6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Лабораторная_диагностика_Котловский_Ю_В_ред_

- 31 -

Свиной цепень

Инфекция зародышевой формой (цистицерком) свиного цепня, поражающая какую-либо ткань или орган, называется цистицеркоз. Известно много мест локализации этой инфекции, но более всего ей подвержена нервная система. Присутствие цистицерка в головном мозге может вызвать увеличение внутричерепного давления, припадки и разные душевные расстройства. Любой человек с неполноценно функционирующей ЦНС, возможно, может иметь свиного цепня.

Инфекция попадает в организм с приемом внутрь яиц цепня разными путями: фекальнооральным путем из-за немытых рук рабочих, инфицированных цепнем, зараженной воды или срыгивания желудочного содержимого носителей ленточного червя.

Цистицеркоз — редкое заболевание в индустриально развитых странах, но оно эндемично в развивающихся странах, например в странах Латинской Америки, Азии и Африки. Большинство случаев заболеваний цистицеркоза в США связаны именно с иммигрантами из этих стран.

Исследование кала

Микроскопическое исследование кала на простейшие, копрологию.

a)Копрология. Микроскопическое исследование кала. Выявление гноя, слизи, конкрементов, крови, паразитов.

b)Исследование кала на простейшие.

Используют метод нативного мазка и мазка с раствором Люголя.

c)Исследование кала на яйца глистов по Фюллеборну и по Като. Принцип «толстого мазка с целлофаном». Выявляются яйца аскарид, описторхий, лямблий, остриц, широкого лентеца.

d)Кал на скрытую кровь исследуется бензидиновой пробой.

e)Кал методом ПЦР на лямблии.

3.Диагностика Helicobacter pylori

a)методом ИФА – определение суммарных антител (Ig A,M,G) к антигену Cag A для выявления фазы (острой или хронической)

Определение суммарных антител к Helicobacter pylori НР-бактериальный агент, вызывающий формирование деструктивных изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие рака желудка у родственников.

Контингент обследуемых – пациенты с хроническим гастритом, страдающие язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

- 32 -

Лабораторный тест используется для выявления групп риска развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, мониторинга терапии язвенной болезни, диагностики хронического гастрита.

Интерпретация результатов (титр антител): Отрицательный – менее 1:5 Сомнительный – 1:5 Слабоположительный 1:10 Положительный 1:20 Сильноположительный 1:40 Сильноположительный 1:80 Сильноположительный 1:160

Со времени открытия Helicobacter pylori изучаются его свойства, значение в развитии хронических воспалительных заболеваний. К настоящему времени Helicobacter pylori является общепризнанным патогеном, ответственным за развитие гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В 1990 г. пилорический хеликобактериоз официально включен в международную классификацию гастритов как хеликобактерный гастрит (или гастрит, ассоциированный с хеликобактериозом, гастрит типа «В», активный хронический гастрит). Проведенные в последнее время исследования определяют Helicobacter pylori ответственным за развитие злокачественных новообразований желудка (MAL Toma - Mucosa Associated Lymphoid Tissue Lymphoma). В

1995 году Международной Ассоциацией по Изучению Рака (IARC) Helicobacter pylori признан канцерогеном 1 класса. При назначении схем антихеликобактерной терапии доказана не только репарация язвенных дефектов, но и обратное развитие гастрита и злокачественных новообразований. Эпидемиологические исследования, проводимые в разных странах мира, показали высокую распространенность инфекции Helicobacter pylori не только среди взрослого населения, но и у детей. Различаются инвазивные и неинвазивные методы диагностики. Для первичной диагностики следует как можно шире использовать неинвазивные методы (иммуноферментный анализ, экспресс - тесты на основе реакции преципитации или иммуноцитохимии с использованием капиллярной крови больных), которые способствуют обнаружению специфических антихеликобактерных антител в крови.

Диагностика Helicobacter pylori методом ПЦР - в анализах слюны, зубном налете. Наиболее чувствительный метод определения ДНК возбудителя (соскоб из десневых карманов).

По Красноярскому краю обследовано в 2007 году около 2600 человек, на суммарные антитела к антигену CagA Helicobacter pylori выявлено около 2200 положительных случаев.

Вирусные гепатиты

Вирус гепатита С (HСV)

Паспорт вируса гепатита С (HСV).

