МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ(АНЕСТЕТИКИ) из учебника Робустовой

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Местная анестезия предполагает обезболивание тканей

операционного поля без выключения сознания больного, когда воздействие

осуществляется на периферические механизмы восприятия и

проведения болевого раздражения, т. е. на периферические отделы

нервной системы. Различают инъекционный (инфильтрационная,

проводниковая) и неинъекционный методы (химический, физический,

физико-химический) местной анестезии.

Неинъекционная местная анестезия позволяет получить только

поверхностное обезболивание тканей. Для этого используют

лекарственные средства (химический или аппликационный метод),

воздействие низкой температурой (замораживание), лучами лазера,

электромагнитными волнами (физический метод), введение в

ткани анестетика с помощью электрофореза

(физико-химический метод).

Инъекцией раствора анестетика проводят инфильтрационную и

проводниковую анестезию.

При инфильтрационной, аппликационной анестезии и

обезболивании охлаждением выключают периферические рецепторы,

воспринимающие болевые раздражения. При проводниковой анестезии

блокируют нервный ствол (главный или чаще его периферические

ветви), проводящий болевые импульсы из зоны оперативного

вмешательства.

Показания и противопоказания к проведению местного

обезболивания. Любое вмешательство в полости рта и на лице,

сопровождающееся болью, является показанием к проведению

местного обезболивания. Это операции на мягких тканях челюстно-

лицевой области, на челюстях и зубах, органах полости рта.

Местное обезболивание показано у ослабленных больных, у

стариков, у лиц с дыхательной и сердечно-сосудистой

недостаточностью, т. е. в тех случаях, когда и «малые наркозы связаны с

большим риском».

Местная анестезия противопоказана при выполнении длительных

и травматических операций, при непереносимости местных

анестетиков или повышенной чувствительности к ним, при выраженной

лабильности или неполноценности психики больного. Нежелательно

применение местной анестезии при некоторых пластических

операциях, когда введенный обезболивающий раствор значительно

изменяет соотношение и объем тканей.

АНЕСТЕТИКИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Кокаин — анестетик, открывший эру современного местного

обезболивания. Однако он токсичен и в стоматологической практике

в настоящее время практически не применяется.

Дикаин — белый кристаллический порошок, хорошо растворимый

в воде и спирте. Растворы его стерилизуют кипячением. Это сильное

местноанестезирующее средство, применяемое для поверхностной

анестезии (смазывают ткани 0,25—2% раствором). Для взрослых

высшая разовая доза дикаина 0,09 г C мл 3% раствора).

Пиромекаин — анестетик для поверхностной анестезии, по

эффективности не уступающий дикаину. Препарат используют в виде

1—2% раствора, 5% пиромекаиновой мази, 5% пиромекаиновой

мази с метилурацилом и 3% пиромекаиновой мази с метилурацилом

и коллагеном (пирометкол), нанося ее на поверхность ткани.

Максимальная разовая доза пиромекаина 1 г.

Новокаин. Белый кристаллический порошок, хорошо

растворимый в воде и спирте. Водный раствор его стерилизуют кипячением

в течение 30 мин. Анестетик малотоксичен, имеет большую широту

терапевтического действия. Его используют в инфильтрационной,

проводниковой анестезии. Применяют новокаин в виде 0,25—0,5%

раствора для инфильтрационной, 1—2% раствора для

проводниковой и инфильтрационной анестезии тканей альвеолярного

отростка. Инфильтрационная анестезия в мягких тканях наступает

очень быстро.

Высшая разовая доза при введении в мышцу — 0,1 г. Для

инфильтрационной анестезии установлены следующие высшие дозы:

при использовании 0,25% раствора новокаина — не более 500 мл

A,25 г) в начале операции, в дальнейшем на протяжении каждого

часа операции — не более 1000 мл B,5 г); при использовании 0,5%

раствора — соответственно 150 мл @,75 г) и 400 мл B г). В

клинической практике при проводниковой анестезии используют не

более 100 мл 1% раствора и 30 мл 2% раствора.

С целью замедления всасываемости новокаина в кровь (для

профилактики возможного токсического воздействия) и увеличения

продолжительности его действия к раствору анестетика добавляют

0,1% раствора гидрохлорида адреналина в соотношении 1:100 000

A мл адреналина на 100 мл новокаина). Продолжительность

действия анестезии новокаином не превышает 30 мин. В очаге

воспаления применение новокаина не дает выраженного обезболивающего

эффекта.

В случае интоксикации могут появиться головокружение,

слабость, тошнота, побледнение кожи, потоотделение, возбуждение,

тахикардия, снижение артериального давления, нарушение дыхания

вплоть до апноэ, судороги. Иногда может развиться отек легких.

При развитии аллергической реакции могут быть также высыпания

на коже, зуд, дерматит, отек Квинке, явления бронхоспазма (см.

с 86).

