Общий план истории болезни (хирургическая стоматология)

взято с http://www.spbgmu.ru

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Кафедра хирургической стоматологии

Заведующий кафедрой:
Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество больного:
Возраст (полных лет):
Диагноз:
Время курации:

Куратор:
Курс:
Учебная группа №:

Санкт-Петербург

2005 год

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол

3. Возраст

4. Место работы, профессия или занимаемая должность

5. Постоянное место жительства

6. Дата поступления в стационар

7. Диагноз направившего учреждения

8. Диагноз при поступлении

9. Клинический диагноз

   1. основное заболевание

   2. сопутствующее заболевание

   3. осложнение основного заболевания

10. Операция (название, дата проведения)

11. Вид обезболивания

12. Послеоперационные осложнения

13. Другие виды специального лечения

14. Исход болезни: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение.

ЖАЛОБЫ

Перечислить жалобы больного на момент начала курации и при поступлении в стационар.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Описать развитие основного заболевания от появления первых симптомов до поступления больного в стационар. Указать дату первичного обращения за медицинской помощью и проводимые лечебные мероприятия. Лечебные мероприятия, проводимые в домашних условиях. Последующие обращения к специалистам и назначенное лечение. Дата первого посещения онкостоматолога. Лечение, проводимое в онкологическом диспансере. Дата направления в стационар.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Дата и место рождения, развитие больного в детской возрасте. Заболевания, перенесённые в детском возрасте. Семейное положение и условия проживания. Перечислить перенесённые заболевания в хронологическом порядке, акцентируя внимание на длительно текущих хронических заболеваниях. Место работы и специальность, где больной работает последние пять лет, а также указать место работы и специальность, которой больной посвятил большую часть трудовой жизни (обратить внимание на возможные профессиональные вредности). Наследственность: болел ли кто из близких родственников онкологическими заболеваниями. Вредные привычки: курение, употребление алкогольных напитков, употребление наркотиков. Болел ли туберкулёзом, венерическими заболеваниями.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая оценка состояния больного. Соответствие возраста внешнему виду больного. Телосложение. Питание: повышенное, удовлетворительное, пониженное, истощение. Характеристика кожных покровов и видимых слизистых оболочек: тургор кожи, наличие кровоизлияний, изъязвлений, сухость и т.д. Лимфатическая система: наличие увеличенных лимфоузлов. При их увеличении отметить форму, консистенцию, отношение к окружающим тканям, болезненность. Характеристика опорно-двигательного аппарата.

Сердечно-сосудистая система: пульс, артериальное давление, верхушечный толчок. Характеристика перкуторных и аускультативных данных.

Система органов дыхания: характеристика формы грудной клетки, частота дыхательных движений, данные перкуссии и аускультации.

Система органов пищеварения: форма живота, данные пальпации. Границы печени, селезёнки.

Краткие характеристики мочевыделительной и эндокринной систем.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЛО И ШЕИ

Наружный осмотр. Состояние кожных покровов лица и шеи. Наличие асимметрии вследствие отёка мягких тканей лица, деформаций и дефектов челюстно-лицевой области. Пальпаторно определить характер изменённых тканей, границы инфильтрата, состояние регионарных лимфатических узлов (поднижнечелюстных, подбородочных, шейных), их размеры, болезненность, консистенцию, соотношение с окружающими тканями. Открывание рта, боковые движения нижней челюсти. Характеристика функции височно-нижнечелюстных суставов.

Описать состояние слизистой оболочки полости рта: цвет, пигментация, афты, язвы, эрозии, трещины, рубцы.

Слюнные железы: консистенция, болезненность, функция, вид слюны.

Зубы: зубная формула; наличие кариозных полостей, корней, зубных протезов, зубных отложений.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные рентгенографии челюстно-лицевой области. Лабораторные исследования: анализы мочи, крови, результаты морфологического исследования. При необходимости – консультация специалистов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз устанавливается на основании анализа субъективных, объективных и специальных исследований с учётом результатов проводимой дифференциальной диагностики. При формулировке диагноза должны быть указана клиническая форма опухоли. Диагноз подтверждается данными морфологического исследования. Распространённость опухолевого процесса оценивается по системе ТМ.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Вначале приводятся общеизвестные методы лечения при данном заболевании. Затем обосновываются методы лечения у курируемого больного. При составлении плана лечения онкологического больного специальными методами лечения обратить внимание на необходимость проведения подготовительных мероприятий (санация полости рта, снятие металлических конструкций перед лучевой терапией и т.д.). Если в план лечения включается оперативный способ лечения, то при составлении плана операции обосновывается необходимость использования ортопедических конструкций, как на этапе подготовки к операции, так и в послеоперационном периоде.

ДНЕВНИК НА ДНИ КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

Дата	Состояние больного	Назначения

В дневнике ежедневно отмечается общее состояние больного. Жалобы больного за истекшие сутки, физиологические отправления. В дневнике отмечаются все проводимые манипуляции (перевязки, обработка слизистой оболочки полости рта и т.д.). Отмечается динамика патологического процесса. Если больному во время курации выполнялась операция – протокол её записывается в дневник.

ЭПИКРИЗ

Даётся краткое изложение истории болезни. Основные данные о развитии заболевания. Диагноз, установленный в клинике. Проведённое лечение и его результаты. Прогноз заболевания, учитывая распространённость опухолевого процесса и индивидуальные особенности больного.

- 4 -