Вирус гепатита С (HCV) является РНК содержащим, гепатотропным вирусом, относящимся к семейству Flaviviridae. Заражение вирусом гепатита С преимущественно происходит при непосредственном попадании вируса в кровь (при парентеральных вмешательствах или при гемотрансфузиях). В связи с малосимптомностью острого периода вирусного гепатита С (ВГС) заболевание часто протекает незаметно для врачей и самого больного, а частота хронизации достигает 80%. Хронический вирусный гепатит С (ХГС) — одно из наиболее распространенных заболеваний печени, ведущих к развитию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). В настоящее время в мире насчитывается более 170 млн. инфицированных, что составляет около 3% населения Земли. На фоне постоянного увеличения числа инфицированных и отсутствия вакцины актуальность проблемы ХГС из года в год возрастает. Результаты лабораторных исследований играют ведущую роль для установления факта инфицированности;

- 33 -

установления наличия показаний к противовирусному лечению; выбора оптимальной схемы лечения; своевременной оценки эффективности проводимого лечения и оценки устойчивого ответа на лечение.

Лабораторная диагностика вирусного гепатита С.

Серологическая диагностика. Основными серологическими маркерами вирусного гепатита С являются аnti-HCV IgM и аnti-HCV IgG. аnti-HCV IgM - антитела к антигенам ВГС класса IgM к Cor АГ являются маркером острой ВГС-инфекции. Однако в ряде работ показано, что они могут отсутствовать при острой инфекции, появляться после антител класса IgG или длительно персистировать. Кроме того, антитела этого класса обнаруживаются в значительном проценте случаев при хронической ВГС-инфекции. аntiHCV IgG - антитела к антигенам ВГС класса IgG, выявляются через 12-24 недели от момента инфицирования ВГС. Однако наличие антител этого класса не свидетельствует о продолжающейся репликации вируса, и могут являться признаком как текущей, так и перенесенной инфекции. Антитела образуются к каждому из белков HCV (Анти – HVC

cor NS2.4.3.5). Для скрининга ВГС используют метод ИФА. Существуют три поколения ИФА тест-систем, отличающихся своей чувствительностью и специфичностью.

Молекулярно-биологические методы диагностики. Ведущую позицию в лабораторной диагностике ВГС занимают молекулярно-биологические методы, позволяющие 1) установить факт инфицированности; 2) установить наличие показаний к противовирусному лечению; 3) выбрать оптимальную схему лечения; 4) своевременно оценить эффективность проводимого лечения и 5) оценить устойчивый ответ на лечение.

ПЦР диагностика гепатитов В и С на автоматизированной станции для выделения нуклеиновых кислот Easy MАG.

Диагностическая значимость качественных методов обнаружения РНК HСV

Выявление РНК HСV c помощью молекулярно-биологических методов (прежде всего с использованием ПЦР) применяется для ранней диагностики вирусного гепатита С. РНК HСV появляется в плазме крови через 3 дня после заражения. У пациентов РНК ВГС в детектируемых уровнях обнаруживается в плазме крови в среднем к 11 дню после заражения. Это позволяет диагностировать острый гепатит С задолго до сероконверсии, что особенно важно для наиболее ранней диагностики и проверки донорской крови.

Для оценки эффективности проводимого противовирусного лечения используется количественное выявление РНК HCV в плазме крови в процессе проводимого лечения и по окончанию лечения.

Для оценки устойчивого ответа на лечение используется качественное выявление РНК HCV в плазме крови через 24 недели после окончания лечения.

Диагностическая значимость генотипирования вируса гепатита С. Наиболее важным фактором, от которого зависит эффективность противовирусного лечения, является генотип вируса гепатита С. Согласно современной классификации ВГС подразделяют на 6 генотипов, каждый из которых, в свою очередь подразделяется на некоторое количество субтипов. Генотип вируса обозначается арабскими цифрами, а субтип — строчными

- 34 -

латинскими буквами. В ряде работ было показано, что генотип 1 HCV хуже отвечает на противовирусное лечение, чем другие генотипы вируса. Это явилось основой для разработки различных рекомендаций по лечению для пациентов с генотипом 1 и генотипами 2 или 3 и отразилось в консенсусном мнении международных экспертов по лечению ХГС.

