается его автономность, слабая взаимосвязь с невербальными характеристиками интеллекта. Обнаруживается высокая значимость внимания и памяти в развитии уровневых и структурных характеристик ин-теллекта у детей с ДЦП, а также слабость межфункциональных связей. Итак, у детей со спастической диплегией, так же как и у здоровых детей, с возрастом наблюдаются качест-венные изменения в формировании межфункциональных связей, что проявляется в тен-денции к их интеграции в общей структуре интеллекта. Однако, несмотря на общую пси-хологическую закономерность в развитии межфункциональных связей у здоровых и боль-ных детей, у последних имеют место более низкая возрастная динамика в их развитии, а также качественно иные критерии структурообразования. Все это проявляется в диспро-порциональном развитии интеллекта у детей с ДЦП.

Гемипаретическая форма ДЦП Сравнительный анализ данных по блокам показал сле-дующее: Статистически достоверны различия по блоку 1 (вербальное понимание). У детей с левосторонним гемипарезом (правополушарный дефект) эффективность выполнения заданий этого блока выше, что указывает на более высокое развитие мыслительных про-цессов, опирающихся на существенное участие логических кодов языка. Статистически достоверные различия получены при выполнении заданий по блоку 2 (перцептивная орга-низация). У детей с правосторонним гемипарезом (левополушарный дефект) выявлены более высокие результаты при выполнении невербальных заданий субтестов. Качествен-ный анализ показал, что дети с левосторонним гемипарезом при выполнении заданий этих субтестов не могли найти нужного направления в расположении деталей и положение элементов на образцах-рисунках. Общими особенностями для детей с левосторонним гемипарезом являются затруднения в анализе пространственных отношений, а также недоразвитие синтетической деятельности, опирающейся на сложные пространственные представления. У детей с правосторонним гемипарезом также наблюдались трудности при выполнении заданий второго блока. Качественный анализ ошибок выявил замедленный темп выполнения заданий и трудности предварительной ориентировки в задании. Грубых нарушений зрительно-пространственного анализа и синтеза в отличие от группы больных с левосторонним гемипарезом у них не наблюдалось. В группе больных с левосторонним гемипарезом в сравнении с правосторонним выявлены более низкие показатели по блоку 3 (память и внимание). Это говорит о выраженном недоразвитии регуляции психических процессов у детей с правополушарным дефектом. Полученные данные подчеркивают высокую значимость правого полушария мозга в онтогенезе зрительно- пространственных функций и регуляторных процессов. Эти данные совпадают с результатами нейропсихологических исследований детей с различными поражениями мозга . При поражении правого полушария в раннем онтогенезе структура нарушений ВПФ сложнее и многообразнее, чем при поражении на более поздних этапах онтогенеза, и они значительно хуже компенсируются в силу высокой значимости правого полушария для развития этих функций в раннем возрасте. Следовательно, разные формы ДЦП у детей и подростков различаются не только частотой интеллектуальных нарушений, но и качественным своеобразием структурообразования психических функций в зависимости от степени и тяжести поражения головного мозга.