60. Туберкулез мозговых оболочек и цнс (определение, патогенез, патоморфология, клиническая картина, диагностика, диф. Диагностика, лечение).

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ – ЭТО ТУБЕРКУЛЕЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ МЯГКИХ ОБОЛОЧЕК ГОЛОВНОГО (МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТ) И СПИННОГО МОЗГА (СПИНАЛЬНАЯ ФОРМА МЕНИНГИТА).

Возникает при непосредственном проникновении микобактерий в нервную систему вследствие нарушения сосудистого барьера. Это происходит при гиперергическом состоянии сосудов мозга, оболочек, сосудистых сплетений, вызванном неспецифической и специфической (микобактериальной) сенсибилизацией.

При локализации туберкулезного процесса в позвоночнике, костях черепа, внутреннем ухе перенос инфекции на мозговые оболочки происходит ликворогенным и контактным путем. Мозговые оболочки могут инфицироваться также из ранее существовавших туберкулезных очагов (туберкулем) в мозге вследствие активации в них туберкулеза. Лимфогенный путь инфицирования мозговых оболочек встречают у 17,4% больных. При этом МБТ из пораженного туберкулезом верхнешейного фрагмента яремной цепочки лимфатических узлов по периваскулярным и периневральным лимфатическим сосудам попадают на мозговые оболочки.

Характерные признаки заболевания - высыпание туберкулезных бугорков на оболочках, эпендиме и альтеративное поражение сосудов, главным образом артерий мягкой мозговой оболочки и сосудистых сплетений типа периартериита и эндартериита, что может обусловить некроз стенок сосудов, тромбоз и кровоизлияние, вызывающие нарушения кровоснабжения соответствующей области мозга.

Клиническая картина:

1. Развивается постепенно.

2. Продромальный период (1 – 3 неделя): недомогание, вялость, непостоянная, несильная головная боль, периодические подъемы температуры до субфебрильной, ухудшение настроения, уменьшение интереса к окружающему миру.

3. 7 – 10 день болезни: вялость, повышение температуры, снижение аппетита, головная боль более постоянная.

4. 10 – 15 день болезни: интенсивна головная боль, рвота, усиливается вялость, повышается возбудимость, появляется беспокойство, анорексия, запоры. Больные быстро худеют, температура 38,0 – 39,0ºC, появляются менингеальные симптомы, сухожильные рефлексы повышены, появляются патологические рефлексы и расстройства черепно-мозговой иннервации, парезы лицевого, глазодвигательного и отводящего нервов, вегетососудистые расстройства (красный стойкий дермаграфизм, брадикардия, аритмия, гиперстензия, светобоязнь). Глазное дно: застойные диски зрительных нервов, туберкулезные бугорки на сетчатке.

5. Менингеальный синдром проявляется головной болью, гидроцефалией и контрактурами мышц вследствие раздражения нервных корешков. Признаки контрактур:

• ригидность затылочных мышц (невозможно нагнуть вперед запрокинутую назад голову);

• симптом Кернига (у лежащего на спине больного невозможно разогнуть в коленном суставе ногу, согнутую в тазобедренном суставе);

• симптом Брудзинского (сгибание головы вызывает сгибание рук);

• втяжение мышц живота;

• опистотонус (положение больного на боку с запрокинутой головой и подтянутыми к животу ногами).

6. 15 – 21 день болезни (если лечение не начато и болезнь прогрессирует): температура 39,0 – 40,0ºC, становятся резко выраженными головная боль и менингеальные симптомы (вынужденная поза и децеребральная ригидность), сознание затемнено или отсутствует. Расстройства черепно-мозговой иннервации усиливаются, появляются очаговые симптомы (парезы, параличи конечностей, гиперкинезы, автоматические движения, судороги), усиливаются трофические и вегетативные расстройства (резкая потливость или сухость кожи, пятна Труссо, кахексия).