Динамика маркеров при остром вирусном гепатите С

Данных, касающихся генотипов 4, 5 и 6 опубликовано мало, хотя эти генотипы часто встречаются в регионах с высокой пораженностью ХГС. Генотип 4 наиболее часто выявляется в Египте и Африке, генотип 5 — в Южной Африке, генотип 6 — в ЮгоВосточной Азии. Таким образом, генотип ВГС является важным фактором, определяющим эффективность противовирусного лечения, а, следовательно, и его тактику.

Диагностическая значимость количественной оценки уровня РНК HСV в плазме крови. В настоящее время вирусная нагрузка при ХГС измеряется в международных единицах на мл (МЕ/мл). В современных исследованиях границей между высокой и низкой вирусной нагрузкой HCV принято считать 600 000 МЕ/мл. Однако согласно последним исследованиям за границу между высокой и низкой вирусной нагрузкой HCV следует принимать 400 000 МЕ/мл. Хотя в большинстве исследований было показано, что степень поражения печени при ХГС не зависит от вирусной нагрузки, пациенты с высокой вирусной нагрузкой до лечения хуже отвечают на противовирусную терапию препаратами интерферона. Низкая вирусная нагрузка (<600 000 МЕ/мл) является независимым фактором, влияющим на устойчивый вирусологический ответ. В ряде работ было показано, что пациенты с генотипом 3 и высокой вирусной нагрузкой (>600 000 МЕ/мл) значительно хуже отвечают на лечение, чем пациенты с генотипом 2 или генотипом 3 и низкой вирусной нагрузкой и, возможно, требуют более длительного лечения. Использование количественной оценки уровня РНК HСV в плазме крови при противовирусном лечении больных, инфицированных 1 генотипом HCV, применяется для мониторинга эффективности лечения, что отражено в консенсусном мнении международных экспертов по лечению ХГС. Нами обследовано за 2007г. на гепатит С около 1500 человек, из них положительный результат почти у 600 человек.

Вирус гепатита В (HBV) Лабораторная диагностика вирусного гепатита В

Паспорт вируса гепатита В (HBV) Вирус гепатита В (HBV) — широко распространенная инфекция человека, вызываемая ДНК-содержащим вирусом гепатита В, относящегося к семейству Hepadnaviridae. Заражение вирусом гепатита В происходит при непосредственном попадании вируса в кровь (при парентеральных вмешательствах или при гемотрансфузиях) или через слизистые оболочки, повреждения кожного покрова (при половых контактах, тесном бытовом контакте). Вирусный гепатит В представляет собой серьезную проблему здравоохранения ввиду его повсеместного распространения. В настоящее время по данным ВОЗ в мире насчитывается около 500 миллионов человек, инфицированных вирусом гепатита В. Общее количество больных хроническим гепатитом В достигает 50 млн. человек. Распространенность HBV-инфекции в различных

- 35 -

регионах колеблется в широких пределах. Особенно неблагополучными в этом отношении являются Юго-Восточная Азия и Африка, где частота хронической инфекции достигает 8- 15%. В России распространенность носительстваHBsAg весьма вариабельна: в европейской части его частота не превышает 1%, тогда как в Восточной Сибири составляет 4-5%, а в республиках Северного Кавказа, Якутии и Тыве достигает 8-10%. Результаты лабораторных исследований играют ведущую роль для подтверждения диагноза вирусного гепатита В, установления диагноза хронического вирусного гепатита В, мониторинга активности вирусной репликации у носителей HBsAg, мониторинга эффективности противовирусной терапии. Нами обследовано за 2007 г., на гепатит В обследовано около 1000 человек из них около 300 человек имели положительный результат.

Серологическая диагностика

В качестве скринингового исследования в настоящее время наиболее широко используется обнаружение HBsAg (поверхностный антиген). HBcoreAg (HBcAg) является основным белком нуклеокапсида вируса и не секретируется, поэтому в сыворотке крови не обнаруживается. Его можно обнаружить непосредственно в ткани печени с помощью иммуногистохимических методов. Антитела к HBcoreAg, относящиеся к иммуноглобулинам класса М (anti-HBc IgM) являются серологическим маркером острого вирусного гепатита В, появляются в разгар заболевания и могут сохраняться до 5-8 месяцев. В ряде случаев они могут быть единственным маркером острого вирусного гепатита В. Антитела, относящиеся к иммуноглобулинам класса G (anti-HBc IgG), свидетельствуют о перенесенной или текущей инфекции. HBeAg-антиген — секретируемый белок. Его обнаружение в сыворотке является косвенным признаком активной вирусной репликации. HBeAg обнаруживается в сыворотке крови больных как острым вирусным гепатитом В в разгар заболевания, так и при хронических формах болезни, чаще совпадая с обострением процесса. Сероконверсия по HBeAg, (появление в сыворотке крови антител к этому антигену (anti-HBe) является признаком благоприятного течения заболевания и свидетельствует о снижении активности вирусной репликации. Недостатком данной группы методов является невозможность их использования при низкой вирусной нагрузке, при заражении мутантными формами вируса, при иммуносупрессии и для количественной оценки HBV.