Тримекаин (мезокаин) — белый кристаллический порошок,

хорошо растворимый в воде и спирте. Растворы стерилизуют

кипячением при 100 0C в течение 30 мин. Тримекаин оказывает хороший

обезболивающий эффект в очаге воспаления, в области келоидных

рубцов и при наличии грануляционной ткани. Превосходит новокаин

по быстроте наступления анестезии в 2 раза, по выраженности

обезболивающего эффекта — в 2—2,5 раза, по продолжительности

анестезии — в 3 раза. Токсичность его невелика. Хорошо сочетается

4 — 3129

с адреналином. Аллергические реакции возникают редко. Для

аппликационной анестезии малопригоден. Применяют 0,25—2%

растворы для инфильтрационной анестезии и 1—2% растворы — для

проводниковой анестезии.

При использовании 0,25% раствора тримекаина вводят до 800 мл,

0,5% — до 400 мл, 1 % — до 100 мл и 2% — до 20 мл анестетика.

Лидокаин (ксикаин, ксилокаин) — белый кристаллический

порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Для анестезии

применяют хлористоводородную соль лидокаина. Является сильным

анестетиком, вызывает более глубокую и продолжительную анестезию,

чем новокаин (до 3—5 ч), превосходя его по обезболивающему

эффекту в 2—3 раза. Обеспечивает хорошую эффективность

обезболивания в воспаленных тканях. Аллергические реакции бывают

крайне редко. Токсичность лидокаина зависит от концентрации

раствора: 0,5% раствор его по токсичности не отличается от

новокаина, 1—2% растворы токсичнее новокаина в 1,4—1,5 раза.

Противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности, атриовент-

рикулярной блокаде II—III степени, заболеваниях печени и почек.

Для инфильтрационной анестезии при оперативных вмешательствах

на мягких тканях используют 0,25% и 0,5% растворы, а для

проводниковой (и инфильтрационной при операциях на

альвеолярном отростке, других участках верхней и нижней челюстей) —

1—2% растворы. Для аппликационной анестезии применяют 1—2%

аэрозоль лидокаина. Максимальные дозы анестетика: 0,15%

раствор — 1000 мл, 0,5% — 500 мл, 1—2% — не более 50 мл.

Бупивакаин (маркаин, карбостезин) превосходит новокаин по

силе обезболивающего эффекта в 6 раз, но токсичнее его в 7 раз.

Эффективнее лидокаина. Анестезия наступает через 4—10 мин,

достигая максимума через 15—35 мин. Продолжительность

обезболивания — 12—13 ч. В хирургической практике применяют 0,25%,

0,5% и 0,75% растворы. Максимальная доза — 175 мг.

Артикаин (ультракаин Д-С, ультракаин Д-С форте) — местный

анестетик амидной группы, выпускается в цилиндрических ампулах

по 1,7 мл и во флаконах по 20 мл в виде 4% раствора. Менее

токсичен, чем лидокаин, и лишь в I11г раза превосходит таковую

новокаина. Однако обезболивающий эффект артикаина в 5 раз

выше, чем у новокаина. Анестетик обладает высокой степенью

связывания с белками и низкой жирорастворимостыо, что является

основанием для его выбора у беременных (наименее токсичен для

плода). Ультракаин Д-С содержит адреналин в разведении 1:200 000,

а ультракаин Д-С форте — 1:100 000. Очень низкая концентрация

адреналина в ультракаине Д-С обусловливает его безопасность у

лиц с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, а

также у беременных. Обезболивание наступает через 1—3 мин после

введения в ткани. Продолжительность действия 45—75 мин.

Противопоказан при пароксизмальной тахикардии, тахиаритмии,

глаукоме. Побочное действие крайне редко.

ПРЕПАРАТЫ, ПРОЛОНГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЕ

МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Сосудосуживающие средства, замедляя всасывание местного

анестетика, уменьшают его токсическое действие. Кроме того,

выраженность и продолжительность обезболивания увеличиваются, а

количество вводимого анестетика может быть уменьшено.

Адреналин — гормон мозгового слоя надпочечников. Выпускается

в виде 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Раствор нельзя

нагревать. Адреналин влияет на а - и ß-адренорецепторы. Суживает

сосуды органов брюшной полости, кожи и слизистых оболочек,

повышает артериальное давление. Влияние адреналина на сердечную

деятельность носит сложный характер: усиливает и учащает

сердечные сокращения, но, рефлекторно возбуждая центр вагуса,

вследствие повышения артериального давления может замедлять

сердечную деятельность и способствовать возникновению аритмий сердца.

Адреналин расширяет мускулатуру бронхов, коронарные сосуды

сердца, повышает содержание сахара в крови. Его используют как

местное сосудосуживающее средство, добавляя к местным

анестетикам для удлинения действия и уменьшения всасываемости их.

Адреналин следует добавлять к раствору анестетика туберкулиновым

шприцем, дозируя его в миллилитрах. Рационально добавлять 1 мл

адреналина на 100 мл раствора анестетика, т. е. в соотношении

1:100 000. Кроме адреналина, для пролонгирования действия

местных анестетиков могут быть использованы 0,02% раствор норадре-

налина в соотношении 1:50 000, фелипрессин (синтетический аналог

гормона задней доли гипофиза).