7. Через 3 – 5 недель: адинамия, безразличие к окружающему, спутанность сознания, сопорозное состояние, кома. Наиболее тяжелыми в прогностическом отношении являются поражения IX – XII пар черепных нервов с нарушениями глотания, речи и угрозой смерти от паралича дыхательного центра. Температура 41, 0 – 42,0ºC или ниже 35,0ºC. Пульс 160 – 200 ударов в минуту, дыхание аритмичное, типа дыхания ЧейнаСтокса, затем паралич дыхательных и сосудодвигательных центров и смерть.

Клиническая картина очаговых поражений головного мозга:

• Развивается гемипарез, гемиплегия.

• Поражение диэнцефальной области сопровождается вегетососудистыми нарушениями в виде вазомоторных реакций, красного стойкого дермографизма, спонтанно возникающих красных пятен на коже, брадикардии, тахикардии, лабильности артериального давления, нарушений сна.

Клинические формы:

1.БАЗАЛЬНЫЙ (БАЗИЛЯРНЫЙ) ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ:

локализуется на оболочках основания мозга. Состав СМЖ – 1 неделя заболевания. Течение болезни гладкое, без обострений, исход – полное выздоровление. Улучшение состояние через 3 – 4 недели, исчезновение менингеальных симптомов через 2 – 3 месяца, санация СМЖ через 4 – 5 месяцев. Курс лечения 10 – 12 месяцев.

2.ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТ:

локализуется на оболочках основания мозга, распространяется на его вещество и сосуды. Состав СМЖ – 2 неделя заболевания. Течение болезни тяжелое, затяжное с обострениями, исход – выздоровление с осложнениями. Улучшение состояние и исчезновение менингеальных симптомов через 2 – 3 месяца, санация СМЖ через 5 – 6 месяцев. Курс лечения 12 – 14 месяцев.

3. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНЫЙ ЛЕПТОПАХИМЕНИНГИТ (ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТ):

локализуется на оболочках основания мозга, оболочках продолговатого и спинного мозга. Состав СМЖ – 3 неделя заболевания, нексантохромна. Течение болезни менее тяжелое, чем менингоэнцефалит. Исход – выздоровление чаще без осложнений. Курс лечения 12 – 15 месяцев с применением кортикостероидных гормонов внутрь, а иногда и эндолюмбально.

Диагностика. Большое значение имеет исследование спинномозговой жидкости. При пункции прозрачная спинномозговая жидкость вытекает частыми каплями, давление повышено до 300- 400 мм вод. ст. Число клеток увеличено до 100-400 в 1 мм3 с преобладанием лимфоцитов, повышено содержание белка - от 0,66 до 3,3 г/л, при спинальных формах до 100 г/л и более. Содержание сахара и хлоридов понижено. При стоянии спинномозговой жидкости в течение суток выпадает нежная фибринная пленка в виде сетки, которая весьма типична для туберкулезного менингита. МБТ в спинномозговой жидкости обнаруживают у 10-20% больных. С помощью иммуноферментного анализа у большинства больных (до 90%) выявляют противотуберкулезные антитела. В анализе крови количество лейкоцитов может быть значительно повышено со сдвигом влево, отмечаются лимфопения и повышенная СОЭ. Реакция на туберкулин в начале заболевания часто бывает сниженной и даже отрицательной (отрицательная анергия). По мере улучшения состояния больного чувствительность к туберкулину восстанавливается. Имеет значение исследование глазного дна. В сосудистой оболочке глаза можно обнаружить бугорковые высыпания. Диски зрительных нервов бывают застойными из-за отека головного мозга. Иногда выявляют неврит зрительного нерва. При КТ или МРТ головного мозга отмечают расширение желудочков (гидроцефалия).

• Принципы лечения туберкулеза мозговых оболочек, комбинация препаратов, длительность их приема аналогичны таковым для взрослых больных, за исключением расчета суточной дозы препаратов на 1 кг массы тела ребенка. Адекватной следует считать дозу изониазида 30 мг/кг в сутки. Чем младше ребенок, тем выше должна быть доза. назначают строгий постельный режим на 1,5 – 2 месяца; через 3 – 4 месяца разрешают передвижение по палате.

• Реконвалесцентам в первые 2 – 3 года проводят противорецидивные курсы по 2 месяца весной и осенью в условиях специализированного санатория.