Молекулярно-биологические методы диагностики Диагностическая значимость качественных методов обнаружения ДНК HBV

Выявление ДНК HBV используется для:

 ранней диагностики острого вирусного гепатита В. ДНК HBV появляется в крови в среднем через 1-2 недели после инфицирования и является первым диагностическим маркером. HBsAg появляется в крови заболевшего как минимум на второй неделе;

Динамика маркеров при остром вирусном гепатите В

-36 -

выявления скрытых форм вирусного гепатита В. HBsAg в сыворотке таких инфицированных не выявляется, а ДНК HBV — выявляется в плазме крови или ткани печени при использовании высокочувствительных ПЦР тест-систем;

выявления мутантных по HBsAg штаммов вируса гепатита В. Ввиду массовых программ вакцинации наблюдается тенденция к возрастанию частоты таких штаммов. Эти штаммы могут не выявляться методом ИФА и легко обнаруживаются с помощью ПЦР тест-систем.

Диагностическая значимость количественной оценки уровня ДНК HBV в плазме

крови

установление диагноза хронического вирусного гепатита В.

Персистенция HBsAg более 6 месяцев, повышенный уровень трансаминаз, гистологические признаки выраженного гепатита (индекс активности >4) и концентрация ДНК HBV более 105 ГЭ/мл для HBeAg-положительных пациентов или 104 ГЭ/ мл для HBeAg-отрицательных пациентов позволяют поставить диагноз «хронический гепатит В», требующий соответствующего лечения. Более низкая концентрация вируса и нормальный уровень трансаминаз свидетельствуют в пользу неактивного носительства вируса, требующего динамического наблюдения без необходимости противовирусного лечения;

мониторинг эффективности противовирусной терапии. Количественное исследование ДНК вируса гепатита В в плазме крови является обязательным перед назначением противовирусного лечения для определения показаний к нему и в процессе лечения для оценки его эффективности (каждые 3-6 месяцев). Повышение вирусной нагрузки на 1 lg от минимального значения является признаком возникновения устойчивости у вируса к данному лекарственному препарату.

мониторинг активности вирусной репликации у носителей HBsAg. HBsAgположительным пациентам, которые не удовлетворяют в данный момент всем критериям хронического вирусного гепатита В и которым не показано противовирусное лечение, рекомендуется следующее динамическое наблюдение:

HBsAg-позитивным пациентам с нормальным уровнем аланинтрансаминаз (ALT) рекомендуется исследование уровня ALT каждые 3-6 месяцев, HBeAg тестируется каждые 6-12 месяцев. При повышении уровня ALT производится количественное определение ДНК HBV. Для пациентов, у которых вирусная нагрузка более 105 ГЭ/мл и уровень ALT сохраняется повышенным (но не более чем в 2 раза от нормального значения) в течение 3- 6 месяцев, или вирусная нагрузка более 105 ГЭ/мл и возраст пациента более 40 лет, рекомендуется биопсия печени. Если биопсия показала умеренное/тяжелое воспаление или значительный фиброз, то этим пациентам рекомендовано противовирусное лечение. Для пациентов, у которых вирусная нагрузка более 105 ГЭ/мл и уровень ALT сохраняется повышенным (более чем в 2 раза от нормального значения) в течение 3-6 месяцев, рекомендовано противовирусное лечение.

