- •102 Вопроса
- •1. История туберкулеза.
- •2. Определение туберкулеза, Микобактерия (класс, порядок, семейство, род, группы).
- •3. Микобактерия (патогенность, вирулентность).
- •4. Устойчивость к внешним факторам микобактерии.
- •5. Патогенез первичного туберкулеза.
- •6. Патогенез вторичного туберкулеза.
- •7. Источники инфекции, пути и механизмы передачи мбт.
- •8. Эпидемиология туберкулеза.
- •9. Клинические методы исследования.
- •10. Оак и биохимия при туберкулезе.
- •11. Бактериоскопические методы.
- •12. Бактериологические методы.
- •13. Молекулярно-генетический метод (пцр).
- •14. Лучевые методы.
- •15. Транссудат и экссудат. Клеточный состав экссудата при туб. Плевритах.
- •16. Рентгенологический синдром очагового затенения.
- •17. Синдромы затенений легочной ткани различной протяженности.
- •18. Синдром округлого образования.
- •19. Синдромы полости в легком.
- •20. Синдром диссеминации.
- •21. Синдромы патологии корня легкого.
- •22. Синдром наличия жидкости в плевральной полости.
- •23. Туберкулинодиагностика (определение, массовая туберкулинодиагностика).
- •24. Туберкулинодиагностика (определение, индивидуальная туберкулинодиагностика).
- •25. Проба Манту (определение, техника, оценка результатов).
- •26. Диаскинтест (определение, техника, оценка результатов).
- •27. Группы риска заболевания туберкулезом среди детей, подростков, взрослых.
- •28. Алгоритм исследования на выявление туберкулеза в общей лечебной сети.
- •29. Основные противотуберкулезные препараты (механизм действия, показания, противопоказания).
- •30. Резервные противотуберкулезные препараты (механизм действия, показания, противопоказания).
- •31. Новые противотуберкулезные препараты (механизм действия, показания, противопоказания).
- •32. Лекарственная устойчивость микобактерии туберкулеза.
- •33. Химиотерапия. Основные принципы.
- •34. Клинические проявления, методы устранения побочных р-ций на основные препараты.
- •35. Клинические проявления, методы устранения побочных р-ций на резервные препараты.
- •36. Клинические проявления, методы устранения побочных р-ций на новые препараты.
- •37. Искусственный (лечебный) пневмоторакс (определение, показания, противопоказания, осложнения).
- •38. Пневмоперитонеум (определение, показания, противопоказания, осложнения).
- •39. Хирургическое лечение (цели, показания, виды оперативного вмешательства).
- •40. Противотуберкулезная вакцинация (определение, техника, стадии развития прививочной реакции, противопоказания, осложнения).
- •41. Противотуберкулезная ревакцинация (определение, техника, стадии развития прививочной реакции, противопоказания, осложнения).
- •42. Химиопрофилактика.
- •43. Противотуберкулезный диспансер (общая хар-ка, структура, задачи, функции).
- •44. Группы диспансерного наблюдения и учета взрослых контингентов.
- •45. Эпидемиологические очаги.
- •46. Санитарная профилактика туберкулеза.
- •47. Туберкулезная интоксикация (определение, патогенез, клиника, диагностика, лечение).
- •48. Первичный туберкулез (определение, патогенез).
- •49. Первичный туберкулезный комплекс (определение, патогенез, патоморфология, клиническая, рентгенологическая картина, диагностика, лечение).
- •50. Рентгенологическая картина птк.
- •51. Диф. Диагностика первичного туберкулеза легких.
- •52. “Малая” форма туберкулеза вглу (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика, лечение).
- •53. Инфильтративный бронхоаденит (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика, лечение).
- •54. Туморозный бронхоаденит (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение).
- •55. Диф. Диагностика туберкулеза вглу.
- •56. Диссеминированный туберкулез легких (определение, патогенез, патоморфология).
- •57. Острый милиарный диссеминированный туберкулез легких (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика, лечение).
- •58. Подострый диссеминированный туберкулез легких (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика, лечение).
- •59. Хронический диссеминированный туберкулез легких (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика, лечение).
- •60. Туберкулез мозговых оболочек и цнс (определение, патогенез, патоморфология, клиническая картина, диагностика, диф. Диагностика, лечение).
- •61. Дифференциальная диагностика туберкулезного менингита.
- •62. Особенности течения туберкулезного менингита, затрудняющие своевременную диагностику.
- •63. Диф. Диагностика диссеминированного туберкулеза легких.
- •64. Очаговый туберкулез легких (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика, лечение).
- •65. Диф. Диагностика очагового туберкулеза легких.
- •66. Инфильтративный туберкулез легких (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика, лечение).
- •67. Рентгенологическая картина инфильтративного туберкулеза легких.
- •68. Диф. Диагностика инфильтративного туберкулеза легких.
- •69. Казеозная пневмония (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика, лечение).
