46. Эпидемическая опасность различных клинических форм туберкулеза взрослых.

Эпидемическую опасность представляют больные с бактериовыделением, особенно с массивным (более 100 КОЕ в пробирке). В зависимости от клинической формы больные представляют различную эпид.опасность.

Наибольшая опасность:

• фиброзно-кавернозный 90%

• диссеминированный 70%

• инфильтративный 80%

• казеозная пневмония - также массивно

• кавернозный

• очаговый

• цирротический

туберкулема легких, туберкулезный плеврит - малая эпид.опасность.

туберкулез периферических ЛУ и мезентериальных ЛУ - только при наличии свища.

47.Кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез легких. Патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

Туберкулезная каверна – это сформированная в зоне туберкулезного поражения полость, ограниченная от прилегающей легочной ткани трехслойной капсулой.

Важной особенностью кавернозного туберкулеза считают ограниченный и обратимый характер морфологических изменений, проявляющихся в виде тонкостенной полости без выраженных инфильтративных, очаговых и фиброзных изменений в прилежащей легочной ткани.

Патогенез. Исходными формами могут быть чаще инфильтративный, реже — диссеминированный, очаговый туберкулез и туберкулема. Участки казеозного некроза инфильтрируются клеточными элементами, выделяющими протеолитические ферменты, под влиянием кото-рых происходит расплавление казеоза с последующим отторжением его через бронхиальную систему и замещением воздухом. Образуется полость, стенки которой состоят из воспалительно-измененной легочной ткани и казеозно-некротических масс. На этом этапе процесс расценивают как инфильтративный в фазе распада. В дальнейшем инфильтративные изменения в значительной степени рассасываются, распад трансформируется в каверну с трехслойными стенками.

Стенки каверны состоят из внутреннего казеозно-некротического слоя, слоя специфической грануляционной ткани и островков формирующегося фиброзного слоя.

В процессе лечения казеозно-некротический слой постепенно исчезает, каверна очищается.Каверна может заживать путем очищения и образования кистоподобной полости либо путем спадения и рубцевания.В стенке заживающей каверны даже при полном ее очищении нередко присутствуют участки специфических грануляций, которые могут содержать МВТ. При длительном существовании и вялотекущем процессе кавернозный туберкулез может переходить в фиброзно-кавернозный

Клиника

У больных с впервые выявленным кавернозным туберкулезом жалобы, как правило, отсутствуют

Кашель с небольшим количеством слизистой мокроты.

Повышенная утомляемость, снижение аппетита, неустойчивое настроение.

Укорочение перкуторного звука, после покашливания и глубокого вздоха над зоной поражения, иногда выслушиваются единичные влажные и сухие хрипы.

У большинства больных каверны «немые».

Диагноз:

• анамнез

• нормергическаяр.Манту

• многократно исследование мокроты с посевом

• рентгендиагностика:

Ведущим рентгенологическим синдромом является СИНДРОМ КОЛЬЦЕВИДНОЙ ТЕНИ:

-Округлой или неправильной формы замкнутое просветление, лок-ся в I, II, реже — в VI сегментах

-Наружные и внутренние контуры полости четко определяются и параллельны друг другу.

- Ширина стенки не более 3 – 4 мм.

- В окружающей легочной ткани нет инфильтрации, очаговых теней и выраженного фиброза.

- Возможно наличие дополнительного рентгенологического признака полости – уровня жидкости, проявляющегося горизонтальной полоской в нижней ее части.

• томография, РКТ

•бронхоскопия

•анализ крови :незнач. лейкоцитоз, умеренно ускор. СОЭ

ЛЕЧЕНИЕ

Проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения на фоне гигиено-диетического режима. Лечебный и двигательный режимы определяется состоянием больного. Лечебное питание соответствует диете №11 .

Впервые выявленным больным - I режим химиотерапии с использованием в течение 2—3 месизониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола.

С неэффективным ранее лечением или рецидивами относятся к группе с высоким риском развития лекарственной устойчивости МБТ, и химиотерапию им проводят по IIбрежиму, включающему изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин и фторхинолон.