HBsAgпозитивным, HBeAg-негативным пациентам с нормальным уровнем ALT и низкой вирусной нагрузкой (<104 ГЭ/мл) рекомендуется исследование уровня ALT каждые 3 месяца в течение одного года, и каждые 6-12 месяцев в последующие годы. Если уровень ALT повышается (но не более чем в 2 раза от нормального значения), то рекомендуется определение вирусной нагрузки. Для пациентов, у которых вирусная нагрузка 104 - 105 ГЭ/мл и уровень ALT сохраняется повышенным (но не более чем в 2 раза от нормального значения) в течение 3 месяцев, рекомендуется биопсия печени. Если биопсия показала умеренное/тяжелое воспаление или значительный фиброз, то этим пациентам рекомендовано противовирусное лечение. Для пациентов, у которых вирусная нагрузка более 105 ГЭ/мл и постоянно повышенный уровень ALT (более чем в 2 раза от нормального значения), рекомендовано противовирусное лечение.

ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

1. Краснуха

- 37 -

Краснуха (Rubella)— это острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом семейства тоговирусов. Краснуха относится к детским инфекциям, но ею болеют и взрослые — особенно во время периодически повторяющихся (чаще в весеннее время) эпидемических вспышек. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем.

Вирус краснухи

Для заражения требуется достаточно длительный и тесный контакт с больным. Различают две формы болезни — врожденную и приобретенную. Вирус может передаваться двумя путями: от больного к здоровому при контакте и от матери к плоду. Как отдельную нозологическую форму выделяют прогрессирующий краснушный панэнцефалит, относящийся к медленным инфекциям ЦНС, с прогрессирующим течением и летальным исходом. При передаче воздушно-капельным путем вирус попадает в слизистую оболочку верхних дыхательных путей, затем - в кровь и распространяется по всему организму, поражая, в основном, капиллярную сеть и лимфатическую ткань. Инкубационный период продолжается 15 — 21 день. У детей заболевание протекает относительно легко. Начинается остро, с появления на коже бледно-розовой мелкопятнистой сыпи, не возвышающейся над поверхностью кожи, размером до 3 —5 мм. Позже присоединяется увеличение лимфатических узлов в области шеи и затылка, незначительная лихорадка, катар верхних дыхательных путей. У взрослых заболевание протекает тяжелее. Самым частым осложнением у взрослых является поражение мелких суставов рук, но, хотя и редко, поражение центральной нервной системы — энцефалит. В начале 40-х годов австралийские медики доказали, что вирус краснухи может вызывать врожденные пороки плода и ряд других серьезных осложнений беременности, например, спонтанный аборт, мертворождение и др. Частота и степень поражения плода в значительной степени определяется сроком беременности в момент заражения. Чем меньше срок беременности, во время которого женщина заболела краснухой, тем чаще и сильнее воздействия вируса на плод.

Диагностика краснухи методом ИФА

Наиболее опасен первый триместр беременности, когда формируются органы ребенка. Однако инфицирование плода может последовать за инфицированием матери в любые сроки беременности — вплоть до третьего триместра. Выделяют классический синдром врожденной краснухи, так называемую триаду Грега: катаракта, пороки сердца и глухота.

- 38 -

Но могут развиться и другие тяжелейшие пороки: микроцефалия, глаукома, поражение головного мозга, пороки развития скелета, печени, селезенки и мочеполовых органов. Инфицированные краснухой дети, даже не имеющие пороков развития, часто рождаются с малой массой тела и малым ростом, и в дальнейшем отстают в физическом развитии. При лабораторном исследовании крови характерно наличие нейтрофильного лейкоцитоза и появление специфических плазматических клеток. В конце высыпания или после его исчезновения в крови обнаруживается специфический антиген IqG. Особенно важно обследование иммунитета к краснухе женщин во время подготовки их к беременности и во время беременности. Можно выделить три варианта ответов лабораторных исследований: 1. IgM — результат отрицательный и IgG - результат отрицательный. Это означает, что иммунитет к краснухе отсутствует. 2. IgM — результат положительный, IgG - результат отрицательный или IgM результат положительный, IgG результат положительный. Это - острая и подострая фаза заболевания. 3. IgM — результат отрицательный и IgG результат положительный. Такой результат свидетельствует о наличие защитного иммунитета. Женщина переболела краснухой в типичной или стертой форме. Второй раз краснухой не болеют. Оснований для беспокойства нет. Опасность заболеть краснухой во время беременности высока при эпидемических вспышках краснухи, при контакте с больными или вирусоносителями. В России каждая пятая женщина, а в Москве — каждая третья не обладает достаточным иммунитетом против краснухи. Для профилактики краснухи во время беременности желательно сделать прививку. Можно сделать прививку без предварительного обследования, т.к. прививка безопасна для тех, у кого есть антитела к вирусу краснухи. Сделать прививку следует не менее чем за 2-3 месяца до зачатия. После перенесенного заболевания развивается пожизненный иммунитет. Однако его напряженность с возрастом и под воздействием различных вредных воздействий может резко снизиться. Таким образом, перенесенное в детстве заболевание краснухой не может служить 100% гарантией от повторного заболевания. При заражении женщины краснухой до 17 недель беременности риск эмбриопатий (поражений плода) достигает 50%. При подтверждении диагноза серологическими тестами показано срочное прерывание беременности. При обследовании в более поздние сроки гестации (беременности) при выявлении положительного "антиRubella IgM" риск эмбриопатий меньше, но все равно риск патологии у ребенка остается. Поэтому и до беременности и во время нее необходимо оценить иммунитет к этому заболеванию, определив anti-Rubella IgG и anti-Rubella IgM.