- •70. Диф. Диагностика казеозной пневмонии.
- •71. Туберкулема легких (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика, лечение).
- •72. Различительная характеристика по строению туберкулем в легких.
- •73. Диф. Диагностика туберкулемы легких.
- •74. Кавернозный туберкулез легких (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика, лечение).
- •75. Диф. Диагностика кавернозного туберкулеза легких.
- •76. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика, лечение).
- •77. Диф. Диагностика фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
- •78. Цирротический туберкулез легких (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика, лечение).
- •79. Диф. Диагностика цирротического туберкулеза легких.
- •80. Сухой (фибринозный) туберкулезный плеврит (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика).
- •81. Экссудативный туберкулезный плеврит (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика).
- •82. Аллергический туберкулезный плеврит (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика).
- •83. Перифокальный туберкулезный плеврит (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика).
- •84. Туберкулез плевры (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика, лечение).
- •85. Эмпиема плевры (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика, лечение).
- •86. Диф. Диагностика экссудативного плеврита.
- •87. Кровохарканье (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика, лечение).
- •88. Кровотечение (определение, этиология, патогенез, патоморфология, клиническая картина, лечение).
- •89. Клапанный спонтанный пневмоторакс при туберкулезе (определение, этиология, патогенез, патоморфология, клиническая картина, лечение).
- •90. Ограниченный закрытый спонтанный пневмоторакс при туберкулезе (определение, этиология, патогенез, патоморфология, клиническая картина, лечение).
- •91. Открытый спонтанный пневмоторакс при туберкулезе (определение, этиология, патогенез, патоморфология, клиническая картина, лечение).
- •92. Туберкулезный мезаденит (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика, лечение).
- •93. Туберкулез периферических лимфатических узлов. Инфильтративная форма (определение, патогенез, патоморфология, клиническая картина, диагностика, лечение).
- •94. Туберкулез периферических лимфатических узлов. Казеозная форма (определение, патогенез, патоморфология, клиническая картина, диагностика, лечение).
- •95. Туберкулез периферических лимфатических узлов. Индуративная форма (определение, патогенез, патоморфология, клиническая картина, диагностика, лечение).
- •96. Туберкулез и материнство.
- •97. Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста (клиническая картина, диагностика, лечение). Особенности течения.
- •98. Туберкулез в сочетании с диабетом (патогенез, патоморфология, клиническая картина, диагностика, лечение).
- •99. Туберкулез в сочетании с алкоголизмом (патогенез, патоморфология, клиническая картина, диагностика, лечение).
- •100. Туберкулез в сочетании с наркоманией (патогенез, патоморфология, клиническая картина, диагностика, лечение).
- •101. Туберкулез в сочетании с вич-инфекцией (патогенез, патоморфология, клиническая картина, диагностика, лечение).
- •102. Роль врача терапевта в выявлении туберкулеза органов дыхания.
70. Диф. Диагностика казеозной пневмонии.
71. Туберкулема легких (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика, лечение).
ТУБЕКУЛЕМА ЛЕГКИХ – клиническая форма туберкулеза, при которой в легочной ткани формируются казеозно-некротическое образование диаметром более 12 мм, ограниченное от прилегающей легочной ткани двухслойной капсулой. Туберкулему обнаруживают у 2 – 6% впервые выявленных больных туберкулезом, преимущественно у взрослых в возрасте 20 – 35 лет.
Усиление воспалительной реакции вокруг расположенных рядом казеозных очагов нередко завершается возникновением небольшого инфильтрата с выраженными казеозными изменениями в центре. Последующая инкапсуляция такого инфильтрата приводит к появлению туберкулемы. Особенно часто туберкулема развивается из округлого инфильтрата. В этих случаях рассасывание и уменьшение зоны поражения сочетаются с увеличением объема казеозных масс в ее центральных отделах. Постепенно вокруг казеозных масс, окруженных компактным слоем грануляций, образуется фиброзный слой. В недавно сформированной туберкулеме оба слоя капсулы - грануляционный и фиброзный - достаточно хорошо выражены. Со временем внутренний грануляционный слой становится более тонким, прерывистым, а иногда почти полностью исчезает.
Признаками прогрессирования являются образование полости распада в туберкулеме, перифокальная инфильтрация и появление свежих очагов в окружающей легочной ткани. Деструктивные изменения возникают при расплавлении казеозных масс протеолитическими ферментами нейтрофилов и поглощении образующегося субстрата фагоцитами. Обычно распад возникает не в центральных, а в периферических отделах туберкулемы (рис. 13.4). Эти отделы более доступны для клеточных элементов крови, поскольку микроциркуляция в них частично сохранена. При расплавлении капсулы туберкулемы и сообщении участка распада с бронхом казеозные массы отторгаются в его просвет. Прогрессирование туберкулемы может привести к развитию казеозной пневмонии или кавернозного туберкулеза с его трансформацией в фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
При регрессировании казеозные массы обезвоживаются, уплотняются и фрагментируются, размеры туберкулемы уменьшаются. Иногда она пропитывается солями кальция. Постепенно на месте туберкулемы обнаруживается плотный фиброзный очаг или зона пневмофиброза. Иногда казеозные массы отторгаются, и на месте туберкулемы остается небольшая тонкостенная полость. В дальнейшем такая полость часто закрывается рубцом.
