378 Часть 5. Поведенческие и когнитивные подходы

терапевтических взаимоотношений между клиентом и терапевтом. В данном кон­тексте целью ACT является поддержание принятия клиентом неприемлемых или беспокоящих мыслей и чувств без необходимости уклоняться от них, избегать или контролировать их. Вспомните, что мысли и чувства являются индивидуальным поведением, подобно наблюдаемому социальному поведению. Стремление избегать некоторых мыслей и чувств у конкретных людей в определенном контексте может привести к поведению, обреченному на провал. В то время как большинство методов психотерапии для взрослых взаимодействует с мыслями и чувствами клиента, ACT старается не изменять это индивидуальное поведение, а, скорее передавать, помещая его в другой контекст. В этом методе лечения выделяют пять фаз.

Первая фаза включает «творческую беспомощность». Терапевт ставит клиентов перед фактом беспомощности и тщетности их прежних попыток избежать неприем­лемых или беспокоящих мыслей и чувств или изменить их.

Во второй фазе клиентов побуждают исследовать свои собственные пережива­ния, для того чтобы установить, почему их попытки контролировать свои мысли и чувства обречены на провал. Эта часть ACT сходна с выводом стратегической тера­пии о том, что решение и является проблемой (см. главу 14). То есть именно «реше­ние» клиента о неприемлемости чувств и необходимости их избегания становится причиной проблемного поведения.

Цель третьей фазы АСТ состоит в том, чтобы помочь Людям проводить различия между ними самими и их поведенческими реакциями. Если люди научатся отде­лять «Я» от того, что «Я делаю, думаю и чувствую», то им будет легче испытывать неприемлемые чувства. Например, клиента побуждают говорить: «Я думаю, что я глупый и не могу сделать устное сообщение», вместо того чтобы говорить: «Я глупый и не могу сделать устное сообщение».

В четвертой фазе АСТ - «допущении борьбы» - клиентов побуждают пережи­вать негативные мысли и чувства, а не избегать их. Для достижения этой цели ис­пользуются вмешательства, напоминающие техники отражения из клиент-центрированной терапии или парадоксы стратегической терапии.

В пятой фазе акцент делается на закреплении достигнутых изменений, и это сбли­жает новейшую бихевиоральную терапию с традиционной.

Диалектическая бихевиоральная терапия (ДВТ)

Марша Лайнхэн (Marsha Linehan, 1987, 1993) разработала программу бихевиоральной терапии для лиц с пограничным личностным расстройством. Диалектиче­ская бихевиоральная терапия базируется на предположении, что социальные взаи­модействия и личностный рост являются результатом диалектического процесса, который включает в себя действие, последующую реакцию, и в результате - синтез. Однако предполагается, что клиенты с пограничными состояниями «застревают»

Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 379

в своих колебаниях на полярных точках - эмоций либо поведения, - не научаясь новому синтезу или даже не обретая среднего положения между ними. Автор заключает с клиентом договор о том, что тот будет посещать ее программу в течение года, а затем контракт возобновится, поскольку лечение клиентов с пограничным рас­стройством рассчитано, как правило, на весьма длительное время. Устанавливаются консультативные взаимоотношения сотрудничества между терапевтом и клиентом, причем акцент делается на решении проблемы с учетом нужд как клиента, так и терапевта (в отношении успешного лечения).

Диалектическая бихевиоральная терапия состоит из трех компонентов, которые осуществляются параллельно. Клиенты посещают недельные психообразовательные групповые занятия, где их с помощью типичных бихевиоральных методик, описан­ных выше, обучают навыкам поведения, в частности проявлениям ассертивности, аффективной регуляции, когнитивной реструктуризации, способам решения про­блем и совладения с трудными ситуациями. Вторым компонентом программы лече­ния является телефонный контакт: клиенты звонят терапевту, когда у них возникают затруднения с применением в реальном мире навыков, полученных в группе. По теле­фону терапевт концентрирует внимание клиента, который, подобно большинству лиц с пограничным расстройством, пребывает в состоянии постоянного кризиса, на том, как решить текущую проблему: он просит клиента определить проблему и описать, что привело к ней, рассмотреть тс навыки, которые можно применить в данной ситуа­ции, а затем решить, что в данной ситуации следует предпринять.

Третий компонент состоит в еженедельной индивидуальной терапии. Здесь вза­имоотношения с терапевтом используются как вознаграждение при формировании улучшенного поведения, подобно тому, как это делается в функциональной аналити­ческой психотерапии. Сначала клиент соглашается достичь определенных поведен­ческих целей, и затем терапия продолжается только при условии работы клиента в рамках этого соглашения. Терапевт должен быть уверен, что вознаградит клиента только за компетентное и улучшенное поведение, уделяя ему больше времени и вни­мания, чем при некомпетентном или суицидальном поведении.

Цели индивидуальной терапии организуются иерархически, и на каждом сеансе терапевт и клиент в первую очередь обращаются к тем из них, которые отнесены к высшему целевому уровню. Первейшая терапевтическая цель - это устранение суи­цидального и саморазрушающего поведения. Вторая цель - ограничение поведения, угрожающего лечению, например непосещение сеансов, нежелание говорить на важ­ные темы и т. п. Третья цель заключается в приобретении навыков работы и опыта повседневной жизни, необходимых для поддержания адекватного уровня жизнеде­ятельности. Четвертая цель состоит в достижении стержневых навыков эмоцио­нального контроля. И, наконец, если не осталось вопросов ни в одной из предыдущих областей, обсуждаются специфические задачи конкретного клиента.