Перспективным направлением лабораторной диагностики краснухи является прямой метод выявления краснухи с помощью ПЦР, который обладает рядом преимуществ: высокой чувствительностью и специфичностью, позволяющей диагностировать острые и медленно прогрессирующие формы; проводить обследования контактных лиц в сроки, когда серологические методы еще неэффективны, возможность использования различного клинического материала - кровь, носоглоточные смывы, моча, околоплодные воды, ворсинки хориона, абортный материал, идентификация возбудителя в течении одного дня. Однако, следует иметь ввиду, что возможность выявления вируса краснухи методом ПЦР требует присутствия живого вируса в клиническом образце. Поэтому при первичном заражении наиболее вероятный период обнаружения краснухи методом ПЦР - от момента заражения в течение всего инкубационного периода плюс первая неделя после появления сыпи. Максимальной концентрации в крови и других тканях вирус достигает за несколько дней до появления первых высыпаний. К моменту появления первых антикраснушных иммуноглобулинов IgM вероятность обнаружения вируса с помощью ПЦР резко снижается.

2. Токсоплазмоз - широко распространенная паразитарная инфекция, характеризующаяся многообразием клинических проявлений и значительной вариабельностью течения процесса — от бессимптомного носительства до тяжелых,

- 39 -

летальных форм болезни. Особенностью токсоплазмоза является возможность инфицирования плода во время внутриутробного развития с возникновением тяжелых аномалий развития.

В различных регионах мира инфицированность населения токсоплазмозом колеблется от

20 до 90%.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель токсоплазмоза — Toxoplasma gondii — внутриклеточный паразит, способный паразитировать в организме человека и животных практически во всех органах и тканях.

Основной источник инфекции — представители семейства кошачьих, в организме которых возбудитель проходит полный цикл развития (тканевой и кишечный) и в виде ооцист с фекалиями выводится наружу. За 10—15 дней болезни инфицированная кошка выделяет во внешнюю среду около 2 миллиардов ооцист. В почве ооцисты могут сохранять свою жизнеспособность до 1,5-2 лет.

Пути заражения токсоплазмозом

пероралъный - основной и наиболее частый способ заражения — заглатывание цист, ооцист при употреблении сырых или недостаточно термически обработанных мясных продуктов с находящимися в них цистами токсоплазм, плохо вымытой зелени, овощей, фруктов, загрязненных ооцистами возбудителя.

перкутантный — при ранении кожи, повреждении слизистых оболочек.

трансплацентарный — при возникновении во время беременности паразитемии.

гемотрансфузионный, трансплантационный - при переливании крови и пересадке органов.

ПАТОГЕНЕЗ

При пероральном заражении токсоплазмы внедряются в эпителиальные клетки тонкого кишечника, где они размножаются, проникают затем в региональные лимфатические узлы, а из них с током лимфы — в кровь. Диссеминация возбудителя приводит к поражению самых различных органов и тканей.

Формирование иммунитета приводит к исчезновению возбудителя из крови, прекращается его размножение в клетках. Образуются истинные тканевые цисты, которые могут длительно, десятилетиями, сохраняться в организме.

КЛИНИКА

У большей части инфицированных (95-99%) клинические проявления заболевания отсутствуют. Наблюдается здоровое носительство паразита, сопровождающееся стабильным уровнем концентрации иммуноглобулинов класса G (Toxo-IgG) в крови. Носительство не требует каких-либо терапевтических мероприятий, а носитель должен расцениваться как практически здоровый человек.