СЛОИ КАПСУЛЫ ТУБЕРКУЛЕМЫ:
1. Внутренний слой, образованный туберкулезными грануляциями, окружает казеозное ядро туберкулемы.
2. Наружный слой, представленный концентрически расположенными фиброзными волокнами, окружает туберкулему от прилежащей мало измененной ткани легкого.
ТИПЫ ТУБЕРКУЛЕМ:
1. Казеома.
2. Инфильтративно-пневмонический.
3. Истинная – образуется из инфильтратов и очагов: солитарная гомогенная; конгломератная гомогенная; солитарная слоистая; конгломератная.
4. Ложная туберкулема (псевдотуберкулема).
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕМ:
1. Стационарное – характерно отсутствие перифокальной инфильтрации и признаков распада в туберкулеме. В окружающей легочной ткани наблюдаются пневмофиброз и плотные очаги.
2. Регрессирующее – казеозные массы уплотняются и фрагментируются, размеры туберкулемы уменьшаются, она постепенно пропитывается солями кальция → образуется плотный фиброзный очаг или зона ограниченного пневмофиброза, или небольшая тонкостенная полость (при почти полном отторжении казеозных масс).
3. Прогрессирующее.
КЛИНИКА ТУБЕРКУЛЕМЫ:
1. Малосимптомное, нередко инапперцептное, хроническое течение.
2. При обострении: слабость, снижение аппетита, похудание, иногда повышение температуры тела до 37,5 – 37,8ºC, боли в груди, кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты), кровохарканье.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА:
1. Ограниченное (фокусное) затемнение, чаще расположенное субплеврально, в 1-м, 2-м или 6-м сегментах. Контуры обычно четкие. В окружающей ткани – немногочисленные полиморфные очаги и пневмофиброз.
2. Выделяют мелкие (диаметром до 2 см), средние (диаметром 2 – 4 см) и крупные (диаметром более 4 см) туберкулемы, которые могут быть единичными и множественными.
3. Солитарная туберкулема – округлая, правильная форма затемнения.
4. Конгломератная туберкулема – неправильная форма и полициклический наружный контур.
5. При прогрессировании туберкулемы – размытость контуров (перифокальная инфильтрация), «дорожка» к корню легкого в виде периваскулярных и перибронхиальных уплотнений с очагами обсеменения в окружающей легочной ткани.
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА Туберкулеме легкого соответствует рентгенологический синдром круглой (овальной) тени:
• Форма тени – круглая (овальная).
• Размер тени – более 1 см в диаметре.
• Контуры тени – четкие.
• Структура тени – неоднородная, в фокусе может определяться серповидное просветление за счет распада, иногда – локальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов.
• Интенсивность – высокая.
В каждом конкретном случае тактика лечения подбирается индивидуально. Образования крупных и средних размеров рассматривают в качестве активной формы туберкулеза. Первоначально в большинстве случаев назначается консервативное лечение туберкулемы легких. Оно заключается в проведении комплексной терапии в течении 2—4 месяцев. В ее состав включают:
специфические противотуберкулезные средства 1-го и 2-го ряда;
инъекции лидазы;
вакцинирование БЦЖ;
туберкулинотерапию;
ультразвуковую терапию;
воздействие переменным магнитным полем.
По истечении 2—4 месяцев проводят контрольное обследование с КТ. На основании полученных результатов фтизиатр определяет эффективность принятых мер и возможность их продолжения или же рекомендует провести хирургическое удаление образования.
Операция показана при:
отсутствии результата после проведенного консервативного лечения, особенно если это сопряжено с бацилловыделением;
туберкулемах с размером более 4—6 см;
множественном поражении.
Хирургическое лечение стараются выполнять максимально щадящим способом и минимально инвазивным путем. Зачастую достаточно сегментарной резекции. Она является минимально травматичной торакальной операцией на легких, так как подразумевает удаление только 1—2 сегментов, что зависит от локализации туберкулемы.
Реже проводят более радикальную операцию – лобэктомию. Она показана при крупных туберкулемах и заключается в удалении одной доли легкого. Это оказывает незначительное влияние на способность пациента переносить физические нагрузки в дальнейшем, но при грамотной реабилитации изменения становятся малозаметными. Сохранение нормальной функции дыхания возможно за счет того, что остается незатронутыми 4 доли легких.
Во всех случаях преимущество всегда стараются отдавать видеоторакоскопическим методикам (VATS). Они заключаются в выполнении всех необходимых манипуляций с требующейся степенью радикализма с помощью специального эндоскопического оборудования.