После получения данных о лекарственной устойчивости МБТ проводят коррекцию лечения и осуществляют переход к фазе продолжения с использованием двух-трех противотуберкулезных препаратов в течение 8—10 мес.

Одним из основных методов лечения-коллапсотерапия, когда преимущество отдается искусственному пневмотораксу, который в сочетании с химиотерапией назначают в течение 6—12 мес.

При длительно сохраняющейся каверне в легких в течение более 6 месяцев-хирургическое лечении больных

ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТИП (ФКТ)

ФКТ - хроническая форма, характеризующаяся наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Для него характерны очаги бронхогенного отсева различной давности.

ФКТЛ и его осложнения являются основной причиной смерти больных туберкулезом легких (до 80% от всех умерших от туберкулеза).

Патогенез. Возникает в результате прогрессирования любой другой формы туберкулеза легких. При отсутствии склонности каверны к рубцеванию вокруг нее начинает разрастаться соединительная ткань, что приводит к деформации каверны. Так происходит старение каверны и развитие фиброзно- кавернозного туберкулеза. Этот период обычно составляет 1,5—3 года.

Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием в одном или обоих легких одной или нескольких каверн, расположенных среди фиброзно измененной легочной ткани.

Стенка хронической каверны состоит из трех слоев: казеозного, грануляционного и фиброзного, однако отличительной особенностью этой формы является резкое преобладание фиброзного слоя. В результате этого стенки такой каверны имеют хрящевидную плотность. Вокруг полости также видны фиброзные разрастания по ходу бронхов и сосудов, которые вызывают дефор-мацию легочной ткани.

Клиника

Характерны симптомы интоксикации, кашель с мокротой, иногда с примесью крови, одышка.

Деформация грудной клетки, смещение органов средостения в сторону поражения, выраженная и разнообразная стетоакустическая симптоматика.

Выраженность клинических проявлений волнообразно меняется в зависимости от фазы туберкулезного процесса (фазе ремиссии или обострения).

Диагностика.

проводится на основании длительного анамнеза заболева-ния и характерной клинико-рентгенологической картины болезни, ха- рактерной для хронического течения специфического поражения легких.

• часто массивное бактериовыделение

• часто лекарственная устойчивость

• в мокроте тетрада Эрлиха

• рентгенологически

Рентгенологическим синдромом является синдром СФОРМИРОВАННОЙ ФИБРОЗНОЙ ПОЛОСТИ:

- Замкнутое просветление неправильной формы (полигональная, щелевидная и др.).

- Наружные и внутренние контуры полости определяются.

- Ширина стенки полости неодинакова по периметру, повышенной интенсивности.

- Выраженная деформация легочного рисунка вокруг полости, плевральные утолщения над ней.

- Размеры легкого (сегмента, доли), где находится полость, уменьшены.

- Смещение в сторону каверны корня легкого, средостения, трахеи, междолевых борозд.

- Деформация костного скелета (скошенность ребер, сужение межреберных промежутков над фиброзной полостью, расширение межреберных промежутков в области развития компенсаторной эмфиземы).

Лечение

проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения на фоне гигиено-диетического режима. Лечебный и двигательный режимы определяются состоянием больного. Лечебное питание соответствует диете №11. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких относят к хронической форме заболевания, которая включает больных, длительно и неэффек-тивно леченных противотуберкулезными препаратами. Химиотерапию таким пациентам назначают строго индивидуально в соответствии с дан-324 Глава 13 ными лекарственной чувствительности МБТ. Как правило, при нали- чии устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам лече- ние проводят в соотвествии с IV режимом химиотерапии комбинацией резервных препаратов, включая канамицин (капреомицин), протиона- мид, циклосерин, ПАСК и фторхинолон. При этом основной курс хи-миотерапии проводят в течение не менее 15—18 мес. Больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких необходима в полном объеме патогенетическая терапия, направленная на коррек- цию различных функций организма, нарушенных под влиянием хрони- ческой туберкулезной интоксикации. Больным назначают метаболит-ную, иммуномодулирующую и гормональную терапию. В ряде случаев по показаниям проводят хирургическое лечение.

ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Формируется в завершающей стадии длительно текущего туберкулезного процесса. При этой форме фиброзные изменения в легком и плевре преобладают над специфическими проявлениями туберкулезного воспаления, которые обычно представлены отдельными инкапсулированными туберкулезными очагами, иногда остаточными щелевидными кавернами; ВГЛУ нередко содержат кальцинаты.

Для цирротического туберкулеза характерны постепенное нарастание фиброзных изменений и прогрессирование ЛСН. Возможны эпизодические обострения специфического процесса.

Патогенез.Цирротический туберкулез может быть исходом тех форм туберкулеза легких, где развитие соединительной ткани превалирует над другими механизмами заживления. Чаще всего он яв-ляется следствием диссеминированного, кавернозного и фиброзно-ка вернозного туберкулеза. Цирротический туберкулез возникает также у больных, перенесших туберкулезный плеврит или длительно лечивших-ся пневмотораксом. В этих случаях он имеет плеврогенный генез, и такого рода изменения называют плевропневмоциррозом.

Клиника

При ограниченном поражении возникают жалобы на небольшую одышку, периодически возникающий сухой кашель.

При распространенной форме – жалобы на одышку, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, периодическое кровохарканье, развивается хроническое легочное сердце (ХЛС), тахикардия, акроцианоз, нарастает тяжесть в правом подреберье, периферические отеки, увеличение размеров печени, иногда асцит.

Важный симптом обострения – возникновение бактериовыделения.

Объективно: бледность кожных покровов, акроцианоз, иногда сухость и другие трофические изменения кожи, концевые фаланги пальцев часто имеют вид «барабанных палочек», а ногти – форму «часовых стекол», характерны тахикардия и артериальная гипотензия.

При одностороннем поражении – асимметричность грудной клетки, на стороне поражения она отстает при дыхании, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, сухие или мелкопузырчатые монотонные хрипы над зоной поражения, хрипы могут становиться разнокалиберными при обострении ТБ.

Расширение границ сердечной тупости, глухость сердечных тонов, акцент тона II над легочной артерией.

Рентген.картина

ХАРАКТЕРНЫ СИНДРОМЫ ОГРАНИЧЕННОГО, СУБТОТАЛЬНОГО (ТОТАЛЬНОГО) ЗАТЕМНЕНИЯ СО СМЕЩЕНИЕМ ПРИЛЕЖАЩИХ ОРГАНОВ В СТОРОНУ ПОРАЖЕНИЯ:

Форма тени – неправильная.

Протяженность (размер) тени – сегментарная, долевая, тотальная (при поражении всего легкого).

Структура тени – неоднородная.

Положение прилежащих органов – смещение в сторону поражения.

Деформация костного скелета (скошенность ребер, сужение межреберных промежутков над фиброзной полостью, расширение межреберных промежутков в области развития компенсаторной эмфиземы).

Повышение воздушности легочной ткани, в интактных отделах, за счет развития эмфиземы.

Лечение. Госпитализацию в стационар противотуберкулезного учрежде-ния больных цирротическим туберкулезом легких проводят в период обострения. Лечебный и двигательный режим определяется состоянием больного; питание соответствует диете №11.

Химиотерапия носит строго индивидуальный характер и проводится в соответствии с данными о лекарственной устойчивости МБТ.

48. Дифференциальная диагностика полостных образований в легких.

Диф.диагностика кавернозного туберкулеза

Хронические абсцессы.

Остаточные полости после перенесенного абсцесса.

Распадающийся периферический рак.

Эмфизематозные буллы (полости).

Локальные пневмосклерозы ячеистой структуры.

Воздушные бронхогенные кисты.

Паразитарные кисты.

Диф.диагностика фиброзно- кавернозного туберкулеза

Пневмония.

Диссеминированный туберкулез легких.

Центральный рак.

Бронхогенный рак легких.

Хронический абсцесс.

Бронхоэктатическая болезнь.

Цирротический туберкулез.

Грибковые заболевания легких.

Кисты легких.

Сифилитическаягуппа легкого.

Ограниченный спонтанный пневмоторакс.

Диф.диагностика цирротического туберкулеза

Фиброзно-кавернозный туберкулез.

Метапневмонический цирроз или карнификация после первичной пневмонии.

Центральный рак.

Саркоидоз.

Силикоз.