В то же время, возможны и клинически выраженные варианты течения первичной инфекции (как правило, возникающие у лиц с нарушением иммунитета) с развитием энцефалита, миокардита, миозита, увеита (хориоретинита), формированием хронического токсоплазмоза.

Возможна реактивация латентной инфекции (1—5% от числа инфицированных) под влиянием факторов, способных вызывать иммуносупрессию (перенесенные грипп, ОРЗ, длительное лечение цитостатиками, глюкокортикоидами, лучевая терапия, психоэмоциональный стресс).

Весьма актуальна проблема генерализации латентного токсоплазмоза у ВИЧинфицированных с развитием тяжелого некротического энцефалита с большой вероятностью летального исхода. Токсоплазмоз является характерной и часто наблюдаемой СПИД - ассоциированной инфекцией, приводящей к поражению различных органов и систем у больных СПИДом.

- 40 -

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Постановка диагноза первичного токсоплазмоза на основании клинической картины практически исключена, поэтому особую роль приобретают методы лабораторной диагностики: определение специфических антител и выявление самого возбудителя.

В настоящее время для диагностики токсоплазмоза наиболее широко используются серологические методы, в основном ИФА, поскольку методы выявления Toxoplasma gondii имеют ограничения - возбудитель присутствует в крови непродолжительное время.

При попадании токсоплазм в организм человека через 7—14 дней начинается первичный иммунный ответ — продуцируются специфические IgM (Toxo-IgM). Максимальный уровень концентрации Toxo-IgM достигается к 20-му дню от начала инфицирования. Полное их исчезновение в большинстве случаев происходит в течение 3

— 4 месяцев, однако, возможно присутствие Toxo-IgM и более длительное время - до 1 года. Следовательно, обнаружение Toxo-IgM не является строгим показателем свежей инфекции, а свидетельствует только о первичном инфицировании в пределах предыдущих 12 месяцев жизни.

Реинфекция токсоплазмами на фоне ранее приобретенного здорового носительства также может приводить к появлению Toxo-IgM. До настоящего времени нет данных, что Toxo-IgM могут выявляться при реактивации латентной инфекции, хроническом токсоплазмозе.

Концентрация специфических иммуноглобулинов класса G (Toxo-IgG) в первые 2- 3 месяца заболевания нарастает, в течение года их концентрация остается стабильной, а затем несколько снижается.

Для получения более точных данных по срокам заражения и длительности инфекционного процесса используют определение индекса авидности Toxo-IgG. Авидность - характеристика прочности связи специфических антител с соответствующими антигенами. При формировании иммунного ответа сначала образуются Toxo-IgG, обладающие низкой авидностью, то есть достаточно слабо связывающиеся с антигеном. Индекс авидности Toxo-IgG в первые 1-4 месяца заболевания нарастает и в дальнейшем остается стабильным. Если в крови при наличии IgM обнаруживаются IgG с низкой авидностью, то это свидетельствует об острой стадии инфекции. И только с наработкой высокоавидных Toxo-IgG и стабилизацией их концентрации можно говорить об окончании острой фазы инфекции. Наличие же высокоавидных IgG в присутствии IgM предполагает длительную персистенцию ToxoIgM после завершения острой стадии инфекции, либо вторичный иммунный ответ в случае реинфекции T.gondii. Определение высокоавидных IgG при отсутствии IgM свидетельствует о паст-инфекции.

Таким образом, совокупные данные результатов определения специфических IgM, IgG и индекса авидности IgG в динамике позволяют определять стадию заболевания. У иммунодефицитных больных повышение концентрации Toxo-IgG и выявление Toxo-IgM наблюдается редко. Единственным доказательством наличия инфекции может стать выявление Toxoplasma gondii, в частности, ДНК возбудителя методом ПЦР.

ТОКСОПЛАЗМОЗ У БЕРЕМЕННЫХ

Токсоплазмоз входит в группу TORCH-инфекций, считающихся потенциально опасными для внутриутробного развития плода.

Согласно современным представлениям, внутриутробное поражение плода может происходить лишь в случае первичного инфицирования токсоплазмами во время беременности. Во время паразитемии возможно инфицирование плаценты и передача инфекции плоду. Обычно в таких случаях возникает угроза выкидыша; современные высокоэффективные способы лечения угрожающих выкидышей позволяют сохранить данную беременность, однако, она может закончиться рождением ребенка с тяжелой внутриутробной инфекцией.